patology

151

Сформована грануляційна тканина заповнює пошкоджену ділянку по мірі то-

го, як некротичний детрит (залишки всіх метрвих клітин, запального ексудату,

включаючи фібрин і кров) видаляється. Проліферація капілярів, фібробластів та ін-

ших клітин в процесі загоєння регулюється різними чинниками росту та інгібуючи-

ми чинниками.

Через деякий час - тривалість залежить від ступеня пошкодження - вся ділянка загоєння замінюється грануляційною тканиною, яка розростається.

У грануляційній тканині виявляється високий вміст фібронектину. Фібронек-

тин - глікопротеїн (MB 44.000) відіграє ключову роль у формуванні грануляційної тканини і виявляється у великій кількості в процесі загоєння рани. На ранніх стадіях він надходить з плазми, а пізніше синтезується фібробластами, макрофагами і ендо-

теліальними клітинами в грануляційній тканині. Фібронектин хемотаксичний фак-

тор для фібробластів, він прискорює формування капілярних судин з ендотеліальних клітин.

Молодий рубець складається з грануляційної тканини, достатньої кількості колагену, великої кількості капілярів і фібробластів. Він здається рожевим при мак-

роскопічному дослідженні через посилену васкуляризацію. По мірі визрівання рубця кількість колагену збільшується, а клітин і судин стає менше. Молоді фібробласти в грануляційній тканині синтезують колаген III типу, який пізніше замінюється на I

тип колагену, який має щільніші перехресні зв’язки між ланцюгами. Зрілий рубець

складається з безсудинного скупчення колагену, між волокнами якого рідко збері-

гаються клітини, внаслідок чого він має білий колір при макроскопічному дослі-

дженні.

Тканина рубця не є неактивною; в ній відбувається безперервне повільне ви-

далення колагену ферментом колагеназою, яка збалансоване синтезом нового кола-

гену фібробластами. Навіть старі рубці можуть розпушуватися при порушенні нор-

мальної активності фібробластів, наприклад, при дефіциті вітаміну С або введенні кортикостероїдів.

Регенерація кровоносних судин перебігає неоднозначне залежно від калібру судини. Регенерація судин мікроциркуляторного русла - капілярів, венул, артеріол -

152

може відбуватися шляхом брунькування або аутогенно. При цьому великі судини не мають достатніх пластичних властивостей. Тому при пошкодженні їхніх стінок від-

новлюються лише структури внутрішньої оболонки, її ендотеліальна вистилка. Еле-

менти середньої і зовнішньої оболонок відновлюються за рахунок рубцювання.

При регенерації судин шляхом брунькування в їх стінці з’являються бокові випинання за рахунок ендотеліальних клітин, які посилено діляться (ангіобласти,

ендотеліобласти). Утворюється ендотеліальний виріст, який перетворюється в тяж без просвіту. У цьому тяжі в напрямку від старої судини до периферії утворюється просвіт, завдяки чому він перетворюється в трубку, в якій з’являються еритроцити.

Новоутворені судини з’єднуються між собою, утворюючись за рахунок дифе-

ренціювання камбіальних клітин оточуючої сполучної тканини.

Аутогенне новоутворення судин спостерігається в період ембріогенезу і в пух-

линах. Воно полягає в тому, що в сполучній тканині з’являються ділянки недифере-

нційованих клітин. В цих ділянках виникають щілини, в які відкриваються поперед-

ні капіляри і виливається кров. Молоді клітини сполучної тканини, диференціюю-

чись утворюють ендотеліальну вистилку та інші елементи стінки судини.

Регенерація епітелію

Регенерація епітелію здійснюється, як правило, повністю, оскільки епітелій володіє високою регенераційною спроможністю. Особливо добре регенерує покрив-

ний епітелій (багатошаровий плоский зроговілий і незроговілий, перехідний, одно-

шаровий призматичний і багаторядний миготливий).

Наприклад, відновлення багатошарового плоского зроговілого епітелію

здійснюється за рахунок розмноження клітин росткового шару. Утворені епітеліаль-

ні клітини спочатку покривають дефект одним шаром. Пізніше пласт епітелію стає багатошаровим, клітини його диференціюються, і він набуває всіх ознак епідермісу,

який включає в себе базальний, шипуватий, зернистий, блискучий і роговий шари.

При порушенні регенерації епітелію шкіри утворюються незагоюючі виразки,

нерідко з розростанням на периферії атипового епітелію, що є джерелом для розвит-

ку раку шкіри.

