Задача №24

Больной К., 25 лет, поступил в инфекционную больницу в 1-й день болезни с жалобами на частую рвоту, понос, боли в животе, судороги мышц верхних и нижних конечностей. Температура 39.5.Состояние при поступлении крайне тяжелое. Черты лица заострены, кожа холодная и липкая на ощупь, тургор ее снижен. Определяется цианоз, акроцианоз, наблюдаются распространенные и продолжительные тонические судороги. Афония. ЧД 40 в мин, тоны сердца глухие, пульс и АД не определяются, температура 36 град., язык сухой, обложен серовато-белым налетом. Живот запавший, при пальпации мягкий, болезнен. Стул непроизвольный, обильный, зеленоватого цвета; во время осмотра - рвота фонтаном Из анамнеза: накануне заболевания отмечал день рождения. 2 месяца назад возвратился из Перу (был на каникулах). Поставьте предварительный диагноз, обоснуйте его. Проведите диф. диагностику с 2-3 сходными заболеваниями, наметьте план исследований и лечения.

Решение:

1. DS: Сальмонеллез, гастроинтестинальная форма, гастроэнтеритический вариант, тяжелое течение, дегидратация IV степени. ГВШ.

2. Обоснование:

• Эпидемиологический анамнез: больной накануне заболевания отмечал день рождения, где мог употребить контаминированные сальмонеллой продукты.

• Клиника и объективный статус:

• Синдром интоксикации: температура 39,5°C

• Синдром поражения ЖКТ по типу гастроэнтерита:

• частая рвота → рвота фонтаном

• понос,

• боли в животе,

• живот запавший,

• при пальпации мягкий, болезненный;

• стул непроизвольный, обильный, зеленоватого цвета,

• ГВШ:

• судороги мышц верхних и нижних конечностей (признаки нехватки электролитов: калия, кальция, хлора),

• крайне тяжелое состояние;

• черты лица заострены,

• кожа холодная и липкая на ощупь,

• тургор ее снижен;

• цианоз, акроцианоз,

• распространенные и продолжительные тонические судороги;

• афония;

• ЧД 40 в мин,

• тоны сердца глухие,

• пульс и АД не определяются,

• температура 36°C,

• язык сухой, обложен серовато-белым налетом.

1. План обследования:

• Специфическая диагностика

• Бактериологические исследования:

• посев фекалий,

• рвотных масс,

• остатков пищи на БГКП (среды Эндо, Левина, Плоскирева) и УПФ

• Иммунология:

• ИФА (кровь) – выявление Аг

• Серология:

• РНГА (сыворотка) - выявление АТ (ретроспективная диагностика) в парных сыворотках с комплексным сальмонеллезным и эритроц-м шигеллезным диагностикумом интервалом в 14 дней → возрастание титра АТ в 4 раза и более.

• Анализ кала на яйца глистов и простейшие.

• Неспецифическая диагностика:

• ОАК + лейкоформула + гематокрит

• ОАМ

• Биохимический анализ крови

• Определение креатинина и мочевины с целью выяснения степени азотемии.

• Определение водно-электролитного баланса: Na⁺, К⁺, Cl^–

• Копрограмма

4. План лечения:

• Помощь оказывается в отделении реанимации (в данном случае)

• Постельный режим

• Диета стол №4. Обеспечивает питание при нарушении пищеварения, уменьшает воспаление, бродильные и гнилостные процессы в кишечнике, способствует нормализации функций кишечника и других органов пищеварения

• Этиотропная терапия:

Хлорхинальдол по 0,2 г. 3 раза в сутки. Курсом 5 дней.

Хлорхинальдол – синтетическое антибактериальное средство группы производных хинолина.

(Для себя! – при генерализованной форме – Ципрофлоксацин по 500 мг. 2 раза в сутки.)

• Патогенетическая:

Регидратационная терапия:

• Первичная: воспаление имеющегося объема потерь жидкости

Расчет вводимой жидкости:

4 ст. дегидратации → ГВШ – необходимо влить 10 % от массы тела.

Допустим, что пациент весит 70 кг, 10% от его массы тела = 7 кг.

7 кг → 7000,0 мл.

Препарат: «Кватрасоль».

Весь объем назначить парентерально. (Рвота фонтаном).

