Задача №44

Больная М. 22 лет, доставлена в больницу на 1-й день болезни в 13 ч 25 мин в бессознательном состоянии. Заболела остро в 10 утра, сильная головная боль, озноб, повторная рвота, высокая температура. Объективно: температура 39°C, без сознания, возбуждена, беспокойна. Лицо гиперемировано, зрачки узкие, реакция на свет слабая. Выражена ригидность затылочных мышц и положительные симптомы Кернига и Брудзинского. АД 160/80. Пульс 70 уд/мин. На коже нижних конечностей имеются единичные элементы геморрагической сыпи. Сердце – тоны приглушены. Легкие – хрипов нет. Дыхание шумное, 42 в 1 мин. Живот мягкий, безболезненный. Печень и селезенка не увеличены.

1. Ваш диагноз и его обоснование.

2. Какой синдром в данном случае является ведущим? Дифференциальная диагностика.

3. План лечения.

4. Лечебная тактика врача.

Решение

1. Менингококковая инфекция. Обоснование:

• Жалобы + объективный статус:

• Диарейный синдром: обильный жидкий стул несколько раз, в стационаре жидкий стул продолжался; жидкий стул на протяжении 2 дней 5-10 раз в сутки после госпитализации.

• Синдром дегидратации: обильный жидкий стул, механическая рвота (без тошноты и болей в животе), ухудшение состояния, слабость, сухость слизистых, стойкая складка кожи на теле (III степень).

• Синдром ОПН: мочи менее 500 мл/сут. ОПН вторичная (вследствие холеры), носит преренальный характер, вследствие снижения ОЦК.

• Анамнез болезни: острое начало, развитие диарейного синдрома без интоксикации, обильные испражнения, быстрое развитие тяжелой дегидратации и ОПН. Нет гастрита: рвота присоединилась после диареи (а не наоборот) – рвота носит механический характер.

• Эпидемиологический анамнез: больная накануне прилетела из Египта (эндемичный регион по холере); больная тренер по синхронному плаванию могла проглотить воду во время синхронного плавания, а основным путем передачи холеры является водный.

1. План обследования:

• Специфическая диагностика

• Забор испражнений на форму 30, осуществляется бактериологический метод – посев на 1% пептонную воду (предположительно положительный результат через 12 часов, окончательно положительный через 24 часа, окончательно отрицательный через 36 часов).

• Реакция слайд агглютинации с О1 холерным диагностикумом: положительный результат – холера, отрицательный результат – неагглютинируемые вибрионы (НАГ-вибрионы).

• ПЦР – выделение Тох гена из генома холерного вибриона.

• Бактериологическое исследование фекалий на патогенные БГКП.

• РПГА с дизентерийным диагностикумом в парных сыворотках (при поступлении и через 7 дней).

• Анализ кала на яйца глистов и простейшие.

• Неспецифическая диагностика:

• Определение водно-электролитного баланса: Na⁺, К⁺, Cl^–

• Гематокрит, вязкость, осмолярность плазмы

• Полный анализ крови + тромбоциты

• Кислотно-основное состояние: рН, стандартный бикарбонат, рСО₂, рО₂, ВЕ

• Биохимический анализ крови для определения креатинина и мочевины с целью выяснения степени азотемии.

• Общий анализ мочи

• Копрологический анализ

3. План лечения:

• Помощь оказывается в отделении реанимации (в данном случае)

• Постельный (больная и сама ходит не сможет)

• Диета стол №4. Обеспечивает питание при нарушении пищеварения, уменьшает воспаление, бродильные и гнилостные процессы в кишечнике, способствует нормализации функций кишечника и других органов пищеварения

• Этиотропная терапия: ципрофлоксацин по 500 мг 2 раза в сутки в течение 3 дней (фторхинолоный антибиотик, действующий бактерицидно).

• Патогенетическая терапия (на 1 месте):

• Восстановление водно-электролитного баланса:

Первый этап:

Пусть больная весит 60 кг. Учитывая III степень дегидратации (в среднем 8%), больная фактически потеряла 60*0,08 = 4,8 л. Поэтому в течение 1-2 ч вводим раствор «Квартасоль» в объеме 4,8 л в/в со скоростью 70 мл/мин – т.е. в течение 1 ч 10 мин.

Второй этап (в данном случае длится 2 дня и учитывает фактические потери). Целесообразно регидратацию разделить на 2 равных объема: в/в и внутрь (раствор Цитроглюкосалан, Галактина со скоростью 1 л/ч)

• Симптоматическая терапия (в принципе не нужно, но на всякий случай):

• В период реконвалесценции: препараты панкреатина (мезим) по 2 капсуле после еды

• После выписки рекомендуется прием Бифиформа:

Rp.: Bififormi

D.t.d. N. 20

S. По 5 доз (1 флакон) 1 раз в день за 20 мин до еды, запивая водой, в течение 20 дней. препарат развести из расчета 1 доза – 1 чайная ложка теплой воды

• Прием поливитаминов:

Rp.: Tab. «Complivit»

D.t.d. N. 60

S. По 1 таблетке 2 раза в день во время еды в течение 30 дней