2).План обследования
Спец.
1. АТ к А-ПСХ, днказе, АСЛ-О – ИФА в парных сыворотках
2.Аг- А-ПСХ, белково –рибосомные Аг, Аг L форм
Неспец.
1. ОАК
2.ОАМ
3. б\х
4.коагулограмма (если есть изменения – добавить лечение!)
3)План лечения
Немедикаментозное:
Общий стол
Обильное питье
Палатный режим
Медикаментозное
Этиотропная терапия:
бензилпенициллин 1млн ЕД 6 раз в сутки в/м 10 дней
Rp: Benzylpenicillini 1.000.000 ED
D.t.d. № 60
S. вводить в/м 6 раз в сутки, предварительно содержимое флакона растворить в 2 мл изотонического раствора хлорида натрия.
Патогенетическая:
Дезинтоксикационная терапия: р-р глюкозы 5% - 400,0; трисоль 200,0; реополиглюкин 200,0 в/в кап + 6 ЕД инсулина + per os регидрон 20мл в 5 мин
Десенсибилизация: супрастин по 25 мг 3 раза в день
НПВС: диклофенак 3мл в/м 1р в сутки
4)Дифференциальная диагностика: рекоменд с 448
Задача №4
Рабочий-грузчик работал на разгрузке вагонов с лесом, кожсырьем и зерном. Через 3 дня у него на шее возник зудящийся пузырек, вокруг которого появилась быстро распространяющаяся припухлость в виде огромного отека на шею и грудь. Температура повысилась до 39.7 гр. Общее недомогание и разбитость. Язык сухой и обложен белесоватым налетом. На месте пузырька появился черный струп, по краям которого имелись мелкие пузырьки в виде венчика. Центр струпа безболезненный. Поставьте предварительный диагноз с его обоснованием, д/д. Составьте план обследования и лечения; выпишите рецепт на этиотропное или патогенетическое средство.
Решение
Диагноз:
«Сибирская язва, кожная форма, карбункулезный вариант (возможно эдематозный вариант), средней степени тяжести, период разгара заболевания»
Обоснование:
Эпидемиологический анамнез (грузчик работал на разгрузке вагонов с кожсырьем – перкутанный механизм заражения)
Клиника и данные объективного обследования:
Синдром интоксикации - температура 39.7 гр., общее недомогание и разбитость
Синдром локальных изменений – сибиреязвенный карбункул – через 3 дня после заражения (и/п) появился зудящий пузырек, вокруг которого появилась быстро распространяющаяся припухлость в виде огромного отека на шею и грудь; затем на месте пузырька появился черный струп, по краям которого имелись мелкие пузырьки в виде венчика, центр струпа безболезненный
План обследования
Специфическая диагностика:
Бактериология, бактериоскопия, люминесцентная микроскопия, выделение чистой культуры, биопроба - выделение и идентификация возбудителя – В. Anthracis в материале: выпот из-под струпа
ПЦР – ДНК возбудителя в том же материале
Аллергопроба с антраксином – дополнительный метод – положительна с 3 дня болезни
Возможно применение серологических (РНГА, ИФА) и иммуногистохимических методов (после пункционной биопсии первичного аффекта)
Неспецифическая диагностика:
ОАК (умеренное воспаление)
ОАМ
План лечения:
Режим постельный до нормализации температуры
Диета – стол №13
Этиотропная терапия
АБ - бензилпенициллин по 1млн. Ед. в/м 6 раз в сутки до исчезновения отека вокруг язвы, затем оксациллин по 500 мг внутрь 4 раза в сутки 7 дней
Специфический противосибиреязвенный Ig 10 мл в/м 2 раза в день по методу Безредки:
Для этого в шприц набирают 0,1 мл разведённой в 100 раз иммунной сыворотки, вводят её под кожу (в область сгибательной поверхности плеча) и через 20 мин оценивают реакцию.
Если у больного нет неприятных ощущений, диаметр образовавшегося бугорка не превышает 0,9 см и зона гиперемии вокруг него ограничена, не появилась крапивница, не снижается АД, то вводят 0,1 мл неразведённой сыворотки, а еще через 30-60 мин при отсутствии реакции - всё остальное количество препарата.
