Задача № 1

У больного, страдающего тяжелой формой брюшного тифа, на третьей неделе болезни усилились боли в животе, температура критически снизилась с 40⁰ до 36⁰, пуль 140 уд/мин, АД – 60/30, черты лица заострены, лицо покрыто холодным потом, сомнительный симптом Щеткина-Блюмберга.

ЗАДАЧА № 2

При обходе больных в стационаре врач обратил внимание, что у одного из больных брюшным тифом температура тела, достигавшая накануне 38,7⁰С, резко упала до нормы. Больной стал чувствовать себя лучше, уменьшилась головная боль, хотя слабость сохраняется, усилилась бледность кожи. Частота пульса возросла до 110 уд/мин, АД – 70-40 мм рт. ст. Болен 16 дней, находится в стационаре 12 дней.

ЗАДАЧА № 3

Больной, 50 лет, болен 5 день. Все дни беспокоят головная боль и жар. Температура 38,5-39⁰С. Жалуется на бессонницу. Лицо, конъюктивы, шея гиперемированны. На коже грудной клетки, живота, руках обильная розеолезная сыпь. Имеются немногочисленные петехиальные элементы, преимущественно на боковых поверхностях грудной клетки. Пульс 110 уд/мин, среднего наполнения. Тоны сердца глухие. АД -95/60 мм рт.ст. Частота дыхания 24 в минуту. В легких везикулярное дыхание. Язык суховат, обложен, дрожащий. Отчетливо прощупывается печень селезенка. Возбужден, многословен. Со слов родственников, временами бредил, пытался бороться с несуществующими врагами и т.д.

ЗАДАЧА № 4

Больной А., 17 лет, в течение 2 недель лечился в инфекционном отделении по поводу брюшного тифа, подтвержденного выделением гемокультуры. В результате проводимого лечения состояние начало улучшаться. Однако на 17 день болезни (13 день пребывания в клинике) состояние больного внезапно резко ухудшилось. Неожиданно появились умеренные боли в животе и кратковременная потеря сознания. При осмотре: очень бледен, вял, черты лица заострены, кожа влажная. С трудом отвечает на вопросы. Температура тела 36⁰С, пульс – 120 уд/мин, АД – 70/50 мм рт.ст. Вскоре больной оправился. Стул был обильным, жидким, черного цвета.

ЗАДАЧА № 5

Больной М, 40 лет, доставлен в инфекционное отделение 8 августа с жалобами на головную боль в лобной и затылочной области, бессонницу, плохой аппетит, рвоту, повышение температуры до 40⁰С. Заболел 31 июля, когда появилась слабость, нарушился сон, появилась небольшая головная боль, температура тела 37,5⁰С. Больной обратился в поликлинику, был поставлен диагноз – ОРВИ. В течение недели температура тела – 37,5-39⁰С. Лечился антигриппином и димедролом.

ОБЪЕКТИВНО: состояние средней тяжести. Больной заторможен. Кожа бледная, сухая, отмечается небольшая гиперемия миндалин, температура тела 40⁰С, пульс – 82 уд/мин, АД – 110/70 мм рт.ст. , в легких дыхание жестковатое. Язык утолщен с отпечатками зубов, покрыт серовато-белым налетом. Живот мягкий, болезненный. Печень – 2 см, болезненная при пальпации, в положении на правом боку пальпируется селезенка. ЭПИДАНАМНЕЗ: 2 недели назад отдыхал на природе, пил воду из реки.

ЗАДАЧА № 6

Больной П, 30 лет, находился в инфекционном отделении с диагнозом брюшного тифа, подтвержденного выделением гемокультуры. На фоне лечения состояние стало улучшаться, однако на 16 день болезни оно ухудшилось: появилось головокружение, была кратковременная потеря сознания. При осмотре: бледен, вял, кожа влажная, температура тела – 36,0⁰С, пульс – 120 уд/мин, АД – 70/40 мм рт.ст. Стул обильный, жидкий, вишневого цвета.

