Задача №23

1. Диагноз:Менингококковая инфекция генерализованная форма, менингококцемия, тяжелое течение, осложненная инфекционно-токсическим шоком II степени. ДН 2ст.??

2. Обоснование:

• Жалобы + объективный статус:

• Интоксикационный синдром: озноб, общая слабость, боли в суставах и мышцах, головная боль, головокружение, резкая вялость, прострация, спутанное сознание

• Синдром гемодинамических нарушений: акроцианоз (легкий цианоз губ, кончиков пальцев), одышка до 40 в минуту, тахикардия (пульс 100), АД 70/40 мм рт. ст.

• Геморрагический синдром: геморрагическая сыпь на коже туловища и конечностей (синдром экзантемы), рвота «кофейней гущей»(кровотеч из ЖКТ)

• Псевдонормализация температуры: снижение до 37°C при общем тяжелом состоянии

• Анамнез болезни: до появления симптомов менингококцемии предположительно был острый менингококковый назофарингит. В течение двух дней легкое недомогание, беспокоил насморк с гнойным отделяемым, боль в горле. Типично молниеносное течение с характерной сыпью и быстрым развитием ИТШ (синдром ОССН + ДВС (геморрагический синдром)).

• Эпидемиологический анамнез: возраст 17 лет, учащаяся профтехучилища.

Мех.передачи-аэрогенный

Путь передачи-возд.-кап.

3. План обследования:

• Специфическая диагностика:

• Посев крови на менингококки

• Мазок из зева для определения менингококков

• Соскоб из участков геморрагической сыпи для определения менингококков

• Кровь на реакцию латекс-агглютинации или встречного электрофореза для определения Аг менингококка

• ПЦР

• Неспецифическая диагностика:

• Общий анализ крови(↑ley,↑СОЭ,↓Thr)

• Общий анализ мочи(протеинурия,цилиндрурия,микрогематурия)

• Биохимический анализ крови: креатинин, мочевина, глюкоза, среднемолекулярные пептиды, общий белок, С-реактивный белок

• Водно-электролитный баланс: K⁺, Na⁺, Cl^–, Mg²⁺

• Кислотно-основное состояние: рН, стандартный бикарбонат, рСО₂, рО₂, ВЕ

• Свертываемость (ПТИ, фибриноген, продукты деградации фибрина), время кровотечения по Дюке, по Ли-Уайту???

4. План лечения:

• Строгий постельный режим

• При тяжелом состоянии и не способности принимать пищу – парентеральное питание, затем стол №15

• Этиотропная терапия: левомицетина сукцинат по 50 мг/кг в вену (группа хлорамфениколов, оказывает бактериостатический эффект – снижение скорости размножения и гибели менингококков, а значит, поступления эндотоксина в системный кровоток).

• Патогенетическая терапия:

• Терапия острой сердечно-сосудистой и надпочечниковой недостаточностей: преднизолон по 20 мг/кг 2 раза в сутки в вену капельно в растворе 5% глюкозы (ГКС, оказывает противошоковое – подъем АД, противовоспалительное, мембраностабилизирующее, противоотечное действие); допамин в дозе 5 мкг/кг/мин капельно, непрерывная инфузия (катехоламин – прессорный эффект, стимуляция работы сердца)

• Дезинтоксикационная терапия: внутривенная инфузия под строгим контролем АД и ЧСС. Соотношение 5%-1200,0 раствора глюкозы (кристаллоид) к 10%-400,0 раствора альбумина (коллоид) 3:1

• Компенсация метаболического ацидоза под контролем кислотно-основного состояния: 2%-200,0 раствора NaHCO₃ (восполнение дефицита оснований)

• Форсированный диурез: фуросемид 1 мг/кг в вену (Петлевой диуретик – для быстрого выведения токсинов из организма)

• Терапия ДВС синдрома: альбумин (см. выше)

• Ингибиторы фибринолиза: апротинин (ингибитор протеаз плазмы, в т.ч. плазмина) 1 млн. КИЕ в/в капельно

• Укрепление сосудистой стенки: аскорбиновая кислота 5%-1,0 (витамин, кофактор синтеза коллагена)

• Оксигенотерапия: 30% кислородно-воздушная смесь

• Симптоматическая терапия:

• Внутрь, по 5 г, затем по 1 г каждый час в течение не более 8 ч до полной остановки кровотечения

• Эндоскопическая остановка кровотечения при не останавливающемся или повторном желудочном кровотечении

• Дифференциальная диагностика

Менингококцемия	Грипп
Сходство
Интоксикационный синдром: озноб, общая слабость, боли в суставах и мышцах, головная боль, головокружение, резкая вялость, прострация, спутанное сознание, лихорадка; катаральный синдром; геморрагический синдром
Дифференциальная диагностика
Заболевание началось с назофарингита, с легким интоксикационным синдромом	Острое начало заболевания с выраженным интоксикационным синдромом
Назофарингит с гнойным отделяемым (который затем перешел в генерализованную форму – менингококцемию)	Чаще ларинготрахеит, вначале заболевания отделяемое скудное или его нет совсем, серозного характера
Экзантема обильная на конечностях и спине	Энантема петехиального характера (появляется редко 5-10%) – чаще на поверхности ротоглотки; при тяжелом течении – острый геморрагический отек легких
Рвота «кофейней гущей»	Тяжелые кровотечения не характерны, иногда носовые кровотечения
Развитие инфекционно-токсического шока	Инфекционно-токсический шок развивается редко
Тяжелое течение характерно у молодых лиц	Тяжелое течение для данного возраста не характерно
Менингококцемия	Лептоспироз
Сходство
Интоксикационный синдром: озноб, общая слабость, боли в суставах и мышцах, головная боль, головокружение, резкая вялость, прострация, спутанное сознание, лихорадка; геморрагический синдром; инфекционно-токсический шок.
Дифференциальная диагностика
Заболевание началось с назофарингита, с легким интоксикационным синдромом	Острое начало заболевания с выраженным интоксикационным синдромом, поражение верхних дыхательных путей не характерно
Развитие всей клинической картины менингококцемии в течение нескольких часов	Характерна цикличность заболевания (клиническая картина разворачивается в течение нескольких недель)
Экзантема появилась в первые сутки от начала менингококцемии	Экзантема появляется в третью фазу заболевания (период разгара) на второй неделе болезни
Нет гепатолиенального синдрома	Характерен гепатолиенальный синдром
Желтухи нет	Характерна желтуха (при желтушной форме)
Боли в пояснице нет, симптом Пастернацкого отрицателен	Характерны боли в пояснице, положительный симптом Пастернацкого с обеих сторон

Менингокококковая инфекция	Геморрагический васкулит, шенлейн-геноха
Общие симптомы:
Дифференциальная диагностика
Неправильная форма по типу звездного неба. Сыпь полиморфный ,ассиметричный Плотны на ощупь, иногдп выступает над уровнем кожи В центре сыпи может быть некроз.--язва медленно заживаюш. Раннее появление сыпи 5-15часов после заболевание.	Тип кровотичивости васкулитно-пурпурный Сыпь мелкоточечный Симметричный Появл-ся одновременно и изчезает одновременно. Лок-ся ниж/кон и области крупных суставов
Выраженная интоксикация	Интоксикация слабо выражена, редко возможен менингиальные с-мы из-за субарах.кровоизл-я.
	Гиперкоагуляция Сокращение вр.сверт по ли-уайту Увел.плотности кровенного сгустка