Добавил:
Upload Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз: Предмет: Файл:

Автореферат+Фролков+В.В

..pdf
Скачиваний:
4
Добавлен:
14.03.2016
Размер:
941.7 Кб
Скачать

на правах рукописи

ФРОЛКОВ

Валерий Викторович

Продленная эпидуральная блокада в комплексной

интенсивной терапии тяжелого острого панкреатита и

панкреонекроза

14.01.20 – анестезиология и реаниматология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

Москва – 2015

Диссертация выполнена в ГБОУ ВПО Первый Московский государствен-

ный медицинский университет имени И.М. Сеченова.

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Алексей Михайлович Овечкин

Официальные оппоненты:

Свиридов Сергей Викторович – доктор медицинских наук, профессор,

заведующий кафедрой анестезиологии, реаниматологии и интенсивной терапии ГБОУ ВПО Российского национального исследовательского медицинского университета им. Н.И.Пирогова Минздрава России

Шестопалов Александр Ефимович – доктор медицинских наук, профес-

сор, профессор кафедры анестезиологии и неотложной медицины ГБОУ ДПО Российской медицинской академии последипломного образования министерст-

ва здравоохранения Российской Федерации

Ведущее учреждение: ГБУЗ г. Москвы «Научно-исследовательский ин-

ститут скорой помощи им. Н.В. Склифосовского департамента здравоохране-

ния г. Москвы»

Защита диссертации состоится «____ » ________2015 г. в ____ ч. на засе-

дании диссертационного совета Д 208.040.11 ГБОУ ВПО Первый Московский государственный медицинский университет имени И.М. Сеченова (119991, Мо-

сква, ул. Трубецкая, д. 8, стр. 2).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Первого Московского государственного медицинского университета имени И.М. Сеченова (117998,

Москва, Нахимовский проспект, д. 49 и на сайте Первый МГМУ имени И.М.

Сеченова (www.mma.ru).

 

Автореферат разослан «

» _______ 2014 г.

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук

 

профессор

Тельпухов Владимир Иванович

 

2

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы

Лечение больных острым панкреатитом (ОП) представляет собой сложную и многогранную проблему как для хирургов, так и для анестезиологов-

реаниматологов. Важно не только своевременно поставить диагноз ОП, осно-

вываясь на современных клинических, инструментальных и биохимических ме-

тодах диагностики, но и провести комплексную интенсивную терапию, компо-

нентами которой являются: обезболивание, инфузионная терапия, антибактери-

альная и антисекреторная терапии, иммунокоррекция, нутритивная поддержка,

детоксикация и др. (Фирсова В.Г., Паршиков В.В., 2012, Свиридов С.В., Пету-

хов А.Б., Бутров А.В., Маев И.В., Кочергин В.Г., 2014).

Динамика заболеваемости ОП показывает, что за последние десятилетия число больных ОП существенно увеличилось, что связано с ростом хрониче-

ского алкоголизма и желчнокаменной болезни, как основных причин развития ОП у людей, с одной стороны (Савельев В.С. и др., 2005), а также с улучшени-

ем диагностики панкреатита на ранних сроках заболевания в целом, с другой

(Багненко С.Ф., Гольцов В.Р., 2008). Согласно зарубежным данным заболе-

ваемость ОП, в среднем, составляет от 10 до 30 человек на 100000 населения в год (Gullo L. et al. 2002). В г. Москве на протяжении ряда лет пациенты ОП за-

нимают 3-е место (25%) в структуре острой абдоминальной хирургической па-

тологии после острого аппендицита и острого холецистита (Кузнецов Н.А. и

др.,2004). При этом также отмечается рост больных с инфицированным панкре-

онекрозом, что повышает послеоперационную и общую летальность (Ермолов А.С. и др., 2001; Жариков О.Г.,2008). Так, по данным С.А. Кашевкина и соавт.

(2012) у 16,7% больных ОП выявляется тотально-субтотальный панкреонекроз

(ПН).

