Задача №34

Больной Б, 56 лет, инженер, обратился к участковому врачу повторно с жалобами на слабость, постоянные боли внизу живота с иррадиацией в крестец, частый жидкий стул со слизью и кровью. Из анамнеза удалось выяснить, что в течение последних четырех месяцев отмечал запоры. Месяц назад появилось чувство распирания в живота, схваткообразные умеренные боли внизу живота, которые нарастали в интенсивности и приняли постоянный характер. Тогда же стал отмечать появление в кале слизи, испражнения в виде «овечьего кала». При первичном обращении к врачу поликлиники по месту жительства был поставлен диагноз «хронический спастический колит», рекомендованы спазмолитики, фестал. Неделю назад заметил в кале примесь темной крови. Объективно: температура тела 36,7С, правильного телосложения, удовлетворительного питания. Кожные покровы и видимые слизистые бледные. Периферические лимфоузлы не пальпируются. Со стороны органов дыхания и сердечно-сосудистой системы без патологии. Язык влажный, обложен у корня грязно-серым налетом, живот несколько вздут, мягкий, болезненный при пальпации в нижних отделах. Сигмовидная кишка уплотнена, болезненна, малоподвижна. Осмотренные каловые массы представляли собой одну слизь.

1. О каких заболеваниях можно думать и почему?

2. Какие дополнительные данные анамнеза необходимо выяснить у больного?

3. Какие исследования необходимы для уточнения диагноза?

4. Проанализируйте тактику ведения больного участковым врачом.

Задача №35

Признаки, позволяющие заподозрить острую дизентерию:

1. Эпид.анамнез: В детском саду, где работает больная , 20 и 21 мая несколько детей госпитализированы с диагнозом дизентерия.

2. Острое начало.

3. Синдром интоксикации: сильная слабость, озноб.

4. Болевой синдром: сильные схваткообразные боли внизу живота, больше слева.

5. Диспепсический синдром: учащенный жидкий стул .

Симптомы, противоречащие этому диагнозу:

1. Отсутствие лихорадки: температура тела 36,0.

2. Сигма при пальпации мягкая, безболезненная, не спазмирована.

Обоснование наиболее вероятного диагноза:

Внематочная беременность:

- внезапные боли внизу живота + болезненность живота снизу при пальпации.

- кратковременный обморок, головокружение, ощущение дкрноты при попытке встать с постели.

- бледность кожных покровов, тахикардия (104 уд/мин), гипотония (100/55 мм рт. ст.)

- задержка менструации на 7 недель.

Диф.диагноз с дизентерией надо провести вроде

Задача 36

Больной Д, 65 лет, пенсионер, поступил в приемное отделение городской больницы 29.10 на второй день болезни с диагнозом «острый гастроэнтерит». Жалобы на резкие боли в животе без четкой локализации, усиливающиеся при движении, сухость во рту, жидкий стул со слизью и кровью. Заболел остро 28.10. вечером, через несколько часов после ужина. Появились резкие боли постоянного характера внизу живота. Несколько раз был жидкий стул с кровью, сильная слабость. Принимал папаверин. 29.10 в течение дня жалобы те же. Из-за продолжающихся болей в животе вызывал «скорую» и был госпитализирован. Эпиданамнез: живет один в отдельной квартире, питается дома. Контакт с больными, у которых отмечались желудочно-кишченые расстройства, отрицает. Свое заболевание связывает с употреблением несвежей сметаны за ужином. При объективном обследовании выявлено: общее состояние тяжелое. В сознании, не беспокоен. Кожные покровы бледно-землистой окраски. Выражен акроцианоз и похолодание конечностей. Пониженного питания. Лимфатические узлы не увеличены. Перкуторно над легкими звук с коробочными оттенком. При аскультации – дыхание жесткое, рассеянные сухие хрипы. ЧД – 24 в мин. Границы сердца расширены влево. Тоны сердца приглушены, имеются единичные экстрасистолы. Пульс 86 уд/мин, АД 160-100 мм.рт.ст.. Язык сухой, обложен коричневым налетом. Живот мягкий, при пальпации болезненный в среднем и нижнем отделах, в акте дыхания участвует. Печень и селезенка не пальпируются. Стул в приемном покое один раз. Каловые массы осмотрены врачом: небольшое количество алой крови со сгустками.

1. Ваш диагноз?

2. Какие анамнестические данные Вы хотели бы получить дополнительно в связи с имеющимися изменениями со стороны сердечно-сосудистой системы?

3. Проведите дифференциальный диагноз с дизентерией.

4. Какова тактика ведения больного?

Диагноз:Сальмонеллез, гастроинтестинальная форма, гастроэнтероколитический вариант, среднетяжелой степени, III степень обезвоживания.

1.Обоснование диагноза:

Эпид. анамнез: Накануне заболевания ел несвежую сметану.

Жалобы:

• Резкие боли в животе без четкой локализации, усиливающиеся при движении, сухость во рту, жидкий стул со слизью и кровью.

• Анамнез:

Заболевание началось остро, вечером, через несколько часов после ужина. Несколько раз был жидкий стул с кровью, сильная слабость. Из-за продолжающихся болей в животе вызвал «скорую» и был госпитализирован. .