ЗАДАЧА № 7

Рядовой Ж, обратился к врачу части на 1-ый день болезни с жалобами на познабливание, чувство жара, нерезкую головную боль.

Общее состояние удовлетворительное. Температура тела 38,6⁰С. Пульс – 88 уд/мин, удовлетворительного наполнения. Язык обложен тонким серым налетом, влажный. Слизистая оболочка небных дужек, задней глотки слабо гиперемирована. По другим органам и системам отклонений от нормы не выявлено. Был поставлен диагноз ОРЗ, пациент помещен в изолятор медицинского пункта. Получал поливитамины, амидопирин по 0,5 г 3 раза в день. В течение 5 дней состояние не улучшалось, температура тела держалась на высоких цифрах. По поводу длительной неясной лихорадки госпитализирован в инфекционное отделение гарнизонного госпиталя на 7-ой день болезни. При поступлении состояние средней тяжести, температура тела 39⁰, лицо бледное. На коже живота, боковых поверхностей грудной клетки имеются единичные розеолы. Язык обложен белым налетом, сухой, утолщен. Пульс – 80 уд/мин, удовлетворительного наполнения. АД – 110/70 мм рт.ст. Тоны сердца приглушены. Дыхание везикулярное. Живот мягкий, чувствительный при пальпации. Печень и селезенка увеличены. Установлено, что за 7 дней до заболевания пил сырую воду из цистерны. Клинический диагноз – брюшной тиф – подтвержден выделением брюшнотифозной гемокультуры.

На 11-ый день болезни температура тела внезапно снизилась до 36⁰ С, уменьшилась головная боль. Вскоре больной резко побледнел, черты лица заострились, на коже лба выступил пот, появилась одышка. Пульс – 120 уд/мин, АД -80/50 мм рт. ст. Возник императивный позыв на дефекацию, кашицеобразный кал темного цвета, объем стула около 700 мл.

ЗАДАЧА № 8

Больной В., 28 лет, заболел постепенно: ломота в теле, головная боль, нарастающие бессонница и потеря аппетита. Температура в начале субфебрильная, а затем постепенно повышается. В клинике температура 38,4-40,0⁰. Умеренно выражена интоксикация: вялость, бледность, адинамия, головная боль, боль в животе. Брадикардия, дикротия пульса, гипотония, тоны сердца приглушены. С 10-ого дня болезни необильная розеолезная сыпь. В легких – жесткое дыхание, сухие единичные хрипы. Язык обложен серовато-коричневым налетом, утолщен. Болезненность в илеоцекальной области, урчание. Пальпируются печень и селезенка.

ЗАДАЧА № 9

Больная Р. 62 лет, работница прачечной, обратилась участковому врачу на 5-й день болезни с жалобами на головную боль, высокую температуру, сильную слабость, появление сыпи на теле. Заболела остро 20.01. Температура повысилась до 38,2° С, был озноб. Появились головная боль,тошнота, головокружение. Принимала анальгин и папазол.Но лучше не стало. Ночью спала плохо, испытывала беспокойство, потребность «куда-то идти, что-то предпринять». На 4-й день болезни на боковых поверхностях туловища, предплечьях заметила сыпь, которая стала еще ярче на следующий день. Состояние средней тяжести, многословна, эйфорична. Лицо гиперемировано, блеск глаз. Конъюнктивы инъецированы, на переходной складке единичные кровоизлияния. Цианоз губ. На коже обильная, яркая розеолезно-петехиальная сыпь, единичные петехии в подмышечных об­ластях. Тремор рук и языка при его высовывании. Язык об­ложен, сухой, кончик заострен. Пульс 100 уд/мин, АД 120/70 мм рт. ст. Тоны сердца приглушены, в легких без патологии. Живот мягкий, безболезненный. Печень и селезенка пальпируются. Менингеальных явлений нет. Из перенесен­ных заболеваний гипертоническая болезнь II, сахарный диабет, легкое течение, в 1943 г. — сыпной тиф. Госпитализирована с подозрением на брюшной тиф па 5-й день болезни.