Развитие ОП характеризуется развитием выраженных метаболических,

стресс-индуцированных нарушений гомеостаза на фоне системно-

воспалительного ответа (СВО) или септического состояния. Принципиальное значение играет качественное устранение болевого синдрома (БС), своевре-

3

менное и адекватное купирование которого является первостепенной задачей.

С этой целью разработаны и предложены для практического применения раз-

личные схемы фармакотерапии БС, как на основе различных классов обезбо-

ливающих средств, так и при сочетании их с методами регионарной аналге-

зии.[( Бобров О.Е. и др.,2004; Исакова М.Е. и др., 1994). Именно изучению эф-

фектов местных анестетиков (МА) у больных ОП в последние годы уделяется повышенное внимание, т. к. их возможности чрезвычайно широки. Они оказы-

вают разностороннее влияние на органы и системы человека (Овечкин А.М., 2010). В частности, эпидуральная блокада (ЭБ) обладает энтеропротекторным действием, улучшает реологические свойства крови, способствует профилак-

тике абдоминального компартмент-синдрома, предупреждает формирование гиперкоагуляционного синдрома у больных пожилого возраста, понижает час-

тоту тромбозов аутовенозных шунтов (Васильев А.А., 2010; Корымасов Е.А. и

др., 2011), что совместно с купированием острого БС формирует основу пато-

генетического лечения. На фоне адекватной инфузионной терапии ЭБ сущест-

венно улучшает спланхнический кровоток, устраняет клинические проявле-

ния ОП.

Принципиально важно в кратчайшие сроки у больных с тяжелой формой ОП устранить проявления синдрома кишечной недостаточности (СКН), нала-

дить энтеральное зондовое питание в тощую кишку, что позволит сохранить функциональную активность энтероцитов и предупредить патологические про-

цессы, возникающие при развитии панкреонекроза (Луфт В.М., Луфт А.В., 2008). В тоже время проблемы нутритивной поддержки и лечения БС у боль-

ных ОП остаются сложными и требуют своего решения, что и послужило пово-

дом для проведения данного исследования.

Цель работы

Улучшить результаты лечения больных с тяжелыми формами острого панкреатита путем включения в комплекс интенсивной терапии продленной эпидуральной блокады и раннего энтерального питания. Для достижения по-

ставленной цели потребовалось решение следующих задач:

4

1. Оценить анальгетическую эффективность продленной ЭБ в схеме ле-

чения острого болевого синдрома у больных с отечной и деструктивной фор-

мами ОП.

2. На основе проведенных клинических и инструментальных методов ис-

следования обосновать клиническую необходимость применения продленной ЭБ на этапах лечения пациентов с различными формами ОП.

3. Оценить эффективность и результаты применения комплексной интен-

сивной терапии с использованием продленной ЭБ и раннего сбалансированного энтерального питания в лечении больных тяжелым ОП.

4. Изучить особенности осложнений, причин летальности и прогноз лече-

ния больных с отечной и деструктивной формами ОП при различной тактике нутритивной поддержки и лечения болевого синдрома.

Научная новизна

1.Проведена оценка анальгетической эффективности продленной ЭБ в купировании болевого синдрома у больных отечной и деструктивной формой острого панкреатита.

2.На основании клинических и инструментальных методов исследования доказана клиническая значимость использования комплексной интенсивной те-

рапии с продленной ЭБ и ранним энтеральным питанием, проводимой у больных с отечными и деструктивными формами ОП.

3. Проведена оценка эффективности использования продленной ЭБ и раннего сбалансированного энтерального питания в лечении больных тяжелым ОП.

4. Исследованы осложнения, летальность и прогнозы лечения отечных и деструктивных форм ОП (в условиях применения продленной ЭБ с ранним сба-

лансированным энтеральным питанием и больных со стандартной интенсивной терапией).

5

Практическая значимость работы

Доказана клиническая эффективность применения эпидуральной блокады в комплексном лечении отечных и деструктивных форм ОП, которая позволила снизить частоту осложнений и летальность.

Проведение продленной ЭБ в комплексной терапии больных с отечной и деструктивной формами ОП позволяет добиться ранней стабилизации состояния больных и полностью купировать болевой синдром.