Данные объективного метода исследование:

• III степень обезвоживания: акроцианоз, похолодание конечностей. Перкуторно над легкими звук с коробочным оттенком. При аускультации – дыхание жесткое, рассеянные сухие хрипы. ЧД – 24 в мин. Границы сердца расширены влево. Тоны сердца приглушены, имеются единичные экстрасистолы. Пульс 86 уд/мин, АД – 160/100мм.рт.ст.

• Язык сухой, обложен коричневым налетом.

• Живот мягкий, при пальпации болезненный в среднем и нижних отделах, в акте дыхания участвует. Печень и селезенка не пальпируются. Стул в приемном отделении один раз. В каловых массах небольшое количество алой крови со сгустками.

2.План обследования

а) Бак. исследование испражнений: 1) на патогенное семейство кишечных:

• шигеллы

• сальмонеллы

2) на условно-патогенную флору

б) Серологические исследования: РНГА (диагностика парных сывороток)

в) Полный анализ крови:

эритроциты, гематокрит, гемоглобин, лейкоциты с лейкоформулой, тромбоциты, СОЭ.

г) Общий анализ мочи:

плотность, наличие белка, наличие сахара, желчные пигменты, микроскопия

д) исследование кала на яйца глист

е) копрограмма

ж) Исследование крови на RW, ВИЧ.

3.План лечения

1. Режим – палатный

2. Диета № 4.

3. Патогенетическая терапия:

1) Регидратационная терапия:

Например масса тела больного равно 65 кг., то потеря массы тела составит 7% (Это III степень обезвоживания.)

65-100%

х-7%

х=4,55 л= 4550 мл необходимо перелить больному в течении 2-х часов.

Половину этого раствора – 2275мл. введем со скоростью 120 мл/мин (вводят до 130 мл в мин при III степени обезвоживания).

120мл – 1 мин

2275мл – х мин

х = 20 мин.

2275мл вводим в/в за 20 минут, оставшиеся 2275 мл за 1 час 35 минут.

Rp.: Trisoli –1517,0

Sterilisetur!

D.S. вводить в/в.

Rp.: Acesoli – 1517,0

Sterilisetur!

D.S. вводить в/в.

Rp.: Chlosoli – 1517,0

Sterilisetur!

D.S. вводить в/в.

2) Rp.: Tab. Ascorutini

D.t.d. № 20

S. По 1 таблетке 3 раза в день

Rp.: Tab. Mezym forte

D.t.d. №. 20

S. По 1 таблетке 3 раза в день после еды.

Rp.: Sol. No – Spa 2%-2,0

D.t.d. № 10

S. 2 раза в день в/м, утром и вечером.

4.Диф. диагноз.

Сальмонеллез	ПТИ
Общие признаки Начало заболеваний острое. Инкубационный период менее суток. Характерны два синдрома – интоксикационный и синдром поражения ЖКТ.
Дифференциальная диагностика
Интоксикационный синдром выраженный	Интоксикационного синдром менее выражен, температура чаще всего субфебрильная.
(Инкубационный период от 12 часов до 2-3 суток)	(Инкубационный период: 3-4 часа – сутки )
(Период разгара при сальмонеллезе – 3-5 дней)	(Период разгара при ПТИ – 1-2 сутки)
обезвоживание	не характерно

Сальмонеллез	кампилобактериоз
Общие признаки Начало заболеваний острое. Инкубационный период менее суток. Характерны два синдрома – интоксикационный и синдром поражения ЖКТ.
Дифференциальная диагностика
(Инкубационный период от 12 часов до 2-3 суток)	(Инкубационный период от 1 часа до 11 дней)
Заболевание начинается с практически одновременным появлением синдромов интоксикации и поражения ЖКТ.	Развитию клиники болезни предшествует лихорадочный продромальный период с неспецифическими гриппоподобными симптомами (общая слабость, артралгии, головная боль, ознобы), которые продолжаются 2-3 сутки. Через 2-3 дня от начала заболевания присоединяются симптом диареи, появляются коликообразные боли в животе, которые локализуются в левой подвздошной области (но могут быть и разлитого характера).
Характерна тошнота и рвота (но тошнота у больного нет) .	Не характерно
обезвоживание	симптомы обезвоживания организма не развиваются.
Сальмонеллез	Холера
Общие признаки
Начало заболеваний острое. Инкубационный период менее суток. Характерны два синдрома – интоксикационный и синдром поражения ЖКТ. Выраженное обезвоживание.
Дифференциальная диагностика
(Инкубационный период от 12 часов до 2-3 суток)	(Инкубационный период: 1-6 дней)
Температура высокая – 39,5С	Температура нормальная. Редко наблюдается субфебрилитет
У больного рвота и диарея появились одновременно. (рвота предшествует появлению диареи)	Заболевание начинается с диареи, позднее присоединяется рвота.
Интоксикация выражена с первых часов заболевания.	Нет выраженных явлений интоксикации.
У больного стул обильный, зеленоватого цвета.	Испражнения частые, обильные, Водянистые, без запаха, похожие на рисовый отвар.
Сальмонеллез Испражнения не теряют каловый характер Боли в животе и его болезненность носят разлитой характер Нехарактерны тенезмы и ложные позывы Спазм сигмовидной кишки наблюдается редко	Дизентерия Испражнения теряют каловый характер Боли локализуются в левой подвздошной области Характерны тенезмы и ложные позывы Спазм сигмовидной кишки наблюдается редко