kramarev_s_o_infekciini_hvorobi_u_ditei

пу. Ранне призначення ацикловіру при оперізувальному герпесі ско­ рочує тривалість рецидиву, сприяє більш ранньому зникненню болю, утворенню кірок, попереджає ускладнення тадисемінацію процесу.

Імунокомпетентним пацієнтам при неускладненому нетяжко­ му перебігу оперізувального герпесу ацикловір можна призначати всередину в дозі по 800 мг 5 разів на добу. Крім препаратів ацикло­ віру, можна використовувати валацикловір і ганцикловір.

При тяжких генералізованих і ускладнених формах оперізуваль­ ного герпесу можна повільно (протягом 12 год) внутрішньовенно вводити рибавірин в дозі 15 мг/кг.

Паралельно з противірусними препаратами загальної дії у хво­ рих на оперізувальний герпес застосовуються противірусні мазі, до складу яких входять ацикловір та інтерферон.

Як етіотропну терапію при оперізувальному герпесі також ви­ користовують варицела-зостерний імуноглобулін у дозі 0,2 мл/кг. Препарат вводять одноразово. При тяжких формах захворювання дозу імуноглобуліну можна підвищити у 2 рази.

Для зменшення вираженості больового синдрому показані анальгетики, нестероїдні протизапальні препарати, транквілізато­ ри, ультрафіолетове опромінювання уражених ділянок шкіри, елек­ трофорез з новокаїном, новокаїнові блокади.

40

ЦИТОМЕГАЛОВІРУСНА

ІНФЕКЦІЯ

Цитомегаловірусна інфекція (цитомегалія) — інфекційне захво­ рювання, яке спричинюється герпесвірусом 5-го типу !характери­ зується різноманітними клінічними формами — від безсимптомної до тяжкої генералізованої з ураженням багатьох органів та пе­ ребігом — від гострого до хронічного.

Перше повідомлення про цитомегаловірусну інфекцію (ЦМВІ) відноситься до 1882 p., коли німецький патологоанатом Н. Ribbert під час цитоскопії осадів слини та сечі вперше виявив характерні для цієї інфекції клітини — цитомегали. Ці трансформовані кліти­ ни мають велике ядро з вузьким обідком цитоплазми, у зв'язку з чим вони отримали назву «пташине око» або «совине око». У1921 р. Е. Goodpasture та F. Talbot встановили специфічність гігантоклітинного метаморфозу і запропонували назвати захворювання цитомегалією. Збудник ЦМВІ вперше був виділений у 1956 p. М. Smith та W Rowe. У1967 р. ЦМВІ як окрема нозологічна одиниця була вне­ сена до Міжнародної номенклатури ВООЗ.

Етіологія. Збудником ЦМВІ є Cytomegalovirus hominis, який нале­ жить до родини Herpesviridae, підродини $-Herpesviridae. Вірус міс­ тить ДНК , має діаметр 120-200 нм, добре культивується в культурі фібробластів ембріона людини. Збудник цитомегали термолабіль­ ний: інактивується при температурі 56 °С, тривалий час зберігаєть­ ся при кімнатній температурі, швидко втрачає інфекційні власти­ вості при заморожуванні (-20 °С), чутливий до дії ефіру та дезінфек­ ційних розчинів. Вірус має 3 серотипи.

Епідеміологія. ЦМВІ належить до числа найбільш поширених за­ хворювань людини. Результати багатьох досліджень свідчать про те, що від 40 до 100% населення земної кулі мали контакт з ЦМВ. Часто­ та виявлення анти-ЦМВ-антитіл підвишується з висом. Специфічні антитіла виявляють у 30-70% дітей віком до 2 років, у 50-80% осіб у віці 15-19 років і практично у 100% населення старше 50 років.

Інфікованість ЦМВ вище в країнах, які розвиваються, та серед населення з низьким рівнем життя. В Африці кількість серопозитивних дітей дошкільного віку досягає 95-100%, у Великобританії та США — менше 20%.

Факторами передачі ЦМВ можуть бути практично всі біологічні субстрати та виділення, в яких міститься вірус: кров, слина, сеча, спинномозкова рідина, вагінальний секрет, сперма, амніотичнаріди-

41

на, грудне молоко. Потенційним джерелом інфекції є органи і тка­ нини в трансплантологи', а також кров та її продукти — в трансфузіології. Виходячи з цього, існують різні шляхи передачі ЦМВІ: по­ вітряно-краплинний, статевий, вертикальний та парентеральний.

