- •Задача №1
- •1. Клинико-анамнестических данных с учетом цикличности инфекционного процесса:
- •3. Данные лабораторных анализов:
- •1. Ds: Эпидемический сыпной тиф, период разгара, средней степени тяжести
- •2. Диагноз выставлен на основании:
- •3. Диф. Диагноз нац. Руководсто стр. 551 - 552
- •4. План обследования:
- •5.План лечения:
- •Задача №3
- •1)Обоснование:
- •2).План обследования
- •3)План лечения
- •4)Дифференциальная диагностика: рекоменд с 448
- •Задача №4
- •Решение
- •Задача№5
- •Задача №6
- •1).Обоснование:
- •2) План обс-я.
- •3)План лечения.
- •Задача №7
- •Задача №8.
- •Задача №10
- •Решение
- •Задача №11
- •2.План обследования.
- •Задача № 12
- •1)Обоснование:
- •2)План обследования:
- •3)План лечения:
- •4)Дифференциальная диагностика
- •Задача №13
- •2.План обследования:
- •1. Специфическая диагностика:
- •2. Неспецифическая:
- •3.План лечения:
- •Задача №14
- •1)Обоснование:
- •2)План обследования:
- •3)План лечения:
- •Задача №15
- •Решение
- •Задача №16
- •Задача№17
- •Задача №18
- •Решение
- •Задача №19
- •Задача №20
- •Задача №22
- •Задача №23
- •Задача №24
- •4. План лечения:
- •Задача №26:
- •Задача №27
- •1)Обоснование:
- •2)План обследования:
- •4)Дифференциальная диагностика
- •5) Противоэпидемические мероприятия в очаге
- •1.Изъять продукты, лабораторный контроль продуктов
- •2.Употреблявшие их лица подлежат наблюдению 12 дней. Им энтеросорбенты и пбс 2000ме в/м
- •Задача №29
- •Задача №30
- •Решение
- •Задача № 31
- •1)Обоснование:
- •2)План обследования:
- •3)План лечения:
- •4)Дифференциальная диагностика
- •Задача №33
- •Задача №34
- •Задача №35
- •Задача №37
- •Решение
- •Задача №38
- •Задача №41
- •Задача №44
- •Задача №45
- •Задача №47
- •Задача №48
- •Задача №49
- •Задача №50
- •Задача №51
- •Задача №53
- •2.Клинических данных и объективного исследования:
- •2. Клинических данных и объективного исследования:
- •4.Диф. Диагноз.
Задача №45
Больной К., 25 лет, шофер из Высокогорского лесничества. Заболел утром 29.07, озноб, сильная головная боль, боль и ломота в мышцах. Температура 39,8°C. Лежал дома с температурой 39-40°C, на 4 день присоединились боли в животе, пояснице, тошнота, рвота. Мочиться стал редко, малыми порциями. На 5 день болезни госпитализирован в больницу. Состояние тяжелое, лицо гиперемировано, склеры инъецированы. Зев, слизистые гиперемированы. Живот мягкий, участвует в акте дыхания, болезнен в боковых отделах, симптомов раздражения брюшины нет. Печень и селезенка не пальпируются. Симптом Пастернацкого положителен с обеих сторон. За сутки выделил 150 мл красноватой мочи.
Ваш диагноз, его обоснование.
Дифференциальный диагноз.
План обследования и лечения.
Решение
ГЛПС тяжелой степени, олигурический период. Обоснование:
Жалобы + объективный статус:
Синдром интоксикации: озноб, сильная головная боль, боль и ломота в мышцах. Температура 39,8°C. Лежал дома с температурой 39-40°C с первого дня болезни; лицо, зев, слизистые гиперемированы (?).
Геморрагический синдром: инъекция склер.
Абдоминальный синдром: боли в животе, тошнота, рвота с 4 дня болезни.
Почечный синдром: боли в пояснице, с 4 дня стал редко мочиться, малыми порциями; на 5 день живот болезнен в боковых отделах, симптом Пастернацкого положителен с обеих сторон, за сутки выделил 150 мл красноватой мочи.
