Zhdanov
.pdf
Г. Г. Жданов
РЕАНИМАЦИЯ
Москва
2004
МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ
ВСЕРОССИЙСКИЙ УЧЕБНО–НАУЧНО–МЕТОДИЧЕСКИЙ ЦЕНТР ПО НЕПРЕРЫВНОМУ МЕДИЦИНСКОМУ И ФАРМАЦЕВТИЧЕСКОМУ ОБРАЗОВАНИЮ
САРАТОВСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ
Г.Г. ЖДАНОВ
РЕАНИМАЦИЯ
Учебное пособие
МОСКВА
2005
ПОЧЕМУ, ЗАЧЕМ И КОМУ? |
3 |
Почему, зачем и кому?
Почему нужно написать о реанимации? Потому что ежегодно от болезней и несчастных случаев неожиданно (внезапно) умирают тыся чи людей, смерть которых можно было бы предотвратить, если бы ря дом оказался кто–то, владеющий элементарными приемами реанима ции. Потому что у нас сейчас нет небольшой и общедоступной книжки, в которой бы излагались современные методы оказания реанимацион ной помощи.
В1960 г. Всемирной организацией здравоохранения на пяти язы ках, в том числе на русском, было издано краткое руководство по сер дечно–легочной реанимации [7], но оно уже давно стало библиографи ческой редкостью. В нашей стране основы реанимации неоднократно публиковались в различных медицинских учебниках и специальных руководствах в виде отдельных глав или разделов, но специальной об щедоступной книжки по реанимации не было. В 1997 г. в переводе с анг лийского была опубликована довольно большая книга П. Сафара и Н. Бичера, объемом более 500 страниц, посвященная проблемам сердеч но–легочной реанимации [5]. В этой книге очень подробно разбирают ся практически все основные вопросы, имеющие отношение к реанима ции, но она рассчитана на специалистов–реаниматологов и издана очень небольшим тиражом. Еще одно фундаментальное руководство по реанимации [11] на английском языке (Клинические рекомендации Европейского Совета по реанимации) вышло в 1998 г. в Амстердаме. В нем представлены рекомендации по основным и специализированным мероприятиям по поддержанию жизни у взрослых и у детей, дефиб рилляции и искусственному дыханию, лечению аритмий, связанных с остановкой сердца, догоспитальному лечению острых сердечных при ступов. Затронуты также этические проблемы сердечно–легочной реа нимации.
Впоследние годы такие организации, как Европейский Совет по реанимации, Американская Кардиологическая Ассоциация, Интерна циональный Объединенный Совет по реанимации выпустили целый ряд руководств, преследующих цель улучшить качество сердечно–ле гочной реанимации. Последнее из них «Руководство по основам подде ржания жизнедеятельности взрослых» [8] опубликовано в июне 2000 г. Однако эти руководства на английском языке изданы совсем неболь шим тиражом и доступны только узкому кругу специалистов.
Зачем нужна эта книга? Для того чтобы обучить простейшим при емам первичной реанимации как можно большее количество людей,
4Г.Г. ЖДАНОВ. РЕАНИМАЦИЯ
которые смогут оказать эффективную реанимационную помощь, ока жись они рядом с человеком, находящимся в состоянии клинической смерти. Потому что только немедленное применение современных ме тодов реанимации может предупредить развитие биологической смер ти.
Кому предназначена эта книга? Всем — школьникам и студентам, работникам транспорта и милиции, пожарникам и спасателям, энерге тикам и шахтерам, медикам и парамедикам, а также многим, многим другим. Словом, любому человеку, ибо любой в самый неожиданный для него момент может оказаться на месте несчастья.
И так как эта книга предназначена для всех, то и читать ее можно всем по разному — кому–то только общие разделы первичной сердеч но–легочной реанимации, кому–то более полную информацию о реани мации с применением простейших приспособлений и оборудования, а ме дикам и тем, кто собирается обучать реанимации других, желательно прочитать все.