Основним джерелом зараження дітей є матері — носії ЦМВ. Трансплацентарне зараження плода можливе як у разі первинної інфекції у матері, так і внаслідок реактивації хронічної інфекції. Внутрішньоутробне інфікування плода ЦМВ у жінок з первинною інфекцією досягає 30-50%. При вторинній інфекції (реактивація латентно-персистуючої інфекції чи інфікування новим штамом ЦМВ серопозитивних жінок) ризик інфікування плода і розвиток тяжких форм ЦМВІ значно нижчі і не перевищують 2%. В інфіко­ ваних дітей перебіг природженої ЦМВІ переважно безсимптомний. Це зумовлено тим, що у жінок, які перенесли первинну інфекцію, формується анти-ЦМВ-імунітет, я к и й захищає плід від тяжкої ЦМВІ. Під час пологів у дихальні шляхи плода можуть потрапити інфіковані навколоплідні води, також ЦМВ може проникнути че­ рез пошкоджені зовнішні покрови плода з вагінального секрету матері.

ЦМВІ є найбільш частою інфекцією, яка передається трансплацентарним шляхом. Частота внутрішньоутробного інфікування ЦМВ коливається від 1 до 3%. Під час пологів та після них інфікуєть­ ся ще 5-30% новонароджених. Лише у США щороку народжується до 40 тис. дітей, які інфіковані ЦМВ. Із них у 10% відзначають ви­ ражену клінічну симптоматику цитомегалії. Серед цих дітей 20% помирають ще у період новонародженості, а у 95% дітей, які зали­ шилися живими, виявляють грубі порушення з боку життєво важ­ ливих органів.

ЦМВ реактивується та розмножується в статевих органах вагіт­ них і по закінченні II триместру виділяється у цервікальний канал. Найбільш високий ризик інфікування дитини у III триместрі вагіт­ ності. У більшості хворих ЦМ BI перебігає в субклінічній формі, при цьому хворі можуть виділяти ЦМВ у навколишнє середовише про­ тягом багатьох років.

Діти грудного віку (30-70%) часто інфікуються через грудне молоко, з якого ЦМВ виділяється у 30-40% серопозитивних ма­ терів. Консервація та пастеризація молока значно знижують ризик інфікування ЦМВ.

ЦМВ був виділений з поверхні пластикових іграшок. Це озна­ чає, що іграшки можуть бути потенційним фактором поширення вірусу. Найбільш висока частота розвитку ЦМВІ відзначається у віці

42

1-2 роки, в період, коли діти починають ходити та гратися іграш­ ками. В дитячих садках до 80% дітей інфіковані ЦМВ, а із числа тих, хто знаходяться вдома, інфіковані 40% дітей.

Джерелом інфекції для новонароджених та дітей молодшого віку можуть бути ятрогенні втручання. В країнах, де для переливань використовують цільну кров, питома вага донорів у поширенні ЦМВІ досягає 15%. В США та країнах Європи для переливань ви­ користовують тільки еритроцитарну чи тромбоцитарну масу, тому що ЦМВ у великій кількості міститься у лейкоцитах.

Є відомості, що заразитися іноді можна через слину під час по­ цілунків. Тому ЦМВІ називають «хворобою поцілунків».

Внаслідок інтенсивного розвитку трансплантологи ВИНИК ще один шлях передачі інфекції — через інфіковані пересаджені орга­ ни чи кістковий мозок.

Патогенез. Вхідними воротами для ЦМВ в анте-, інтрата постнатальний період можуть бути шкірні покриви плода, епітелій ди­ хальних шляхів, травного тракту та геніталій. У місці інокуляції збуд­ ника глікопротеіди суперкапсиду ЦМВ взаємодіють з поверхневи­ ми білками уражених клітин. ЦМВ проникають у клітину, вядрі якої відбувається реплікація Д Н К та синтез білка. В результаті реплікативного циклу, який триває 4-5 діб, з клітин виділяються дочірні форми вірусу. Протягом 7—40 діб ЦМВ виявляють цитопатичний ефект. При цьому уражена клітина збільшується в розмірах, в ядрі утворюється велике включення, яке оточене світлим обідком. Під мікроскопом такі клітини нагадують совине око.