Патогенетическая терапия
Десенсибилизация (отек лица и шеи!)– преднизолон 90 мг в/в капельно
Дезинтоксикация – стандарт
Местно – обработка антисептиками без повязок
Рецепт
Rp.: Benzylpenicillini natrii 1 000 000 ED
D. t. d. N 30 in flac.
S. по 1 000 000 Ед в/м каждые 4 часа предварительно растворив в 10 мл физиологического раствора
Дифференциальный диагноз
|
Рожа эритематозно-буллезная форма |
Сибирская язва | ||
|
Общие признаки острое начало, повышение температуры, общие недомогание, отек, пузырьки Лаб. восп. характер крови: повышение СОЭ, лейкоцитоз, сдвиг влево. | |||
|
Дифференциальная диагностика | |||
|
Буллезные элементы появляются на гиперемированном участке, содержат серозную жидкость. Эритема с четкими границами, восп. валик по периферии, краевая болезненность, местная т реакция, гиперемия яркая, края участка не- ровные географич. карта, отек(лимфатический, плотный, не рыхлый, поэтому «-» с-м Стефанского) -- щелущение Наличие эрозий и корочек на месте вскрытия буллезных элементов. |
зудящий пузырек -- огромный рыхлый отек шеи и груди---обр-я черного струпа безболезненный в центре (с/язвенный экзотоксин обеспечивает местную анестезию) и по краем имелись мелкие пузырьки в виде венчика («дочерние») «+» с-м стефанского !!!Местный патологический процесс обусловлен действием экзотоксина с/язвенных бацилл, отдельные компоненты которого вызывают выраженные нарушения микроциркуляции, отек тканей и коагуляционный некроз. | ||
|
с-м интоксикации: предшествует местным изменениям |
Обычно к концу 2-х суток повышается температура | ||
|
Лимфангит, лимфаденит предшествует местным изменениям |
Практически одновременно. | ||
|
эпид.анамнез Чаще у жен.,старше 35-60 лет. Контакт больными стрептококковой этиологии (ангина, скарлатина) |
Рабочий, контакт с кожсырьем, зерном, почвой | ||
|
|
Язвенно-бубонная туляремия
|
Сибирская язва | |
|
|
Общее: с-м интоксикации, пузыри, увеличение л/у | ||
|
|
Дифференциальная диагностика | ||
|
|
Бубон несколько болезненный, увелич. От 2-3 до 8-10 см. л/у не спаяны, бубон отчетливо контурируется, редкость периаденита. Кожа над бубоном не спаяна с ним и длит. время сохраняет нормальную окраску . Лимфангит иногда есть Бубон рассасывается медленно(1-4 мес). |
Лимфаденит безболезненный и не имеет тенденции к нагноению. характерная местная картина. См. верх | |
|
|
1 афф. На месте внедрения. Пятно---папула---везикула---пустула---кратерообразная малоболезненная язва с приподнятыми краями. Язва покрывается темной корочкой со светлыми шелушащимся ободком- «кокардой». |
характерная местная картина. См. верх | |
|
|
Карбункул, для з.47 |
Сибирская язва | |
|
|
| ||
|
|
Дифференциальная диагностика | ||
|
|
Гнойно-некротическое восп. неск. волосяных мешочков и сальных желез с образованием общего инфильтрата и обширного некроза кожи и п/к кл. стафилакокковой этиологии. Чаще задней поверх. шеи, межлопатачной и лопаточной области, на пояснице, ягодицах, реже конечности. Восп. инфильтрат с поверх. пустулой--- увеличение размера --- резкая боль при пальпации--- кожа в области инф-та напряжена, отечна, с багровым оттенком. Эпидермис над очагом некроза прорывается в несколько местах виде сита, из которого вытекает густой зеленовато-серый гной. |
| |
|
|
С-м интоксикации после выделение гноя снижается, общие симптомы и отек тоже уменьшаются. Лимфангит и лимфаденит возникает как осложнения |
При благоприятном исходе температура через 5-6дней снижается критически, отек и общие симптомы уменьшаются | |
|
чума |
Сибирская язва кожная форма | ||
|
Общие симптомы: с-м интоксикации, увеличение л/у | |||
|
Дифференциальная диагностика | |||
|
Резко болезненный, даже покое, вынужденное положение. Спаяна, не контурируется. Кожа над б. напряжена, приобретает красный (багрово-синий цвет), кожный рисунок сглаживается, лимфангита нет. При адекватном лечении ч/з 15 дней.
Чумные кожные язвы хар-ся длительным течением и медленным заживлением с образованием рубца.
С-м интоксикации более выраженный |
Лимфаденит безболезненный и не имеет тенденции к нагноению. +
характерная язва (отсутствие болезненности в области язвы (карбункула),наличие вокруг язвы отечности и лимфангоита, темный цвет струпа и высыпание новых элементов вокруг него. Отек рыхлый, «+» с-м стефанского
Менее выражен. | ||