Анамнез болезни: острое начало, циклическое развитие заболевания: переход от лихорадочного периода к олигурическому; наличие геморрагического и абдоминального синдромов; симметричное поражение почек.
Эпидемиологический анамнез: больной К., 25 лет, шофер из Высокогорского лесничества.
План обследования:
Специфическая диагностика
Серологическая диагностика. РНИФ или РИГА в динамике. Положительным считается рост титра АТ в 4 раза.
Неспецифическая диагностика:
Общий анализ крови, с определением числа тромбоцитов
Общий анализ мочи, в динамике
Исследование суточного диуреза в пробах по Зимницкому
Анализ мочи по Нечипоренко, для дифференциальной диагностики
Биохимический анализ крови: исследование азотистых метаболитов (мочевина, креатинин)
Определение электролитов плазмы (калия, натрия, хлоридов)
Исследование КОС, BE
Приблизительная оценка состояния гемостаза (определение времени свертывания по Ли-Уайту, времени кровотечения по Дюке, проба Кончаловского – жгут).
Ультразвуковое исследование почек. У 100% больных отмечается симметричное увеличение почек, они отечны, пастозны, малоподвижны за счет выраженного отека паренхимы происходит сдавление чашечно-лоханочных структур, которые выглядят в виде линий тени. При разрывах капсулы почек визуализируются однородные анэхогенные с неровным контуром образования в околопочечной клетчатке – жидкость или кровь.
ЭКГ
План лечения:
Помощь оказывается в отделении реанимации (в данном случае)
Постельный режим (больная и сама ходит не сможет)
Диета стол №4. Обеспечивает питание при нарушении пищеварения, уменьшает воспаление, бродильные и гнилостные процессы в кишечнике, способствует нормализации функций кишечника и других органов пищеварения
Этиотропная терапия: ципрофлоксацин по 500 мг 2 раза в сутки в течение 3 дней (фторхинолоный антибиотик, действующий бактерицидно).
Патогенетическая терапия (на 1 месте):
Восстановление водно-электролитного баланса:
Первый этап:
Пусть больная весит 60 кг. Учитывая III степень дегидратации (в среднем 8%), больная фактически потеряла 60*0,08 = 4,8 л. Поэтому в течение 1-2 ч вводим раствор «Квартасоль» в объеме 4,8 л в/в со скоростью 70 мл/мин – т.е. в течение 1 ч 10 мин.
Второй этап (в данном случае длится 2 дня и учитывает фактические потери). Целесообразно регидратацию разделить на 2 равных объема: в/в и внутрь (раствор Цитроглюкосалан, Галактина со скоростью 1 л/ч)
Симптоматическая терапия (в принципе не нужно, но на всякий случай):
В период реконвалесценции: препараты панкреатина (мезим) по 2 капсуле после еды
После выписки рекомендуется прием Бифиформа:
Rp.: Bififormi
D.t.d. N. 20
S. По 5 доз (1 флакон) 1 раз в день за 20 мин до еды, запивая водой, в течение 20 дней. препарат развести из расчета 1 доза – 1 чайная ложка теплой воды
Прием поливитаминов:
Rp.: Tab. «Complivit»
D.t.d. N. 60
S. По 1 таблетке 2 раза в день во время еды в течение 30 дней
Дифференциальная диагностика:
С гриппом: эпид анамнез – единственным источником инфекции является больной человек, имеется осенне-весенняя сезонность.
Клиника – выраженность интоксикационного синдрома схожа; для гриппа характерно наличие катарально-респираторного синдрома: сухость и першение в горле, в носу, заложенность носа, светобоязнь, ослабление обоняния; на 2 день саднение за грудиной усиливается и появляется сухой кашель, обильные серозные выделения из носа; на 3-4 день влажный кашель с серозно-гнойной мокротой и гнойное отделяемое из носа. При осмотре: разлитая гиперемия зева с зернистостью мягкого неба и дужек, кровоизлияния у основания язычка; жесткое дыхание в легких; характерен также геморрагический синдром ( в т. ч. появление геморрагической сыпи на коже; гематурия но V мочи не снижается).
С сыпным тифом: эпид анамнез – источник инфекции больной человек, переносчик платяная вошь.