ЗАДАЧА № 10

Больной В., 28 лет, заболел постепенно: ломота в теле, головная боль, нарастающие бессонница и потеря аппетита. Температура вначале субфибрильная, затем постепенно повышается. В клинике температура 38,4-40,0⁰. Умеренно выражена интоксикация: вялость, бледность, адинамия, головная боль, боль в животе. Брадикардия, дикротия пульса, гипотония, тоны сердца приглушены. С 10-ого дня болезни необильная розеолезная сыпь. В легких – жесткое дыхание, сухие единичные хрипы. Язык обложен светло-коричневым налетом, утолщен. Болезненность в илеоцекальной области, урчание. Пальпируются печень и селезенка.

ЗАДАЧА № 11

Больная М., 42 лет, санитарка инфекционной больницы. Заболела остро: высокая температура, головная боль, боль во всем теле. На 10-ый день больная была госпитализирована в клинику с диагнозом «токсический грипп». Состояние больной тяжелое все дни. Держится высокая температура (38-40⁰), резкая головная разлитая боль, бессонница, бред, галлюцинации. Бледность кожных покровов. Выраженный негативизм. На коже единичные розеолезно-папулезные элементы сыпи. Язык сухой, покрыт коричневатым налетом, утолщен. Живот вздут, болезненный в илеоцикальной области без перитонеальных явлений. Печень и селезенка увеличены. В легких – жесткое дыхание, сухие хрипы. Брадикардия, гипотония, тоны сердца глухие. На 20-ый день болезни внезапно появились бледность кожных покровов, акроционоз, холодный липкий пот, выраженная одышка. Пульс нитевидный, едва сосчитывается. Тоны сердца очень глухие, систолитический шум, АД -70/30.

ЗАДАЧА № 12

Больной М., 24 лет, поступил в клинику на 7-ой день заболевания. Беспокоили недомогание, умеренная головная боль, плохой сон, высокая температура. В отделении состояние постепенно ухудшается: держится температура, нарастают явления интоксикации (бледность, вялость, апатия, заторможенность, оглушенность, анорексия). Розеолезно-папулезная сыпь на коже живота и пояснице. Брадикардия, дикротия пульса, гипотония, глухие тоны сердца. Язык обложен светло-коричневым налетом, сухой, кайма очищения. Выраженный метеоризм, болезненность в илеоцекальной области, положительный симптом Падалки. Печень и селезенка увеличены. На 22-ой день болезни резкое ухудшение состояния, дважды была рвота, появились сильные боли в животе. Перкуторно – укорочение тонов в правой вздошной области, слабо выражены перитонеальные явления.

ЗАДАЧА № 13

Больной 38 лет. Обратился к врачу скорой помощи 4.09 с жалобами на постоянную умеренную боль в животе, однократную рвоту, повышение температуры тела до 38,6⁰С. Из анамнеза известно, что в течение 4 месяцев находился в командировке в Ташкенте, периодически выезжал в сельские районы. Впервые почувствовал недомогание 17.08, познабливало, болела голова. Отметил также першение в горле, слабость, что связывал с переменой климата. Температура оказалась 37,4⁰С, к врачу не обращался. Самостоятельно принимал ампициллин по 1 табл. 3 раза в день. Продолжал работать, хотя субфебрильная температура держалась, познабливало, был плохой аппетит. 22-23.08 проявления заболевания исчезли, прекратил принимать ампициллин. В ночь с 3 на 4.09 вновь повысилась температура, появились боль в животе, преимущественно справа, чувство тошноты, однократная рвота. Объективно: состояние средней тяжести, кожа бледная, сухая. Язык обложен густым серым налетом, суховат. Живот вздут, умеренно болезненный в илеоцикальной области. Там же определяется небольшое напряжение мышц, Нерезко выраженный симптом Щеткина. С диагнозом «острый аппендицит» доставлен в стационар, прооперирован. Червеобразный отросток несколько гиперемирован, отечен. При ревизии брюшной полости замечено значительное увеличение мезентериальных узлов, один из них удален для гистологического исследования. В нисходящем отделе тонкой кишки обнаружены просвечивающие сквозь кишечную стенку язвы. Анализ крови: Нв – 126 г/л, лейкоциты – 6,1·10⁹/л, пал. – 12, сегм. – 59, лим. – 24, мон. – 5, СОЭ – 12 мм/час. Поставлен диагноз «острый аппендицит»,