153

На слизових оболонках, покритих циліндричним епітелієм, дефекти також заміщуються шляхом насування на них юних мало диференційованих клітин, що з’являються як результат розмноження клітин зі складу тих залоз, які збереглися (в

кишечнику - ліберкюнових, у матці - маточних залоз). У подальшому ці клітини до-

зрівають, стають високими, набувають циліндричної форми. На серозних оболонках

(очеревина, плевра, перикард) відновлення структури дефекту в місці пошкодження тканини також відбувається шляхом каріокінезу клітин, які збереглися. При цьому новоутворені клітини спочатку мають великі розміри та кубічну форму, а потім зме-

ншуються у розмірах, стають сплющеними.

Регенерація спеціалізованого епітелію органів (печінки, підшлункової зало-

зи, нирок, залоз внутрішньої секреції) здійснюється по типу регенераційної гіперт-

рофії: в ділянках пошкодження тканина заміщається рубцем, а по периферії його ві-

дбувається гіперплазія і гіпертрофія клітин паренхіми.

В печінці ділянка некрозу завжди піддається рубцюванню, однак в іншій час-

тині органа відбудеться інтенсивне новоутворення клітин, а також гіперплазія внут-

рішньоклітинних структур, що супроводжується їхньою гіпертрофією. Регенерацій-

ні можливості печінки дуже високі.

В нирках при некрозі епітелію канальців відбувається розмноження збереже-

них нефроцитів і відновлення канальців за умови збереження базальної мембрани.

При її руйнуванні (тубулорексис) епітелій відновлюється, і каналець заміщається сполучною тканиною. Не відновлюється каналець, який загинув, і в тому випадку,

коли водночас гине і судинний клубочок.

У підшлунковій залозі регенераційні процеси добре виражені як в екзокрин-

них відділах, так і в панкреатичних острівцях. В залозах внутрішньої секреції відно-

вні процеси представлені неповною регенерацією.

Регенераці ЦНС

У головному мозкові новоутворення нейроцитів майже не відбувається. У ви-

падку їхнього пошкодження і загибелі відновлення функції можливе лише за раху-

нок внутрішньоклітинної регенерації збережених нейронів. Для клітин нейроглії,

154

особливо макроглії, характерна клітинна форма регенерації, завдяки чому дефекти тканини головного мозку заміщаються гліальними (гліозними) рубцями.

Регенерація периферійного нерва

Регенерація периферійного нерва відбувається за рахунок центрального від-

різка, який зберіг зв’язок з клітиною. Периферійний відрізок гине. Клітини шваннів-

ської оболонки загиблого периферійного відрізка нерва розмножуються, розташо-

вуючись вздовж нього і утворюючи футляр, в який вростають регенеруючі осьові циліндри з проксимального відрізка. Регенерація нервових волокон завершується їхньою мієлінізацією і відновленням нервових закінчень.

Якщо регенерація нерва в силу тих або інших причин порушується (значна ро-

збіжність частин нерва, розвиток запального процесу), то в місці його розриву фор-

мується рубець, в якому безладно розташовуються регенеруючі осьові циліндри проксимального відрізка нерва. Такі розростання називаються ампутаційними нев-

ромами.

Організація

Організація - це процес заміщення сполучною тканиною нежиттєздатних тка-

нин та чужорідних тіл. Заміщення ділянки змертвіння, ексдату, тромботичних мас сполучною тканиною відбувається в тому випадку, якщо маси піддаються розсмок-

туванню і водночас в них вростає молода сполучна тканина, яка перетворюється пі-

сля цього в рубцьову.

155

Навкруги сторонніх тіл і тваринних паразитів в грануляційній тканині утворюються багато-

ядерні гігантські клітини (гігантські клітини сторонніх тіл), які здатні фагоцитувати сторонні тіла

Про інкапсуляцію говорять в тих випадках, коли змертвілі маси, тваринні па-

разити, чужорідні тіла (шовний матеріал) не розсмоктуються, а обростають сполуч-

ною тканиною і відокремлюються від іншої частини органа капсулою.

Значення процесу організації не однозначне.

З біологічної точки зору, це пристосувальний процес, тому організація має по-

зитивне значення, оскільки обмежує вплив мертвих тканин і чужорідних тіл на ор-

ганізм.

З точки зору клінічної практики, організація може мати негативне значення.

Наприклад, при організації ексудату в плевральній порожнині утворюються спайки між вісцеральною і парієтальною плеврою, що порушує присосуючу функцію груд-

ної клітки і таким чином сприяє розвитку легенево-серцевої недостатності.