ВВЕДЕНИЕ 5
Введение
Реанимация (лат. reanimacio — оживление) — это не чудо. Это воз вращение человека к жизни при внезапно наступившей смерти благо даря быстрому, целенаправленному и умело применяемому комплексу специальных мероприятий по восстановлению дыхания и кровообра щения. При этом следует особо подчеркнуть два момента, упомянутых
вэтом определении — реанимация бывает эффективной только при внезапной смерти и не имеет никаких перспектив у постепенно угасаю щих больных при длительных истощающих и неизлечимых заболева ниях. Реанимация должна быть проведена максимально быстро от мо мента остановки дыхания и прекращения кровообращения, так как вре мя необратимой гибели мозга наступает в течение 3–5 минут. Эти 3–5 минут длится то самое состояние, которое называют клинической смертью — состояние, когда отсутствуют дыхание, кровообращение и сознание, максимально расширенные зрачки не реагируют на свет, имеется резко выраженная бледность, а иногда синюшность кожных покровов. Но состояние клинической смерти является обратимым, и если в течение 3–5 минут провести реанимацию, жизнь может быть восстановлена, и чем раньше приступить к реанимации, тем больше шансов на благоприятный исход. И если эти критические 3–5 минут будут упущены, то из–за отсутствия дыхания и кровообращения насту пают необратимые изменения в центральной нервной системе, а также
вдругих жизненно важных органах, приходит биологическая смерть. И теперь ни о какой реанимации можно не думать.
Из этих коротких рассуждений можно сделать несколько важных практических выводов:
1.Каждый взрослый человек должен уметь диагностировать состоя ние клинической смерти.
2.При наступлении клинической смерти реанимация должна быть нача та как можно быстрее.
3.Простейшие реанимационные мероприятия немедленно должен приме нить любой человек, оказавшийся в данный момент рядом с пострадавшим.
Элементарные медицинские знания по оказанию первой помощи при клинической смерти, безусловно, необходимы каждому человеку. Этому должно быть обучено как можно большее число людей, в том чис ле учащиеся средних школ, студенты колледжей и высших учебных заве дений, работники транспорта, милиции и многие, многие другие. Эти знания имеют большое значение и при соответствующих условиях могут оказаться полезными как для самих учащихся, так и для окружающих.
6Г.Г. ЖДАНОВ. РЕАНИМАЦИЯ
Наиболее частой причиной смертей во внебольничных условиях до сих пор остается внезапная остановка кровообращения. Причем тра гизм ситуации состоит в том, что среди погибающих каждый год тысяч людей значительна доля практически здоровых лиц, умерших при по явлении первых признаков коронарной патологии. Без сомнения, про стейшая, но своевременно и правильно оказанная реанимационная по мощь спасла бы этих людей от смерти. Если же говорить о больных ишемической болезнью сердца (ИБС), то, невзирая на очевидные до стижения последнего десятилетия в ее лечении и профилактике, про блема внезапной коронарной смерти (ВКС) для этой категории столь же актуальна, как и двадцать лет назад. Однако, кроме сердечно–сосу дистых заболеваний есть много других факторов, которые являются причинами внезапной смерти.
Мы живем и постоянно находимся в обстановке высокого риска, обусловленного вполне объективными факторами развития общества, когда на рубеже веков нас постоянно подстерегают множественные опасности, которые, по существу, являются своеобразной платой за развитие цивилизации. К настоящему времени регистрируется все больше случаев тяжелых аллергических реакций и анафилаксии, при ступов бронхиальной астмы, медикаментозных, бытовых и производс твенных отравлений, внезапной смерти от кровотечений, асфиксии, электротравмы и множества других причин.
Международная статистика показывает, что в последние десятиле тия чаще происходят крупные аварии и катастрофы. С одной стороны это обусловлено быстрым увеличением мирового населения, которое за последние 100 лет возросло с полутора до 6 миллиардов человек, что, безусловно, привело к возрастанию числа катастроф и несчастных слу чаев. С другой стороны, социальное развитие общества приводит к рос ту промышленности и увеличению потенциально опасных производств (атомных электростанций, предприятий химической промышленнос ти), возрастанию количества взрывчатых и токсических веществ, не редко транспортируемых через густо населенные территории. Ситуа ция усугубляется недостаточным использованием эффективных мер безопасности и экологической защиты, постоянной концентрацией большого количества людей на ограниченных пространствах, возрос шими объемами и скоростями перевозок людей и грузов, развитием бо лее мощных видов транспорта; увеличением числа вооружённых конф ликтов и террористических актов.
В связи с этим, несмотря на предпринимаемые меры и впредь будут происходить крупные катастрофы с человеческими жертвами, и в до полнение к материальному ущербу они будут вызывать значительные
ВВЕДЕНИЕ 7
физические и душевные страдания, а в ряде случаев приводить к необ ратимой инвалидности.