ЗАДАЧА № 14

Больная 35 лет, воспитатель детского сада, обратилась к участковому врачу 11.09 на 3-ий день болезни с жалобами на головную боль, нарушение сна, слабость. Заболела довольно остро, в течение 2-3 дней температура повысилась до 39⁰С, беспокоила головная боль, снизился аппетит, стала часто просыпаться ночью, нарастала слабость. Сообщила врачу, что в течение последнего месяца в группе отмечено 5 случаев заболевания детей гриппом. У некоторых из них был жидкий стул. При осмотре на 3-ий день болезни температура 39,1⁰. Состояние средней тяжести. Кожа бледная. Слизистая ротоглотки чистая. Язык суховат, обложен белым налетом. В легких хрипов нет. Пульс 98 уд/мин, АД 100/60. Живот слегка болезненный в области пупка, мягкий. Стул был 2 дня назад, нормальный. Дизурических, менингеальных явлений нет. Врачом был поставлен диагноз «грипп», назначены бисептол, аспирин, анальгин. На фоне терапии температура сохранялась в течение недели, затем снизилась, однако еще 5-7 дней продолжала беспокоить слабость, разбитость. В дальнейшем на 17-ый день была выписана на работу. Спустя 12 дней вновь появилась головная боль, сухой кашель, температура 38,4⁰С. Участковым врачом отмечена бледность кожи, сухие рассеянные хрипы в легких, плохой аппетит, обложенность языка. Пульс 72 уд/мин. Обращали внимание вздутие живота, увеличение печени и селезенки. Госпитализирована с диагнозом «грипп, пневмония».

ЗАДАЧА № 15

Больной 32 лет обратился к врачу на 5-ый день болезни с жалобами на боль в грудной клетке, кашель со скудной мокротой, высокую температуру, слабость. Заболел 11.03, когда появилась слабость, головная боль, головокружение, сухой кашель, температура 38,1⁰С. Самостоятельно принимал бисептол, анальгин – без эффекта. Температура нарастала до 39,5⁰С, пропал аппетит, усилилась головная боль, бессонница. 13.03 отметил появление боли в грудной клетке, стал откашливать мокроту. При осмотре на 5-ый день болезни состояние средней тяжести, температура 39,2⁰С. Кожа бледная, сыпи нет. Одышка 26 в мин. В легких укорочение перкуторного звука в области левого угла лопатки. Дыхание на этом участке ослаблено, слышны сухие и влажные хрипы. Пульс 88 уд/мин. Язык обложен, с отпечатками зубов по краям. Живот болезненный, вздут. Печень и селезенка не пальпируются. Госпитализирован в терапевтическое отделение с диагнозом «правосторонняя очаговая пневмония». На фоне лечения пенициллином состояние продолжало ухудшаться, держалась высокая температура, больной оставался вялым, адинамичным. В задненижнем отделе правого легкого – мелкопузырчатые влажные хрипы. На рентгенограмме инфильтративные тени в нижней доле правого легкого. 23.03 на 13-ый день болезни состояние резко ухудшилось: температура упала до 35,8⁰, появился холодный пот, жажда. Был жидкий стул черного цвета. Анализ крови: Нв – 110г/л, лейкоцитов – 3,8·10⁹/л, пал. – 22, сегм. – 43, лимф. – 40, мон. – 5, СОЭ – 12. Созван консилиум.