Негативне значення має і організація ексудату в альвеолах легені - карніфіка-

ція, яка призводить до зменшення дихальної функції легень.

За наявності спайок у черевній порожнині може розвиватися кишкова непро-

хідність.

Організація ексудату в мозкових оболонках може порушувати відплив ліквору і призвести до розвитку гідроцефалії.

Маси некрозу можуть просочуватись вапном, тоді виникають петрифікати.

Іноді у внутрішніх шарах капсули шляхом метаплазії утворюється кісткова тканина.

Метаплазія

Метаплазія (від грец. metaplasso - перетворювати)- це перехід одного виду тканини в інший в межах одного зародкового листка, тобто споріднений їй вид.. Метаплазія виникає внаслідок неправильного диференціювання стовбурових клітин. ”Нова” метапластична тканина структур-

но нормальна, тому що є чітка клітинна організація. Метаплазія носить пристосувальний характер ї в основному спостерігається за наявності будь-

якого хронічного фізичного або хімічного подразнення.

Метаплазія частіше всього зустрічається в епітеліальній та сполучній ткани-

нинах, рідше - в інших тканинах.

156

Метаплазія найчастіше спостерігається в епітелію. Прикладом може служити

плоскоклітинна (луската, сквамозна) метаплазія (найчастіший тип епітеліальної метаплазії), при якій одношаровий призматичний або кубічний епітелій замінюється багатошаровим плоским зроговілим епітелієм. Сквамозна метаплазія найчастіше спостерігається в епітелії шийки матки та слизовій оболонці бронхів, рідше вона зу-

стрічається в ендометрії і сечовому міхурі. В бронхах ця метаплазія розвивається при хронічному, рідше - гострому (коровий бронхіт) запаленні.

Вона спостерігається в дихальних шляхах при хронічному запаленні, при де-

фіциті вітаміну А.

Залозиста метаплазія спостерігається у стравоході, при цьому нормальний багатошаровий епітелій замінюється на залозистий епітелій (шлункового або киш-

кового типу), який секретує слиз. Причиною здебільшого є рефлекс (викид) кислого шлункового соку в стравохід. Метаплазія може також відбуватися в шлунку і кишці,

наприклад, заміна шлункової слизової оболонки - кишковою слизовою оболонкою

(кишкова метаплазія) або навпаки (шлункова метаплазія).

Також залозиста метаплазія може спостерігатися в гермінативному епітелії яє-

чника у вигляді формування серозних і слизових кіст.

Рідше метаплазія відбувається у сполучній тканині. Найкращий приклад -

осифікація в рубцях та інших фібробластичних проліфераціях. Метаплазія в спо-

лучній тканині, як й епітеліальна метаплазія, може служити доказом можливості диференціювання стовбурових клітин сполучної тканини в різних напрямках.

Метаплазія реверсивна (зворотна).

Позитивне значення метаплазії і мотиви віднесення її до групи компенсаторно-

пристосувальних процесів зумовлені її захисною суттю: коли в змінених умовах життєдіяльності органа або тканини стає неможливим функціонування і виживання притаманного йому виду клітин, то оптимальною є, на противагу їхній повній відсу-

тності, заміна не характерними, а більш пристосованими до патологічних умов клі-

тинами.

У більшості випадків метаплазія не має великого клінічного значення, однак в деяких органах вона може викликати значні функціональні порушення. Наприклад,

втрата війок і накопичування слизу в бронхах може сприяти проникненню інфекції і

157

розвитку запалення легеневої паренхіми. Метапластична тканина структурно нор-

мальна, і сама метаплазія не є небезпекою у плані розвитку пухлини. Однак, при ви-

никненні диспластичних змін, які досить часто розвиваються в ділянках метаплазії внаслідок порушень, які супроводжують її диференціювання і детермінування, ри-

зик утворення ракової пухлини різко зростає. Наприклад, сквамозна карцинома мо-

же розвиватися в метапластичному зроговілому епітелії бронхів; аденокарцинома може виникнути у стравоході з метапластичного залозистого епітелію.

ЛЕКЦІЯ N15

Тема: ”Не к р о з ”

ПЛ А Н

1.Поняття некроз та етапи розвитку некрозу

2.Мікроскопічні ознаки некрозу.

3.Механізми розвитку та причини виникнення некротичних змін.

4.Клініко-морфологічні класифікація некрозу.

5.Вихід та значення для організму некрозу.

Смерть клітин в організмі може відбуватися двома шляхами: некрозу та апоптозу, однак біологічні ознаки, а також значення некрозу і апоптозу різні.