1. Первый этап: за первые 2 часа ввести 40% = 2800 мл (от 7000 мл)

2. Второй этап: за остальные 4 часа ввести 60% = 4200 мл (от 7000 мл)

• Вторичная (поддерживающая): соответствует потерям

Дезинтоксикация терапия: (если после регидратации интоксикация сохраняется, провести дезинтоксикационную терапию по стандартной схеме)

Внутривенно капельно:

• 5% -Глюкоза 800 мл + аскорбиновая кислота 5 % 1,0 мл + инсулин 12 Ед

• трисоль 400 мл

• реополиглюкин 400 мл

Энтеросорбция:

• Энтеродез по 5г три раза в сутки.

Ферменторерапия:

• Панзинорм по 1 капсуле 3р в сутки (во время основного приема пищи).

Спазмолитик:

Но-шпа 40 мг 3р в сутки.

Пробиотик:

Бифиформ 1 капсула 2р в сутки

3. Дифференциальная диагностика:

Сальмонеллез	ПТИ
Общие признаки
Больной К., 25 лет, поступил в инфекционную больницу в 1-й день болезни с жалобами на частую рвоту, понос, боли в животе, судороги мышц верхних и нижних конечностей. Температура 39,5°C. При пальпации мягкий, болезнен. Стул непроизвольный, обильный, зеленоватого цвета; во время осмотра – рвота фонтаном. Из анамнеза: накануне заболевания отмечал день рождения.
Дифференциальная диагностика
Тяжелое течение	Обычное легкое или среднетяжелое течение
Дегидратация IV степени	Обычно дегидратация I или II степеней
Гиповолемический шок III степени	Развивается редко, бывает I или II степеней
Сальмонеллез	Ротавирусный гастроэнтерит
Общие признаки
Больной К., 25 лет, поступил в инфекционную больницу в 1-й день болезни с жалобами на частую рвоту, понос, боли в животе, судороги мышц верхних и нижних конечностей. Температура 39,5°C. При пальпации мягкий, болезнен. Стул непроизвольный, обильный, зеленоватого цвета; во время осмотра – рвота фонтаном. Из анамнеза: накануне заболевания отмечал день рождения.
Дифференциальная диагностика
Катарального синдрома нет	Катаральный синдром обычно есть
Тяжелое течение, дегидратация IV степени, гиповолемический шок III степени	Обычно легкое течение, дегидратация I, II степеней, гиполемический шок не характерен
Больному 25 лет	Обычно болеют дети
Холера	Сальмонеллез
Общие признаки
Больной К., 25 лет, поступил в инфекционную больницу в 1-й день болезни с жалобами на понос, судороги мышц верхних и нижних конечностей. Состояние при поступлении крайне тяжелое. Черты лица заострены, кожа холодная и липкая на ощупь, тургор ее снижен. Определяется цианоз, акроцианоз, наблюдаются распространенные и продолжительные тонические судороги. Афония. ЧД 40 в мин, тоны сердца глухие, пульс и АД не определяются, температура 36°C, язык сухой, обложен серовато-белым налетом. Живот запавший, при пальпации мягкий, болезнен. Стул непроизвольный, обильный; во время осмотра – рвота фонтаном. 2 месяца назад возвратился из Перу (был на каникулах).
Дифференциальная диагностика
Нет интоксикации	Мощная интоксикация
Начало с диареи	Начало с тошноты и рвоты
Нет гастрита, рвота носит механический характер	Есть гастрит, рвота с предшествующей тошнотой вследствие интоксикации (рвотный центр) и раздражения слизистой желудка (гастрит)
Стул по типу «рисового отвара»	Стул зеленоватый
Был в Перу (эндемия по холере)	Был 2 месяца назад, инкубация при холере до 5 суток

Задача 25

Больной М., 34 лет, егерь по профессии, обратился к врачу с жалобами на отек век и лица периодический сухой кашель, боли в мышцах всего тела, преимущественно в икроножных и жевательных, из-за чего с трудом ходит и открывает рот. При осмотре определяется лихорадка, сыпь по всему телу. Заболел остро 3 дня назад с отека век и лица, лихорадки, болей в мышцах; после приема аспирина появилась на теле сыпь. Из эпиданамнеза: неделю назад заболели жена и дочь с такими же симптомами болезни, а также диареей и умеренными болями в животе. Объективно: отек век и лица, склерит, конъюнктивит, температура 38.6 град., гиперемия небных дужек и язычка, на теле мелекая розеоло-папулезная сыпь, тахикардия тоны сердца глухие, в легких рассеянные сухие хрипы, живот болезнен, стул в норме Лк-11000,эоз-27%,СОЭ-25мм/ч. Предварительный диагноз, его обоснование. Проведите диф. диагностику. Составьте план обследования и лечения.