Все это свидетельствует о необходимости обучения простейшим ме тодам оказания эффективной первой помощи как можно большего числа населения, так как необходимые мероприятия по поддержанию жизни в большинстве случаев могут начать только находящиеся рядом люди.
Профессор П.Сафар — основатель и президент Всемирной ассоциа ции экстренной медицины и медицины массовых поражений, один из основоположников реаниматологии и автор всемирно распространен ной методики первичной сердечно–легочной реанимации — считает, что обучение простейшим приемам реанимации должно начинаться в школе и, по его данным, этому успешно обучаются школьники в воз расте 10–11 лет. В США и некоторых других странах кампания по обу чению населения первичной реанимации и элементарному поддержа нию жизни проводится в течение нескольких лет, в результате чего обучены уже миллионы людей. Школьная система в последние годы также включилась в эту кампанию .
Все вышесказанное свидетельствует о том, что в настоящее время имеется острая необходимость в появлении общедоступного учебного пособия, посвященного изложенным (затронутым) выше вопросам. Потому что очень важно, чтобы как можно больше людей владели ме тодами восстановления дыхания и кровообращения и могли применить их на практике. Ведь рядом с внезапно умершим может оказаться лю бой человек, далекий от медицины, и поэтому этот любой может ока заться спасителем, если он знает и может применить на практике про стейшие приемы реанимации.
В настоящее время реанимация успешно применяется во многих странах мира, благодаря чему были спасены тысячи и тысячи жизней. Их было бы значительно больше, если бы достаточное число людей бы ло тщательно обучено приемам реанимации, потому что, как уже неод нократно подчеркивалось, эффективность проводимой реанимации и ее результаты в значительной степени зависят от своевременного (немедленного!) и правильного оказания реанимационной помощи.
Первичная (простейшая) сердечно–легочная реанимация стала об щедоступной и эффективной благодаря стандартному и простому набо ру трех (ABC) основных приемов, составляющих фундамент реанимаци онного алфавита Сафара: А (Airway) — дыхательные пути (обеспечение их свободной проходимости), В (Breathinging) — дыхание (обеспечение искусственной вентиляции легких), С (Circulation) — циркуляция (ис кусственное обеспечение кровотока — гемоциркуляции). Однако эти краткость и простота реанимационного комплекса АВС — кажущиеся,
8Г.Г. ЖДАНОВ. РЕАНИМАЦИЯ
ибо за ними стоят годы истории и многочисленные исследования, кото рые показали и доказали эффективность именно этих основных методов реанимации. Мы подчеркиваем слово «основных», потому что некото рые нюансы этих приемов периодически пересматриваются, уточняются и совершенствуются, и этот процесс продолжается постоянно.
История АВС–реанимации в ее современном виде не так уж вели ка. Если не считать некоторых библейских преданий, древних мифов и описания единичных случаев успешной реанимации даже в период средневековья, то оказывается, что современные методы реанимации появились благодаря работам, выполненным в основном в последние пятьдесят лет. Большую роль в становлении современной реанимато логии сыграли исследования В.А.Неговского и его школы.
Когда–то давно считалось, что наилучшими методами искусствен ного дыхания являются сдавливание грудной клетки, поднимание или разведение рук, потягивание пострадавшего за язык и т.п. приемы. Но эти методы искусственного дыхания, к сожалению, были малоэф фективны. И вот в1954 г. была убедительно доказана физиологическая пригодность для дыхания воздуха, выдыхаемого человеком, благодаря чему появилась возможность проведения искусственной вентиляции легких методом вдувания без применения какой–либо специальной ап паратуры. Эта методика обеспечивала вполне приемлемый газообмен, ее преимущества перед методами сдавливания грудной клетки были не оспоримы, и она быстро получила всеобщее признание. В дальнейшем появились работы, указывающие, что метод искусственного дыхания методом «рот в рот» в некоторых ситуациях предпочтительнее искусст венного дыхания даже с применением самой современной дыхательной аппаратуры. Например, при проведении кратковременной первичной реанимации у новорожденных и детей раннего возраста. В этом случае человек, оказывающий помощь, лучше любого аппарата оценивает по датливость дыхательных путей ребенка и контролирует величину и силу искусственного вдоха (своего выдоха в дыхательные пути ребен ка), а поступающий воздух содержит практически нормальное количес тво кислорода, так как основную его массу составляет воздух из физио логического мертвого пространства, т.е. воздух, не участвовавший в газо обмене, и, наконец, этот воздух уже подогрет и увлажнен.