ЗАДАЧА № 16

Больной Т, 23 года, поступил в инфекционное отделение 15.10 на 5-ый день болезни. При поступлении предъявлял жалобы на общую слабость, чувство жара, высокую температуру в течение всех дней заболевания в пределах 38-38,5⁰С, сухость во рту, жажду, боли в пояснице, редкое мочеиспускание мелкими порциями, ухудшение зрения (видит как бы через сетку). Заболел остро, 12.10, когда ухудшилось самочувствие, к вечеру температура поднялась до 38⁰. На 3-ий день болезни появились боли в пояснице, отмечает уменьшение выделения мочи: усилилось общее недомогание, стала более напряженной головная боль, ухудшилось зрение, появилась сетка перед глазами. На следующий день состояние ухудшилось: отмечались сухость во рту, жажда, мочеиспускание стало очень редким и скудными порциями, появилась рвота. Обратился в районную больницу и был направлен в стационар. Работает на заводе электриком. Живет в индивидуальном доме, расположенном недалеко от леса.

ОБЪЕКТИВНЫЕ ДАННЫЕ: состояние больного тяжелое, температура тела 38,7⁰. На коже предплечья имеются единичные элементы мелкоточечной геморрагической сыпи (типа блошиных укусов). Лицо, шея, часть туловища гиперемированы. Зев гиперемирован. В легких по всем полям везикулярное дыхание. Тоны сердца приглушены. Пульс - 78 уд/мин, АД – 115/75 мм рт.ст. Язык обложен серовато-белым налетом. Симптом Пастернацкого резко положительный с обеих сторон. Мочи за сутки около 700 мл, красноватого цвета. Стул каловый, оформлен.

КРОВЬ: Нв – 140 г, эритроциты-4,5*10¹²/л

Моча: цвет- с/ж, прозрачная, уд. вес – 1006, белок – 1,65/⁰⁰, эпителиальные клетки – ед. вп/зр., эпит. вакуоли. – 2-3 в п/зр, Л – 4-6 в п/зр, эритроциты – 22-30 до 50 п/зр.

Проба по Земницкому : колебания от 1004-1010

Дневной диурез – 470 мл, ночной – 410 мл, общий – 880 мл.

ЗАДАЧА № 17

Больной И, 37 лет, поступил в хирургический приемный покой с направительным диагнозом «острый аппендицит, желудочное кровотечение». При поступлении предъявлял жалобы на боли в животе разлитого характера, многократную рвоту, сильную головную боль. Заболел остро 27.09, когда появилась головная боль. В этот же день температура поднялась до 38,8⁰. Обратился к участковому врачу и по его назначению принимал олететрин и сульфадимезин. 1.10 состояние ухудшилось, появилась тошнота и рвота, в связи с чем был госпитализирован в терапевтическое отделение. Все дни держалась высокая температура, 1.10 температура тела 40⁰, к 3.10 температура снизилась до субфебрильных цифр, но рвота стала многократной, состояние ухудшилось, в рвотных массах появились прожилки крови, боли в животе разлитого характера, преимущественно в верхнем отделе, боли в пояснице. 3.10 больной осмотрен хирургом. Отчетливых данных на острую хирургическую патологию не выявлено. Вызван на консультацию инфекционист. При расспросе выяснено, что 1.10 у больного уменьшилось количество выделяемой мочи. В эпид. анамнезе: в августе-сентябре находился на с/х работах. Жили в палатках на опушке леса, где было очень много грызунов.

