Задача №50

Больная Р. ,39 лет, телятница, поступила на 2 день болезни. Заболела 17.12.77., появилась слабость, боль в шее и пояснице, затрудненное открывание рта, затрудненное глотание. Через 6 часов с момента заболевания появились периодические судороги в верхних и нижних конечностях. Травм, повреждений не было. 11.12.77 – была попытка произвести аборт, путем введения какого-то предмета в шейку матки. При объективном осмотре: состояние тяжелое, в сознании. Не может разжать рот. Жевательные мышцы, мышцы шеи, спины, живота находятся в состоянии гипертонуса. При попытке разжать зубы начинается приступ тонических судорог. Сердце – тоны приглушены. Пульс 96, АД 120/80 мм рт.ст. ЧД – 20 в минуту, имеется затруднение при вдохе. Живот напряжен. Симптом Щеткина отрицательный.

Ваш диагноз, его обоснование. Назначьте лечение.

Решение

Диагноз: «Гинекологический столбняк, генерализованная форма, 4 степени тяжести, начальная стадия заболевания» поставлен на основании:

1. Жалоб + объективного статуса:

• Судорожный синдром – тризм жевательных мышц, периодические судороги в верхних и нижних конечностях; жевательные мышцы, мышцы шеи, спины, живота в состоянии гипертонуса. Приступ тонических судорог начинается после попытки разжать зубы (поражение мускулатуры по нисходящему типу независимо от ворот инфекции, 2 признака из классической триады – тризм и дисфагия). Боли в шее, спине.

• Тяжелое состояние при сохраненном сознании

• Тахикардия, приглушенность тонов сердца

• Синдром дыхательной недостаточности: опасность развития дыхательной недостаточности – ЧД 20 в минуту, имеется затруднение при вдохе (ларингоспазм)

2. Анамнеза заболевания:

• Цикличность развития заболевания (инкубационный период 6 дней, начальная стадия – через 6 часов).

• Острое начало заболевания

3. Эпид. анамнеза: больная работает телятницей (а работники ферм относятся к группе риска оп заболеванию столбняком), была попытка криминального аборта.

План обследования:

Неспецифическая диагностика:

1. полный анализ крови

2. ОАМ

3. ЭКГ

4. показатели КЩР

5. рентгенография органов брюшной полости, органов грудной клетки

6. ЭЭГ

План лечения:

1. Госпитализация в ОРИТ.

2. Ревизия ворот инфекции (влагалище, шейка матки), санация.

3. Режим строгий постельный, полный покой.

4. Диета – стол №11т или энтеральное питание через зонд энпитами.

5. Этиотропная терапия: противостолбнячный иммуноглобулин 900 ЕД в/м однократно.

6. Патогенетическая терапия:

• Противосудорожная терапия – антидеполяризующие миорелаксанты длительного действия – тубокурарин 15-30 мг/час при ИВЛ (т.к. тяжелое течение заболевания)

• Лечение дыхательной недостаточности, коррекция гипоксии

• Антибиотики для профилактики и лечения пневмоний и сепсиса – цефтриаксон по 1г в/в 2р/сут

• Оксигенобаротерапия

• Коррекция метаболического ацидоза – гидрокарбонат натрия 4% – 200 мл в/в

Дифференциальная диагностика

Столбняк	Бешенство
Общие признаки
Наличие судорожного синдрома, поражение ЦНС, тяжелое состояние больных
Дифференциальная диагностика
Особенности эпиданамнеза – указание на травмы, повреждение (в данном случае указание на попытку криминального аборта), наличие фактора риска – работа телятницей.	Особенности эпиданамнеза – заражение при укусе или ослюнении инфицированным животным (собаки, лисы, волки, крупный рогатый скот и т.д.) поврежденной кожи или слизистой оболочки
Инкубационный период у данной больной составил 6 дней (в среднем 7-14 дней)	Инкубационный период в среднем от 1 до 3 месяцев (возможны колебания от 12 дней до 1 года и более)
Сознание сохранно, психика нормальная, но любое раздражение может вызвать судороги	Нарушение сознания, изменение психики –в начальной стадии – депрессия, тревога, необъяснимый страх, далее стадия возбуждения (гидрофотоакуфобия), через 2-3 дня (если не наступила смерть), появляются параличи
Судороги частые, продолжительные, постоянный гипертонус мышц	Короткие (несколько секунд) и частые приступы судорог, расслабление мышц в межприступный период
Возможна бульбарная форма (поражение центров продолговатого мозга с избирательным поражением мышц лица, шеи, глотки и гортани, сосудодвигательного и дыхательного центров), но у данной пациентки этого нет.	Поражение черепных нервов – экзофтальм, мидриаз обязательно
Обильное слюнотечение не характерно	Характерно обильное слюнотечение
Характерных признаков по ОАК нет.	В ОАК -лимфоцитоз
Столбняк	Эпилептический припадок
Общие признаки
Наличие судорожного синдрома
Дифференциальная диагностика
Особенности эпиданамнеза – указание на травмы, повреждение ( в данном случае указание на попытку криминального аборта), наличие фактора риска – работа телятницей.	Особенности анамнеза – наличие подобных приступов в анамнезе
Имеется цикличность заболевания	Отсутствие цикличности заболевания
Нисходящий характер развития судорожного синдрома	Генерализованное развитие судорог
Наличие классической триады столбняка	Не характерна
Наличие лишь судорожного синдрома	При классическом припадке есть 3 фазы –аура, собственно припадок и послеприпадочное состояние
Сознание при судорогах сохранно	При генерализованных судорогах потеря сознания
Данные ЭЭГ неспецифичны	Данные ЭЭГ –наличие специфичных спайк-комплексов ,пиков, острых волн