Диагноз Трихинеллез, тяжелое течение, осложненный трихинеллезным миокардитом.

Обоснование:

• Эпидемиологический анамнез: больной егерь по профессии, что не исключает употребление в пищу инфицированных трихинеллами диких животных, которые могли быть недостаточно термически обработанными. Семейный характер заболевания с типичной клинической картиной у остальных членов семьи.

• Жалобы + объективный статус:

• Синдром интоксикации: лихорадка 38,6°C, лейкоцитоз – 11000, СОЭ – 25 мм/ч.

• Токсико-аллергический синдром: жалобы на отек век и лица; объективно: отек век и лица, склерит, конъюнктивит, гиперемия небных дужек и язычка, на теле мелкая розеолезно-папулезная сыпь; эозинофилия 27%.

• Миалгический синдром: боли в мышцах всего тела, преимущественно в икроножных и жевательных, из-за чего больной с трудом ходит и открывает рот.

• Легочный синдром: периодический сухой кашель, в легких рассеянные сухие хрипы.

• Абдоминальный синдром: живот болезнен при пальпации.

• Синдром поражения сердца: тахикардия, тоны сердца глухие.

• Анамнез болезни: острое начало, возникновение сначала гастроинтестинального (внедрение возбудителя в стенку кишки), затем токсико-аллергического (диссеминация возбудителя) и миалгического (оседание возбудителя) синдромов. Высокая эозинофилия. Возникновение трихинеллезного миокардита указывает на тяжелое течение заболевания.

1. План обследования:

• Специфическая диагностика

• Трихинеллоскопия остатков мяса (если есть)

• Возможна биопсия дельтовидных или икроножных мышц

• Реакция микропреципитации живых личинок (с конца первой недели) в парных сыворотка; РСК, РНГА, ИФА, реакция агглютинации-лизиса, кожно-аллергическая проба (со 2-й недели, если нет приема ГКС).

• Неспецифическая диагностика:

  • ПАК

  • Общий анализ мочи

• ЭКГ, ЭхоКГ

• Иммунограмма(?)

2. План лечения:

• Госпитализация, режим палатный.

• Диета стол №13. Показана при инфекционных заболеваниях.

• Этиотропная терапия: мебендазол в дозе 300 мг/кг в течение 14 дней (пока).

• Патогенетическая терапия:

• Преднизолон в дозе 60 мг/кг – для торможения развития миокардита

• Дезинтоксикация: морсы, компоты, минеральная вода

• Симптоматическая терапия (в принципе не нужно, но на всякий случай):

• Прием поливитаминов:

3. Дифференциальная диагностика

Трихинеллез	Отек Квинке
Общие признаки
Отечный синдром
Дифференциальная диагностика
Лихор.38,6	нет
Миалгич.с., легочный с., сухие, рассеянные хрипы, периодич.сухой кашель.Абдом.с(боли в животе).С.пораж-я ссс(тахик., глухость тонов)	Нет орг-х пораж-й
Выздор-е медл-е. Период реконвалесценции длится до 6мес и более	Длит-ть неск-ко часов в сутки
Розеолезно-папулезная сыпь на теле	нет
Трихинеллез	Описторхоз, о.период
Общие признаки
Интоксикац-й синдром, миалгический, высыпания, легочной с.. Лейкоцитоз, эозинофилия.
Дифференциальная диагностика
-	потливость
-	Астмоидный бронхит
-	Гепатолиенальный с.
-	Возм-но развитие гепатита с желтухой
-	анемия
Трихинеллез	Аскаридоз
Общие признаки
Интоксикация, сыпь, миалгия, легочной с., пораж.ссс Лейкоцитоз, эозинофилия.
Дифференциальная диагностика
-	Патливость, нередко артралгии, кожный зуд
-	В период миграции личинок возн-т боли в пр.подреберье, гепатомегалия
	С.Леффлера(кашель, чаще сухой,м.иметь астматич.окраску, «летучие инфильтраты»