ОБЪЕКТИВНО: общее состояние тяжелое, температура тела 38,7⁰, лицо одутловатое, склеры инъецированы. На правом глазу субсклеральное кровоизлияние. Кожа чистая, сыпи нет. В легких по всем полям везикулярное дыхание. ЧДД – 22 в мин. Тоны сердца приглушены, пульс 56 уд/мин, АД – 140/90 мм рт.ст. Язык сухой, густо обложен серовато-коричневым налетом. Живот умеренно вздут, мягкий, болезненный при пальпации в верхних отделах с обеих сторон. За сутки мочи выделилось не более 150 мл. Менингеальных знаков нет.

КРОВЬ:Hb-120гр./л, эр.-3,5*10¹²/л

ЗАДАЧА № 18

Больной К, 36 лет, поступил в инфекционное отделение с жалобами на общую слабость, недомогание, боли в поясничной области, различные боли в околопупочной области, жажду, сухость во рту, уменьшение количества отделяемой мочи, красноватый оттенок мочи, туман перед глазами. Поступил на 8 день болезни. Заболел остро, 1.06, когда температура тела повысилась до 39⁰ С, появилась резкая головная боль, озноб. Лихорадка сохранялась в течение 4 дней, носила ритмичный характер. С 1.06 по 5.06 находился на больничном по поводу гриппа. 6.06. при выписке на работу заметил внезапное ухудшение зрения в виде появления «тумана» перед глазами, на груди заметил появление мелкоточечной сыпи, 7.06 появились резкие боли в околопупочной и поясничной областях, стало меньше отделяться мочи. Из анамнеза: работает трактористом в совхозе. В мае пахал землю, в поле было много мышей, которые залезали в кабину трактора. В кабине хранил пищевые продукты. При поступлении: состояние относительно удовлетворительное. Кожные покровы лица гиперемированы, имеется кровоизлияние в склеру в наружном углу обоих глаз. На верхней и боковой части груди, подмышечных, над- и подключных областях видна мелкоточечная петехиальная сыпь. В легких –б/о. Тоны сердца приглушены, ритм правильный, ЦСС 60 уд., АД 140/90 мм рт.ст. Язык суховат, обложен серым налетом. Живот слегка вздут, при пальпации болезненен в околопупочной области. Печень и селезенка не увеличены. Мочеиспускание свободное, безболезненное, уреженное и малыми порциями. Симптом Пастернацкого положительный с обех сторон. Моча имеет красноватый оттенок. При обследовании: в общем анализе крови: эр. 5·10¹²/л, Нв 160 г/л, 12,0·10⁹/л, э 2, п/я 7, с/я 73 %, л 15 %, м 3%, СОЭ 20 мм/час. В общем анализе мочи: 1003, б-о, 132 г/л, Z – 5,6·10⁶/л, эр. 11,0·10⁶/л. Анализ мочи по Зимницкому: 1001, 1003, 1006, 1003, 1002. Печеночные пробы в норме. Мочевина 15,0 ммоль, креатинин 250 ммоль, глазное дно: легкая стушеванность границ соска эрительного нерва, расширение вен, артерии извиты.

ЗАДАЧА № 19

Больной З., 30 лет, поступил в инфекционный стационар 4 сентября на 5-й день болезни с направительным диагнозом “грипп”. За 3 недели до заболевания выезжал на рыбную ловлю в п. Солотча. Заболевание началось остро: ознобы, головная боль, мышечные боли. На 3-ий день заболевания – боли в пояснице, рвота, боли в животе; на 4-ый день болезни – носовое кровотечение. К 5-ому дню болезни температура снизилась до нормы, усилилась жажда, беспокоила бессонница, отмечалось снижение остроты зрения. ОБЪЕКТИВНО: лицо, шея и верхняя часть груди гиперемированы, в углу правого глаза небольшое кровоизлияние. На коже акселлярных и подключных областях единичные петехиальные элементы сыпи. Пульс 58 уд/мин. При пальпации живота в правом подреберье и справа от пупка болезненность. Суточное количество мочи 300 мл. Симптом Пастернацкого положителен.