З місця інокуляції ЦМВ проникають у кров, зумовлюючи віремію. Через 4-6 тиж вірус починає виділятися з сечею, слиною, сльо­ зами, спермою, вагінальним секретом, грудним молоком. Виділен­ ня може тривати від декількох місяців до багатьох років. У лейкоци­ тах крові (моноцити, лімфоцити), мононуклеарних макрофагах або в лімфоїдних органах ЦМВ можуть персистувати довічно. Деякі ав­ тори вказують на можливість розмноження ЦМВ у В-лімфоцитах.

Внаслідок віремії відбувається дисемінація ЦМВ до тканин різних органів, де також відбувається реплікація ЦМВ, яка супроводжуєть­ ся цитопатичним ефектом. На аутопсії ЦМВ-цитопатологію вияв­ ляють в клітинах слинних залоз, підшлункової залози, надниркових залоз, легенів, печінки, нирок, кишечнику. У новонароджених, які померли внаслідок природженої ЦМВІ, цитопатологічні зміни спо­ стерігають також в полукружних канальцях, вестибулярній мембрані та інших структурах вуха, скроневій кістці, клітинах головного моз­ ку. Цитомегали частіше утворюються в епітеліальній тканині,

43

рідше — у сполучній, м'язовій та нервовій. Найбільшу їх кількість виявляють у вивідних протоках підшлункової та слинних залоз, в епітелії звивистих канальців нирок, у портальних жовчних протоках печінки, в епітелії епендими шлуночків головного мозку, нейронах субепендимної зони, легеневих альвеолах.

Клітинний метаморфоз супроводжується загальною реакцією з утворенням мононуклеарних інфільтратів та гранульом, вогнище­ вими некрозами. Кінцевий стан характеризується розвитком інтерстиціального та кістозного фіброзу, множинними кальцифікатами.

У формуванні протицитомегаловірусного імунітету беруть участь як неспецифічні фактори, так і специфічні імунні механізми. Най­ більш дієвим захистом від ЦМВІ є утворення специфічних анти- ЦМВ-антитіл та специфічних клітин-кілерів (анти-ЦМВ T-лімфо­ цитів). Специфічний імунітет при первинному контакті з ЦМВ фор­ мується протягом 14-28 днів, при вторинному контакті захисний рівень специфічного імунітету формується на 7-14-й день.

Під дією факторів імунного захисту ЦМВ «ховається» в кліти­ нах, його реплікація уповільнюється або зовсім припиняється. Цей період називається станом персистенції. Активація збудника в май­ бутньому можлива в тих випадках, коли знижується активність спе­ цифічного імунітету. Цей процес називається реактивацією ЦМВІ. Ураження внутрішніх органів і розвиток генералізованих форм інфекції можливі тільки за умов неадекватної імунної відповіді (при імунодефіцитних станах у плода та новонародженого).

Звиникненням первинної ЦМВІ у вагітної за відсутності спе­ цифічного імунітету відбувається інтенсивна реплікація ЦМВ, яка супроводжується віремією. З кров'ю через плацентарний бар'єр вірус проникає в організм плода, в якому активно реплікується. Це зумовлено відсутністю трансплацентарних анти-ЦМВ-антитіл та незрілістю імунітету у плода.

Зреактивацією латентної інфекції в період вагітності специфічні анти-ЦМВ-антитіла суттєво стримують реплікацію вірусу, ступінь віреміїта сприяють більш легкому перебігу ЦМВІ у плода, хоча не виключають виникнення різних порушень у стані здоров'я дитини

вподальшому (сенсорна глухота, затримка психомоторного та ро­ зумового розвитку, мала мозкова дисфункція та інші неврологічні зміни).

ЦМВ прямо впливає на Т-лімфоцити. Найбільш виражені зміни відбуваються в субпопуляції хелперів/індукторів, рівень яких зни­ жується, тоді як рівень супресорів/кілерів підвищується, а співвідношення CD4/CD8 й активність кілерів знижуються. Крім

44

того, у порушенні імунної відповіді при ЦМВІ лежить порушення системи інтерлейкінів.

Клініка. Розрізняють природжену та набуту форми ЦМВІ.

Природжена ЦМВІ

Залежно від терміну вагітності, в якому відбулось інфікування ЦМВ, виникають різні ураження (бластопатії, ембріопатіїтафетопатії).