Клиника – интоксикационный синдром похож, но на 3-4 день температура снижается на 1-2˚ а на следующий день снова повышается; на 4-5 день болезни появляется обильная розеолезно-петехиальная полиморфная сыпь; характерен гепато-лиенальный синдром; менинго-энцефалитический синдром (бессонница, психо-моторное возбуждение, гиперестезии, делирий, симптом Говорова-Годелье, менингеальные знаки); синдром острой сердечно-сосудистой недостаточности (тахикардия, гипотензия, систолический шум, экстрасистолия). Поражение почек не характерно, но возможно небольшое снижение диуреза, небольшая протеинурия, цилиндрурия, плотность мочи повышена, иногда симптом Пастернацкого положителен.
С лептоспирозом: эпид анамнез – природно-очаговое заболевание, источник – грызуны, насекомоядные, крупный и мелкий рогатый скот; заражение происходит водным путем и при употреблении загрязненной пищи; характерна летне-осенняя сезонность.
Клиника: в 1-2 день нарастают симптомы интоксикации, характерен вид больного (одутловатое лицо, гиперемированное, инъекция склер), типичны миалгии, особенно икроножных мышц. Лихорадка неправильного типа. Синдром экзантемы – мелкопятнистая, пятнисто-папуллезная сыпь. На 3-7 день появляются органные поражения, усиливается нейротоксикоз (заторможенность, бред, усиление головной боли) – развитие признаков менингита, возможно развитие ИТШ; синдром острой сердечно-сосудистой недостаточности; характерен геморрагический синдром (носовые, ЖК кровотечения, кровохарканье, кровоизлияния в склеры, на коже в местах инъекций). С 1 дня тенденция к снижению диуреза→олиганурия (длится 1-2 до 7 дн), появляются боли в пояснице, симптом Пастернацкого положителен, развивается ОПН; параллельно появляются признаки поражения печени (желтушная форма) с развитием острой печеночной недостаточности. В крови ↑креатинин и мочевина; в моче снижение плотности до 1007-1008 ( при ГЛПС до 1002-1003), протеинурия, цилиндрурия, микрогематурия, умеренная лейкоцитурия (при ГЛПС в моче мало лейкоцитов, но очень много свежих эритроцитов).
Для подтверждения диагноза микроскопия мазков крови, мочи, СМЖ или посев их на пит среды (на 1 нд болезни); РАЛ, РМА, ПЦР.
Лечение: В данном случае будет проводиться патогенетическое лечение, так как этиотропное лечение эффективно только до 4-5 дня болезни.
Постельный режим. Стол № 7.
Так как у больного тяж течение и высок риск ОПН – преднизолон 30-50 мг/кг.
Дезинтосикационная терапия: глюкоза 5-10%, смесь Амбурше. Размачивающий коктейль: глюкоза 40% - 100,0+ 10 ед. Инсулина+ 4% гидрокарбонат натрия 200,0+ 0,25% новокаин 40,0. Далее стимулируем диурез: лазикс 2-4 мг/кг. Спазмолитики: но-шпа. Ингибиторы протеаз: контрикал. При отсутствии эффекта от консервативной терапии – перевести больного в отделение гемодиализа.
задача №46
Студент Н. 19 лет. Обратился в поликлинику 26 мая с жалобами на сильную головную боль, чувство жара. Заболела 4 дня назад. Температура остро повысилась до 39С. Все дни сильно болела голова, мышцы, беспокоила жажда. Принимал аспирин, но температура снижалась на очень короткое время до субфебрильных цифр.
В последние сутки стали беспокоить боли в среднем отделе живота, в области поясницы. Эпид.анамнез: с конца апреля до 3 мая находился в лесу в районе кордона, ночевал в палатке, там же хранил продукты. Объективно: состояние средней тяжести, кожа лица гиперемирована, слизистая конъюктивы ярко красного цвета. Склеры инъецированы, имеются единичные кровоизлияния. Сыпи на коже нет. Пульс 110 уд. В мин. При температуре 39С. тоны сердца приглушены, язык сухой, обложен белым налетом. Живот мягкий, при пальпации болезненный в среднем отделе живота. Печень и селезенка не пальпируются. Моча красноватого цвета в небольшом количестве. Кровь: лейкоцитоз 11 000, СОЭ – 20 мм/час.