Эффективным компонентом комплексной интенсивной терапии больных с отечной и деструктивной формой ОП является раннее сбалансированное энтеральное питание.

Внедрение результатов работы

Результаты диссертационного исследования внедрены и активно применяются в отделении реанимации и интенсивной терапии, отделениях общей хирургии ГБУ ДЗ г. Москвы ГКБ № 23 им. «Медсантруд», которые являются клинической базой кафедры общей хирургии лечебного факультета ФГБУ ВПО Первого Московского Государственного медицинского университета им. И.М. Сеченова.

Апробация работы

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на заседании кафедры анестезиологии и реаниматологии лечебного факультета Первого МГМУ им. И.М. Сеченова 24 июня 2014 г.

Результаты работы доложены на X научно-практической конференции с международным участием «Безопасность больного в анестезиологии и реаниматологии» (г. Москва, 2012 г.), Всероссийской научно-практической конференции врачей России с международным участием (г. Тверь, 2012 г)., XI науч- но-методической конференции с международным участием «Стандарты и индивидуальные подходы в анестезиологии и реаниматологии» (г. Геленджик, 2014 г).

6

Соответствие диссертации паспорту научной специальности

Научные положения диссертации соответствуют паспорту специальности

14.01.20 – анестезиология и реаниматология (медицинские науки). Анестезио-

логия и реаниматология – область науки, занимающаяся теоретическим обос-

нованием и практической разработкой методов зашиты организма от чрезвы-

чайных воздействий в связи с хирургическими вмешательствами, а также кри-

тическими, угрожающими жизни состояниями, вызванными различными забо-

леваниями, травмами, отравлениями. Совершенствование методов анестезии и управления жизненно важными функциями организма будет способствовать улучшению результатов сложных хирургических операций и сохранению жиз-

ни людей, находящихся в крайне тяжелом состоянии вследствие заболеваний,

травм, влияния экстремальных ситуаций (землетрясения, пожары, взрывы, ка-

тастрофы).

Области исследований – разработка и усовершенствование методов ане-

стезии в специализированных разделах медицины; изучение синдромов крити-

ческих состояний организма и внедрение в клиническую практику новых мето-

дов искусственной вентиляции легких, искусственного кровообращения, экст-

ракорпоральной детоксикации, гипербарической оксигенации; эксперимен-

тальные и клинические исследования по изучению механизма действия фарма-

кологических средств, применяемых при анестезии и интенсивной терапии;

разработка и внедрение в клиническую практику дыхательной и контрольно-

диагностической аппаратуры на основе новых технологий; теоретическое обоснование и практическая реализация программ инфузионно-

трансфузионной терапии и парентерального питания в различных областях ме-

дицины.

Публикации

По материалам диссертации опубликовано 6 научных работ, из них 3 в

рецензируемых изданиях.

Личный вклад соискателя

Автор принимал непосредственное участие в лечении больных, включая

7

выработку плана интенсивной терапии, питания, установку эпидурального ка-

тетера, осуществлял специальные методы лечения: ИВЛ, экстракорпоральную детоксикацию.

Автору принадлежит ведущая роль в сборе материала, анализе, обобще-

нии и научном обосновании полученных результатов. В работах, выполненных в соавторстве, автором лично проведен мониторинг основных параметров, ана-

литическая и статистическая обработка, научное обоснование полученных ре-

зультатов. Вклад автора является определяющим и заключается в непосредст-

венном участии на всех этапах исследования: от постановки задач и их клини-

ческой реализации до обсуждения результатов в научных публикациях и док-

ладах и их внедрения в практику.

Структура диссертации

Диссертация состоит из введения, четырех глав, заключения, выводов,

практических рекомендаций и списка используемой литературы. Работа изло-

жена на 156 страницах, иллюстрирована 18 рисунками и 38 таблицами. Список литературы представлен 174 источниками, из них 63 – иностранные источники.

