Задача №37
Больной 29 лет, поступил с жалобами на интенсивные боли в правом подреберье, рвоту, резкую слабость, головную боль. 5-й день болезни, 2-й день желтухи. В анамнезе – хронический холецистит, в связи с чем в течение последних нескольких месяцев получал инъекции. Накануне заболевания пил водку. Температура 37,5С. Кожа и слизистые желтушны. Эйфоричен. пульс 92 уд.в мин. Язык сухой. Печень у края реберной дуги резко болезненна при пальпации. Бил.. – 240 мк моль/л, связ. – 146 мк моль/л. Тимол.пр. – 90 ед., акт. АЛАТ- 210 ед., сулемовая проба – 0,9 мл, протом.пок. – 38%, лейкоцитоз – 12000.
Ваш диагноз, его обоснование. Какие лабораторные показатели подтверждают ваш диагноз? С какими заболеваниями необходимо дифференцировать? План лечения.
Решение
Диагноз:
«Острый фульминантный вирусный гепатит В, желтушная форма, период разгара болезни (желтушный период), 5 день болезни, острая печеночная энцефалопатия первой степени. Обострение хронического холецистита, осложненное обтурационной желтухой?»
Обоснование:
Эпидемиологический анамнез (получал инъекции несколько месяцев)
Клиника и данные объективного обследования:
Наличие периодичности заболевания – желтушному периоду предшествовал диспепсический вариант преджелтушного периода в течение 3 дней
Инфекционно-токсический синдром - резкая слабость, головная боль, температура 37,5°C, пульс 92 уд/мин, лейкоцитоз – 12000, сухой язык
Синдром гепатологической привязанности: интенсивные боли в правом подреберье, печень у края реберной дуги резко болезненна при пальпации
Диспепсический синдром – тошнота, рвота
Холестатический синдром: кожа и слизистые желтушны в течение 2 дней, билирубин общий – 240 мкмоль/л, прямой (связанный, конъюгированный) – 146 мкмоль/л.
Цитолитический синдром: АЛТ – 210 ед.
Мезенхимально-воспалительный синдром: тимоловая проба – 90 ед. акт.
Синдром печеночно-клеточной недостаточности: ПТИ – 38%, сулемовая проба – 0,9 мл.
Синдром ОПЭП: эйфория, головная боль
Дифференциальная диагностика
|
ОВГ В |
Обострение хронического холецистита |
|
Общие признаки | |
|
Лихорадка, лейкоцитоз 12000, боли в правом подреберье, рвота, головная боль, прием алкоголя накануне, в анализах преобладание прямого билирубина над непрямым | |
|
Дифференциальная диагностика | |
|
Печень увеличена и сильно болезненна |
Печень, как правило, интактна |
|
Холестаз, цитолиз, мезенхимальное воспаление ярко выражено |
Холестаз и цитолиз могут быть выражены незначительно или отсутствовать, мезенхимальное воспаление не выражено |
|
Циклическое течение заболевания (продрома, затем желтуха с ухудшением самочувствия) |
Цикличность отсутствует |
|
Печеночная недостаточность |
Не характерна |
|
Развитие ОПЭП |
Не характерно |
|
Эпид. анамнез: инъекции в течение нескольких месяцев |
– |
|
ОВГ В |
Алкогольный гепатит |
|
Общие признаки | |
|
Больной 29 лет, поступил с жалобами на интенсивные боли в правом подреберье, рвоту, резкую слабость, головную боль. Накануне заболевания пил водку. Температура 37,5°C. Кожа и слизистые желтушны. Эйфоричен, пульс 92 уд/мин. Язык сухой. Печень у края реберной дуги, резко болезненна при пальпации. Билирубин общий – 240 мкмоль/л, прямой (связанный, конъюгированный) – 146 мкмоль/л. Тимоловая проба – 90 ед. акт. АЛТ – 210 ед, сулемовая проба – 0,9 мл. ПТИ – 38%, лейкоцитоз – 12000. | |
|
Дифференциальная диагностика | |
|
Циклическое течение заболевания (продрома, затем желтуха с ухудшением самочувствия) |
Цикличность отсутствует |
|
Эпид. анамнез: инъекции в течение нескольких месяцев |
– |
|
Возможно развитие ОВГ В на фоне алкогольного гепатита | |
|
ОВГ В |
ОВГ А |
|
Общие признаки | |
|
Жалобы на интенсивные боли в правом подреберье, рвоту, резкую слабость, головную боль. Температура 37,5°C. Кожа и слизистые желтушны. Эйфоричен, пульс 92 уд/мин. Язык сухой. Печень у края реберной дуги, резко болезненна при пальпации. Билирубин общий – 240 мкмоль/л, прямой (связанный, конъюгированный) – 146 мкмоль/л. Тимоловая проба – 90 ед. акт. АЛТ – 210 ед, сулемовая проба – 0,9 мл. ПТИ – 38%, лейкоцитоз – 12000. | |
|
Дифференциальная диагностика | |
|
С появлением желтухи состояние больного ухудшилось |
С появлением желтухи состояние больных улучшается |
|
Тяжелое течение |
Обычно протекает легко |
|
Эпид. анамнез: инъекции в течение нескольких месяцев, возраст 29 лет |
Эпид. анамнез: алиментарный путь заражения, детский возраст |
План обследования
Специфическая диагностика:
Серологическое и иммунологическое исследования – выявление HBS Ag, HBE Ag, анти-HBcor IgM методом ИФА в сыворотке крови
ПЦР (ДНК HBV)
Для исключения микст-инфекции – анти-HDV суммарный, анти-НАV IgM, анти-HCV, анти-ВИЧ методом ИФА в сыворотке крови
Неспецифическая диагностика:
Динамический контроль б/х крови (АСТ, АЛТ, билирубин общ и прямой, холестерин, ПТИ, протеинограмма, коагулограмма, ГГТ, ЩФ, PH+, калий, натрий, ЦИК)
ОАК - лейкопения, моноцитоз и лимфоцитоз, снижение СОЭ
ОАМ - билирубин и уробилин
УЗИ брюшной полости (подозрение на обтурационную желтуху – есть лейкоцитоз!)
Анализ кала на яйца глист
План лечения
Постельный режим в ПИТ
Диета – стол №5а
Патогенетическое лечение:
Дезинтоксикационная терапия
глюкоза 5% - 800 мл в/в капельно + 12 ед. инсулина + аскорбиновая к-та 5% 1мл
трисоль – 400 мл в/в капельно
альбумин 10% – 400 мл в/в капельно
высокие очистительные клизмы, постоянный желудочный зонд
невсасываемый АБ - канамицин по 1 г 4 раза в день (через зонд)
дюфалак 30 мл per os 3 раза в сутки
Форсированный диурез - фуросемид 40 мг в/в 1 раз в сутки
Плазмаферез
Ингибиторы протеолиза – апротинин 50.000 Ед в/в капельно 2 раза в сутки
Аминокапроновая к-та 5% 100мл в/в
Свежезамороженная плазма
ГКС – дексаметазон 0,25 мг/кг/сут в/в
Диазепам для купирования возбуждения 10 мг в/в
Урсофальк 10 мг/кг в сутки
Трансплантация печени