При зараженні на 1—14-й день вагітності розвиваються бласто­ патії: загибель зародка, викидень або формування системної пато­ логії, подібної до генетичних захворювань.

При зараженні на 15—75-й день розвиваються ембріопатії: вади розвитку на органному або клітинному рівні (справжні вади) чи викидні. Серед вад розвитку: з боку ЦНС частіше відзначають мікро­ цефалію, мікрогірію, гідроцефалію, порушення архітектоніки го­ ловного мозку; з боку серцево-судинної системи — дефект міжшлуночкової та міжпередсердної перегородок, фіброеластоз ендокар­ да, вади розвитку клапанів аорти, легеневого стовбура. Можливе виникнення вад розвитку травного тракту, нирок, легенів, нижніх кінцівок та інших органів.

При зараженні на 76—180-й день вагітності розвиваються ранні фетопатії: запальні реакції з альтеративним та ексудативним ком­ понентом і в и н и к н е н н я м фіброзно-склеротичної деформації органів (хибні вади). Можливе переривання вагітності.

При зараженні з 181 - го дня до пологів розвиваються різні фето­ патії: маніфестні запальні реакції з ураженням різних органів і сис­ тем (гепатит, енцефаліт, тромбоцитопенія, пневмонія тощо).

Найбільш типовим симптомокомплексом клінічної картини природженої ЦМВІ є: тромбоцитопенічна пурпура (76%), жовтя­ ниця (67%), гепатоспленомегалія (60%), мікроцефалія (53%), гіпо­ трофія (50%), недоношеність (34%), гепатит (20%), а також енце­ фаліт, хоріоретиніт, пневмонія, нефрит.

При інтранатальному інфікуванні перебіг захворювання в ос­ новному визначається особливостями преморбідного стану ново­ народженого (зрілість, доношеність, супутні захворювання та ін.). У недоношених, ослаблених дітей з обтяженим перинатальним анамнезом клінічна маніфестація ЦМВІ можлива вже на 3-5-му тижні життя.

Найбільш характерним для природженої ЦМВІ є ураження ЦНС. Рефлекси у новонароджених при цьому пригнічені, інколи спостерігаються розлади ссання та ковтання, синдром пригнічен-

45

ня. Часто виявляють ураження з боку черепних нервів з появою косоокості, ністагму, асиметрії обличчя. М'язова гіпотонія зміню­ ється підвищенням тонусу м'язів кінцівок. З перших днів захворю­ вання можливі судоми.

Під час обстеження цих дітей задопомогою методу ядерно-маг­ нітно-резонансної томографії виявляють розширення бокових шлу­ ночків мозку та субарахноїдального простору, олігота пахігірію, уповільнену та патологічну мієлінізацію, паравентрикулярні кісти, кальцифікацію речовини мозку. Найбільш тяжким ураженням ЦНС при ЦМВІ є енцефаліт, який виникає ізольовано чи на фоні генералізованої інфекції. Лихоманка при енцефаліті носить затяжний характер, температурна крива — неправильного типу чи хвиле­ подібна. Зміни з боку Ц Н С характеризуються загальномозковими та вогнищевими симптомами. У всіх дітей відзначають підвищену судомну готовність — від сіпань до дифузних клоніко-тонічних су­ дом. Тяжкість ураження може підвищуватися внаслідок кровови­ ливів у мозок, які характерні для ЦМВІ. Частими проявами при­ родженої ЦМВІ є сліпота та глухота.

Однією з характерних ознак природженої ЦМВІ є інтерстиціальна пневмонія з ураженням бронхів та бронхіол і розвитком перибронхіту, який не піддається традиційним методам лікування. У третини хво­ рих уражаються нирки з можливим нефротичним синдромом.

У 90-97% дітей відзначають субклінічну форму природженої ЦМВІ. Але результати подовжених спостережень свідчать, що у 3090% з них у найближчі 2-7 років розвиваються різні дефекти слуху, зору, зубів, розумова відсталість, епісиндром, відзначають розлади поведінки, погану успішність у школі. Зниження слуху може про­ гресувати до 3-4 років, а іноді навіть до шкільного віку. Вважають, що І на 1000 всіх випадків глухоти у дітей є наслідком внутрішньоутробної ЦМВІ. Природжений хоріоретиніт може мати рецидивуючий перебіг і призводити до втрати зору.