Положения, выносимые на защиту

1.Продленная блокада методом непрерывного введения в эпидуральное пространство 0,2% раствора ропивакаина гидрохлорида обеспечивает надежное устранение болевого синдрома при тяжелых формах острого панкреатита и панкреонекроза, не вызывая при этом клинически значимых гемодинамических нарушений.

2.Комплексная интенсивная терапия с включением продленной эпиду-

ральной блокады и раннего энтерального питания позволяет добиться более ранней стабилизации состояния больных с тяжелой формой острого панкреати-

та.

3. Включение в комплекс интенсивной терапии продленной эпидуральной блокады и раннего энтерального питания приводит к уменьшению частоты развития у больных ОП абдоминального компартмент-синдрома, осложнений

8

со стороны органов внешнего дыхания и синдрома полиорганной недостаточности.

4. Количество гнойно-некротических осложнений, необходимость в обширных лапаротомных операциях и летальность ниже у больных острым панкреатитом, которым в комплекс интенсивной терапии были включены продленная эпидуральная блокада и ранее энтеральное питание.

Общая характеристика клинических наблюдений и методов

исследования

Материалом для проспективного клинического исследования явились результаты лечения 220 больных с различными формами острого панкреатита в возрасте от 18 до 80 лет, госпитализированных в клинику на различных сроках заболевания и находившихся в отделении ГБУ ДЗ г. Москвы ГКБ № 23 им.

«Медсантруд» с 2006 по 2012 гг.

Критерии включения больных в исследование:

Клиническая картина острого тяжелого панкреатита;

Повышение амилазы крови более чем в 3 раза от нормы;

Продолжительность заболевания: менее 48 часов от манифестации его до поступления в стационар;

Ультразвуковые признаки наличия изменений в поджелудочной

железе и/или окружающих ее тканях.

Критерии исключения больных из исследования:

Клиническая картина шока при поступлении в стационар;

Сопутствующие психосоматические заболевания;

Отказ больного от выполнения эпидуральной блокады.

Сучетом схемы терапии, тяжести течения и особенностей клинической картины ОП, больные были разделены на следующие группы:

1-я группа (основная) – 105 (47,7%) пациентов, в лечении которых наря-

ду с традиционными методами проводилась продленная ЭБ и раннее энтераль-

ное питание (ЭП).

9

2-я группа (контрольная) – 115 (52,3%) пациентов, которым продленная ЭБ не проводилась в связи с противопоказаниями к катетеризации эпидураль-

ного пространства или отказа больного от ее выполнения. Сроки начала ЭП у этих больных зависели от клинической ситуации.

В свою очередь в обеих группах были выделены две подгруппы в зависи-

мости от клинической формы ОП (по МКБ – 10):

1.Острый панкреатит, отечная форма – 56 (25,5%) пациентов в первой группе и 52 (23,6%) во второй группе;

2.Острый панкреатит, деструктивная форма – 49 (22,3%) пациентов в пер-

вой группе и 63 (28,6%) во второй группе.

Большую часть пациентов в основной и контрольной группах составляли мужчины. В первой группе мужчин было 73 (69,5%), а в контрольной группе –

76 (66,1%). В основной группе средний возраст больных колебался от 18 до 80

лет и составил 54±2,8 лет. Возраст больных в контрольной группе варьировал от 20 до 80 лет, что в среднем составило 56±2,3 лет. В контрольной группе больных старше 75 лет было 8, что составило 7%, а в основной группе – 10

больных (9,6%).

По этиологическому признаку разделение пациентов с ОП в группах ис-

следования представлено на рис. 1.

140

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

115

 

 

 

120

 

 

 

 

 

 

 

 

 

105

 

 

 

 

 

Алкогольная

100

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Билиарная

 

 

 

 

 

69

 

 

80

 

66

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Не определена

60

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Всего

 

 

 

 

 

29

 

 

40

 

24

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

17

 

 

 

20

 

15

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

0

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

I группа

 

 

II группа

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Количество наблюдений

 

 

 

 

 

Рисунок 1. Этиологические факторы, приведшие к развитию ОП.

10