Ваш предварительный диагноз, его обоснование.
Какие симптомы следует проверить дополнительно к указанным? Диф.диагностика.
Какие лабораторные исследования следует назначить для уточнения диагноза?
Составьте план лечения.
Диагноз: «ГЛПС, средней степени тяжести, олигурический период» поставлен на основании:
Жалоб + объективного статуса:
Синдром интоксикации - сильная головная боль, температура 390С (не купируемая аспирином), миалгии
Геморрагический синдром - кожа лица гиперемирована, слизистая конъюнктивы ярко красного цвета. Склеры инъецированы, имеются единичные кровоизлияния.
Почечный синдром - боли в среднем отделе живота, в области поясницы. Моча красноватого цвета в небольшом количестве
Анамнеза заболевания:
Острое начало заболевания
Инкубационный период 3-4 недели, что характерно для ГЛПС
Начальный период -4 дня –острое начало, повышение температуры тела, сильная головная боль.
Эпиданамнеза: с конца апреля до 3 мая находился в лесу в районе кордона, ночевал в палатке, там же хранил продукты. (а кордон является эндемичной областью по ГЛПС)
Данных лабораторных исследований – в крови лейкоцитоз, ускорение СОЭ.
План обследования:
Специфическая диагностика:
ИФА на антитела IgM к вирусу ГЛПС, ГА в парных сыворотках (нарастание титра антител)
Неспецифическая диагностика:
ПАК
ОАМ
Водно-электролитный баланс: K+, Na+, Cl–, Mg2+
Кислотно-основное состояние: рН, стандартный бикарбонат, рСО2, рО2, ВЕ
Свертываемость (ПТИ, фибриноген, продукты деградации фибрина), время кровотечения по Дюке, по Ли-Уайту
Анализ мочи по Нечипоренко
Ведение учета введенной и выведенной жидкости
УЗИ почек, поджелудочной железы, печени, желчного пузыря
План лечения
Постельный режим до начала реконвалесценции
Диета –стол №4 –легкоусвояемая пища без ограничений поваренной соли
Этиотропная терапия
Рибамидил 0,2 по 2 табл. 2р/день во время еды, не разжевывая, запивая водой (в течение 5 дней)
Патогенетическая терапия
Дезинтоксикационная терапия:
Глюкоза 40% -100 мл в/в капельно
Реополиглюкин 200 мл в/в капельно
Натрия хлорид 0,9% -400 мл в/в капельно
Фуросемид 40 мг в/в
Терапия нарушений гемостаза
Кальция глюконат 10% -10мл в/м 1р/д
Аскорбиновая кислота 5%-5,0 в/м 1р/д
Дицинон 2,0 в/м 1р/д
Симптоматическая терапия:
Анальгин 50%-2,0 + димедрол 1%-1,0 в/м при повышении температуры, при болях.