Набута ЦМВІ

Симптоми набутої ЦМВІ залежать від віку, шляху інфікування та стану імунітету хворого.

При інтранатальному та ранньому неонатальному інфікуванні клінічні ознаки хвороби виникають частіше через 1-2 міс після по­ логів. Захворювання може проявлятися ізольованим ураженням слинних залоз чи ураженням внутрішніх органів. У таких дітей з'яв­ ляється млявість, яка періодично змінюється збудженням, адина­ мією, сонливістю, зригуваннями, блюванням, зменшенням маси

46

тіла. У 20% хворих можливий розвиток гідроцефалії, спастичних па­ ралічів. Усі ці діти відстають у фізичному та розумовому розвитку.

Залежно від провідного клінічного синдрому у дітей перших місяців життя умовно виділяють респіраторну, церебральну, абдо­ мінальну, гепатобіліарну, ниркову, гематологічну форму. Також можуть бути ураження надниркових залоз, щитовидної залози, яєч­ ників, яєчок, очей, шкіри.

Унедоношених дітей, яким переливали інфіковану ЦМВ кров, спостерігають гепатоспленомегалію, інтерстиціальну пневмонію, жовтяницю, геморагічний синдром, тромбоцитопенію, анемію, атиповий лімфоцитоз. Такі ж симптоми можуть виникати у дітей раннього віку при інфікуванні через серопозитивну кров.

Захворювання, як правило, характеризується затяжним, рецидивуючим перебігом.

Удітей старшого віку ЦМВІ у 99% випадків має субклінічну форму. Найбільш частим проявом набутої ЦМВІ у дітей віком стар­ ших 1 року є мононуклеозоподібний синдром, я к и й клінічно не відрізняється від інфекційного мононуклеозу, спричиненого віру­ сом Епштейна — Барр. Характерні слабкість, лихоманка до 3940 °С, тонзилофарингіт, лімфаденопатія, гепатомегалія. Спленомегалія буває рідше, ніж при інфекційному мононуклеозі. Макуло-

п а п у л ь о з н и й в и с и п може спостерігатися н е з а л е ж н о від призначення ампіциліну. Характерний лімфоцитоз з атиповими лімфоцитами. У 90% випадків відзначають підвищення активності трансаміназ крові, в 5% — підвищення рівня білірубіну. Мононук­ леоз, спричинений ЦМВ, слід підозрювати в кожному випадку мононуклеозу з негативними результатами серологічного дослід­ ження на вірус Епштейна — Барр.

Під час сероконверсії (перехід від серонегативності щодо ЦМВ до появи противірусних антитіл) може спостерігатися клініка гос­ трого респіраторного захворювання у вигляді фарингіту, ларингі­ ту, бронхіту.

Набута ЦМВІ може супроводжуватися ізольованим ураженням слинних залоз (частіше привушних, рідше підщелепних та під'язич­ кової). Перебіг сіалоаденіту може бути затяжним, рецидивуючим чи хронічним з розвитком фіброзу або склерозу строми слинної залози.

Характерним проявом ЦМВІ є інтерстиціальна пневмонія. В імунокомпетентних хворих вона має сприятливий перебіг, іноді виявити її можна тільки рентгенологічно. В імуноскомпрометованих пацієнтів пневмонія має тяжкий затяжний перебіг і становить загрозу для життя.

47

Початковим проявом ЦМВІ може бути гепатит. Він супровод­ жується нудотою, блюванням, гепатомегалією, незначним підвищен­ ням активності печінкових ферментів у крові. Жовтяниця виникає рідко. Перебіг захворювання сприятливий. Однак в імуноскомпрометованих хворих внаслідок тривалої персистенції вірусу відзначено переродження епітелію жовчних проток і ендотелію судин печінки. Формуються цитомегалічні клітини, навколо яких розташовані запальні мононуклеарні інфільтрати. Цитомегалічні клітини злущу­ ються, заповнюють просвіт жовчних проток, що призводить до внутрішньопечінкового холестазу. Такий гепатит має підгострий або хронічний перебіг з провідним холестатичним синдромом. Він су­ проводжується тривалою субіктеричністю шкіри та склер, гепатоспленомегалією, збільшенням прямої фракції білірубіну, незначним підвищенням активності трансаміназ крові, високим рівнем лужної фосфатази, холестерину при нормальній тимоловій пробі.