Благодаря работам, показавшим роль мягких тканей в нарушении проходимости верхних дыхательных путей у больных и пострадавших, находящихся в бессознательной состоянии (1956–1960), были разрабо таны простые приемы восстановления и поддержания свободной про ходимости дыхательных путей, заключающиеся в запрокидывании го ловы, удержании и выдвигании нижней челюсти.
ВВЕДЕНИЕ 9
В1960 г. была опубликована работа Kouwehoven с соавторами,
вкоторой они подробно описали и обосновали эффективность закрыто го массажа сердца, указывая, что за двадцать лет до них работы по закры тому массажу сердца выполнили и опубликовали Н.Л. Гурвич и Г.С. Юньев. Но, как это часто бывает у нас, эти работы тогда остались почти незамеченными, и широкое распространение закрытого массажа сердца началось только после публикации Kouwehoven. И если некоторые от дают ему приоритет в этом направлении, то сам он на своем первенстве никогда не настаивал, потому и цитировал наших авторов.
Работы Сафара (1960), показавшие необходимость сочетания вен тиляции под положительным давлением с наружным массажем сердца, позволили ему сформулировать программу первичной реанимации АВС, которая с этого времени начала широко пропагандироваться во многих странах.
Дальнейшему развитию и совершенствованию реанимации способс твовали многочисленные экспериментальные и клинические исследова ния, благодаря которым стало возможным включение в реанимацион ный комплекс дефибрилляции, введение лекарственных средств неот ложного характера, применение специальных приспособлений для ак тивного поддержания свободной проходимости дыхательных путей, искусственного дыхания и наружного массажа сердца, мониторинг сер дечной деятельности и дыхания, краниоцеребральная гипотермия и, наконец, комплекс интенсивной терапии постреанимационных синдро мов, в разработке которого ведущее место принадлежит отечественным исследователям.
Все это позволило существенно расширить и стандартизировать ре анимационный комплекс, который применяется уже больше 40 лет и известен как реанимационный алфавит Сафара. В этом комплексе последовательность действий реаниматолога по их английскому назва нию обозначается соответствующими буквами.
A —Airway — обеспечение проходимости дыхательных путей.
B — Breathing — искусственная вентиляция легких (ИВЛ) доступ ным способом, например при дыхании «рот в рот».
C — Circulation — обеспечение гемоциркуляции — непрямой мас саж сердца.
D —Drugs– введение лекарственных средств. E — Еlectrocardiography — регистрация ЭКГ.
F — Fibrilation — проведение при необходимости электрической де фибрилляции (кардиоверсии).
G —Gauging — оценка первичных результатов. H —Hypothermy — охлаждение головы.
10 Г.Г. ЖДАНОВ. РЕАНИМАЦИЯ
I — Intensive care — проведение интенсивной терапии постреанима ционных синдромов.
И, наконец, последнее, что, безусловно, также способствовало раз витию реанимации и широкому распространению ее методов, было создание специальных тренировочных манекенов и пособий, специ ального оборудования, аппаратуры и простейших приспособлений, облегчающих проведение первичной сердечно–легочной реанимации (СЛР). Наиболее заметных успехов в этом направлении добились норвежская компания Laerdal Medical и датская фирма Ambu, кото рые на протяжении многих лет разрабатывают, производят и распро страняют широкий спектр продукции, необходимой для реанимации на месте происшествия.
Выработке единой тактики и стратегии первичной СЛР, а также дальнейшему постоянному ее совершенствованию способствует систе матическое проведение национальных и международных симпозиумов и конгрессов по реаниматологии, национальные и международные со глашения о методах реанимации и методике ее преподавания различ ным категориям обучающихся.
В зависимости от того, в каких условиях, кем и с помощью каких средств будет оказываться реанимационная помощь, для удобства из ложения и обучения ее можно представить в следующем виде.
1.Оказание первичной реанимационной помощи на месте происшест вия без использования каких–либо приспособлений, оборудования и аппаратуры.
2.Оказание первичной реанимационной помощи на месте происшест вия парамедиками с использованием простейших приспособлений, оборудования и аппаратуры.
3.Оказание первичной реанимационной помощи на месте происшест вия квалифицированными медицинскими работниками (службой ско рой помощи) с использованием комплекса современной аппаратуры и оборудования для реанимации.
4.Транспортировка пострадавшего в стационар.
5.Мероприятия по дальнейшему поддержанию жизни и интенсивной терапии постреанимационных синдромов в условиях стационара.