Дифференциальная диагностика
ГЛПС |
Лептоспироз |
Сходство | |
Острое начало заболевания, Выраженный интоксикационный синдром, нарушение сознания, возможность развития ОПН, явления капилляротоксикоза –гиперемия лица, инъекция склер
| |
Дифференциальная диагностика | |
Особенности эпиданамнеза-нахождение в природных очагах по ГЛПС, контакт с мышевидными грызунами, воздушно-капельный, воздушно-пылевой, пищевой, водный и перкутанный пути заражения. Сезонность заболевания –весенне-летняя (май-июнь), осеннее-зимняя (август-сентябрь) |
Особенности эпиданамнеза- профессиональный характер заболевания, перкутанный или фекально-оральный путь заражения, летне-осенняя сезонность |
ОПН развивается часто |
ОПН развивается обычно лишь при тяжелой иктерогеморрагической форме |
В моче массивная протеинурия, гипоизостенурия, гематурия, цилиндрурия, фибринные цилиндры, вакуолизированные клетки |
В мочевом осадке –эритроциты, зернистые цилиндры |
Боли в мышцах есть, но не столь выраженные |
Выраженные боли в мышцах (особенно икроножных) |
Не характерны |
Синдром желтухи, гепатомегалия |
В моче в стадии разгара заболевания уд.вес -1005, 1005, 1003, 1001, 1000 и т.д. |
В моче в стадии разгара заболевания уд.вес -1010, 1009, 1011 и т.д. |
Олигурический период может начаться с 4-5 дня заболевания и продолжаться до 9-12 дня. Позже 12 дня болезни олигурический период развиться не может |
Олигоанурия развивается обычно на 8-12 дни. |
Положительная специфическая диагностика ГЛПС: ИФА и РНГА в динамике |
Положительная специфическая диагностика лептоспироза |
В крови нейтрофильный лейкоцитоз, тромбоцитопения, ускоренное СОЭ |
Выраженная анемия, ускорение СОЭ Чаще нормальное содержание тромбоцитов |
ГЛПС |
Гломерулонефрит стрептококковый |
Сходство | |
Острое начало заболевания, наличие синдрома поражения почек (боли в пояснице, животе, гематурия), интоксикационного синдрома, возможность развития ОПН, , молодой возраст
| |
Дифференциальная диагностика | |
Особенности эпиданамнеза-нахождение в природных очагах по ГЛПС, контакт с мышевидными грызунами, воздушно-капельный, воздушно-пылевой, пищевой, водный и перкутанный пути заражения. Сезонность заболевания –весенне-летняя (май-июнь), осеннее-зимняя (август-сентябрь) |
Особенности анамнеза- перенесенные за 10-15 дней стрептококковых заболеваний (ангины, рожи) |
ОПН развивается часто |
ОПН развивается обычно лишь при тяжелом течении |
Интоксикационный синдром выраженный |
Интоксикационный синдром мало выражен |
В моче массивная протеинурия, гипоизостенурия, гематурия, цилиндрурия, фибринные цилиндры, вакуолизированные клетки |
В моче –гематурия, протеинурия |
Не характерны |
Артериальная гипертензия, отеки лица |
Выраженные геморрагические проявления |
Геморрагических проявлений, кроме гематурии, нет |
Олигурический период может начаться с 4-5 дня заболевания и продолжаться до 9-12 дня. Позже 12 дня болезни олигурический период развиться не может |
Олигоанурия развивается обычно на 8-12 дни. |
Положительная специфическая диагностика ГЛПС: ИФА и РНГА в динамике |
Повышение титра антистрептолизина-О, гипокомплеменемия, преимущественно за счет 3-й фракции |
В крови нейтрофильный лейкоцитоз, тромбоцитопения, ускоренное СОЭ |
Чаще нормальное содержание тромбоцитов |
ГЛПС |
Омская геморрагическая лихорадка |
Сходство | |
Острое начало заболевания, наличие геморрагического и интоксикационного синдромов, возможность развития ОПН ,нарушение сознания
| |
Дифференциальная диагностика | |
Особенности эпиданамнеза-нахождение в природных очагах по ГЛПС, контакт с мышевидными грызунами, воздушно-капельный, воздушно-пылевой, пищевой, водный и перкутанный пути заражения. Сезонность заболевания –весенне-летняя (май-июнь), осеннее-зимняя (август-сентябрь) |
Особенности эпиданамнеза- нахождение в эндемичных очагах по ОГЛ, контакт с ондатрой, укус клеща Dermacentor pictus |
Инкубационный период 3-4 недели |
Инкубационный период 2-4 дня |
ОПН развивается часто |
ОПН развивается обычно лишь при тяжелом течении |
В моче массивная протеинурия, гипоизостенурия, гематурия, цилиндрурия, фибринные цилиндры, вакуолизированные клетки |
Моча может быть без существенных изменений |
Положительная специфическая диагностика ГЛПС: ИФА и РНГА в динамике |
Положительная специфическая диагностика ОГЛ –РСК, РН |
В крови нейтрофильный лейкоцитоз, тромбоцитопения, ускоренное СОЭ |
В крови –выраженная лейкопения, СОЭ не изменена |