ЦМВІ може початися з гематологічних порушень: тромбоцито­ пенії, гемолітичної анемії.

У11—23% хворих з синдромом Гієна — Барре та іншими перифе­ ричними нейропатіями виявляють серологічно підтверджену пер­ винну ЦМВІ.

Рідко ЦМВІ в імунокомпетентної дитини проявляється уражен­ ням ЦНС, але, на думку деяких дослідників, за умови достатнього рівня імунітету ЦМВенцефаліт не виникає.

При ЦМВ-енцефаліті відбуваються специфічні зміни клітин нейроглії, епендими шлуночків, ендотелію судин. Навколо них утво­ рюються запальні інфільтрати, ділянки некрозу. Клінічно це прояв­ ляється як підгострий енцефаліт, який інколи має хвилеподібний рецидивуючий перебіг. Тяжкість перебігу процесу посилюється з ви­ никненням крововиливів у мозок, інколи з проривом у субарахноїдальний простір. Зі зменшенням вираженості проявів хвороби зміни у головному мозку набувають продуктивного характеру, на місці не­ крозу відбувається гліозна проліферація, утворюються кальцифікати, які розташовані перивентрикулярно. Клінічно це супроводжується тяжкими резидуальними неврологічними порушеннями у вигляді тяжкого епісиндрому, спастичних парезів. Однак за умови своєчас­ ного раннього лікування залишкових явищ вдається уникнути.

При ЦМВІ можливе полікістозне переродження підшлункової залози з клінічними симптомами панкреатиту або муковісцидозу. Не виключається виникнення вторинного цукрового діабету. До­ сить часто відбувається специфічний метаморфоз клітин епітелію звивистих канальців нирок, сечоводу, сечового міхура, наднирко-

4 8

вих залоз. Клінічно це проявляється інтерстиціальним нефритом, циститом, адреналовою недостатністю.

Хоріоретиніт, виявлений у дитини старшого віку, частіше є про­ явом активації природженої ЦМВІ, що свідчить про значну імуносупресію організму. Порушення зору, як правило, прогресуюче і не­ оборотне, особливо при залученні у процес сітківки. Розвиток проце­ су можна призупинити шляхом призначення противірусної терапії.

У пацієнтів після хіміотерапії, променевої терапії, пересадки органів, при імунодефіцитах або ВІЛ-інфекції частота і тяжкість ЦМВІ підвищуються залежно від ступеня порушення клітинного імунітету. ЦМВІ у таких хворих має різноманітні клінічні прояви, в першу чергу енцефаліт, пневмонію, хоріоретиніт. Часто захворю­ вання нагадує бактеріальний сепсис. Крім того, виникає значне ура­ ження травного тракту у вигляді езофагіту, пептичної виразки шлунка та виразкового коліту.

Інвазія ЦМВ в організм дитини завжди супроводжується суттє­ вими змінами в системі імунної відповіді. В основі цих порушень лежать пошкодження ЦМВ системи інтерлейкінів, Т-хелперів, при­ родних кілерів. Імунодепресія, зумовлена ЦМВ, може призвести до тяжкого, атипового перебігу бактеріальних інфекцій, а також їх генералізації.

ЛАБОРАТОРНА ДІАГНОСТИКА

Лабораторна діагностика ЦМВІ грунтується на різних методах виявлення ЦМВ, його антигенів та специфічних антитіл.

Для виявлення ЦМВ і його антигенів використовують:

1. Традиційну ізоляцію вірусу на культурі клітин фібробластів ембріонів тадиплоїдних клітин людини. Метод є достовірним, чут­ ливим, але достатньо тривалим (2- 3 тиж) і дорогим.

2.Прискорений метод культивування вірусу протягом 6 год з подальшим застосуванням моноклональних антитіл для виявлен­ ня ранніх антигенів.

3.Метод молекулярної гібридизації, ПЛР, які дозволяють вия­

вити вірусну Д Н К безпосередньо в зразках, що досліджуються.

4. Метод цитоскопії осадів слини, сечі, вмісту цервікального каналу, сперми, грудного молока, спинномозкової рідини, шлун­ кового вмісту, який дозволяє виявити трансформовані за гигантським типом клітини з великим ядром та вузькою каймою цитоплаз­ ми. Цей метод є «найстарішим», але за неможливості проведення перших трьох, його застосування відіграє важливу роль у лабора­ торній діагностиці ЦМВІ.

49