Традиційно склалося так, що вивчення смерті клітин починають з некрозу, хо-

ча апоптоз безумовно зустрічається значно частіше, оскільки супроводжує, а інколи й регулює деякі як загальнопатологічні, так і фізіологічні процеси організму.

Поняття некроз

Некроз (від грец. nekros – мертвий) – змертвіння, загибель клітин і тканин в живому організмі під впливом хвороботворних чинників. Цей вид загибелі клітин генетично не контролюється.

158

Частіше процесам некрозу передує глибокі дистрофічні зміни, що стають незворотни-

ми. До них належать паранекроз та некробіоз як стадії патобіозу.

Теоретичні основи вчення про патобіоз розроблені Насоновим Д.Н. та Алек-

сандровим В.Я. (1940).

Паранекроз (від грец. para – біля, necros - смерть) - це стадія, що передує не-

кробіозу. У стані паранекрозу клітина зберігає свої життєві властивості. Паранекроз визначається як сукупність неспецифічних зворотних змін цитоплазми, які виника-

ють в результаті дії різних агентів.

Таким чином, паранекроз має зворотний характер і проявляється зміною елек-

тролітного складу цитоплазми, зсувом реакції цитозолю та ядра у кислий бік, виві-

льненням з клітини іонів калію та фосфатів і накопичення іонів натрію, хлору, під-

вищенням в'язкості колоїдів, ущільненням ядра, посиленням сорбціонних властиво-

стей. Для цитологічного дослідження паранекрозу Насонов Д.Н. запропонував ме-

тод прижиттєвого фарбування клітин нейтральним червоним. При забарвленні клі-

тин у стані паранекрозу вітальними барвниками (нейтральний червоний) дифузно забарвлюються їхня цитоплазма та ядро, тоді як в нормі у непошкоджених клітинах цей барвник накопичується у вигляді гранул. Водночас при дослідженні клітин у люмінесцентному мікроскопі їхні ядра світяться яскравіше, ніж звичайні. Якщо припиняється дія патологічного чинника, відбувається відновлення порушених структур та функції у клітинах.

Некробіоз – стадія, що переходить у некроз, характеризується незворотністю змін, але клітина ще не вмерла.

Некробіоз, що відбувається протягом тривалого часу, патобіозом.

Клітини після смерті піддаються процесу аутолізу (самоперетрав-

ленню) – руйнування клітини власними ферментами та мікрофагами.

Причини, що призводять до некрозу, умовно можна поділити на екзогенні та ендогенні.

Екзогенні причини: фізичні (вогнепальне поранення, радіація, електрика, ни-

зькі і високі температури – відмороження та опік); токсичні (кислоти, луги, солі ва-

жких металів, ферменти, лікарські препарати, етиловий спирт тощо); біологічні (ба-

ктерії, віруси, найпростіші).

159

Ендогенні причини: порушення судинного, нейрогуморального, алергічного,

метаболічного характера.

Морфологічні ознаки некрозу

А. Ранні зміни: В початковому періоді некробіозу клітина морфологічно не змінена. Повинно минути 1-3 години, перш ніж з’являться такі зміни, що виявля-

ються електронномікроскопічно або гістохімічно, і принаймні 6-8 годин, перш ніж з’являться зміни, які виявляються при світловій мікроскопії. Ще пізніше розвива-

ються макроскопічні зміни.

Наприклад, якщо хворий з інфарктом міокарда помирає через декілька хвилин від моменту початку приступу стенокардії (біль при недостатньому припливі крові до міокарда), то на аутопсії не буде виявлено жодного структурного субстрату для некрозу. Якщо смерть наступить на 2-й день після гострого приступу, то зміни бу-

дуть очевидні.

Б. Гістохімічні зміни: приплив іонів кальцію в клітину тісно пов'язаний з не-

зворотним пошкодженням і появою морфологічних ознак некрозу. У нормальній клітині внутрішньоклітинна концентрація кальцію складає приблизно 0,001% від концентрації його в позаклітинній рідині. Цей градієнт підтримується мембраною клітини, що активно транспортує іони кальцію з клітини.

Експериментально доведено, що при пошкодженні клітин в результаті ішемії або під впливом різних токсичних агентів, накопичування кальцію всередині клі-

тин спостерігається тільки тоді, коли зміни незворотні. Кальцій активує ендону-

клеази (гідроліз, розщеплення ДНК), фосфоліпази (руйнування мембран) і протеази

(деструкція, перетравлення цитоскелета). Підвищення їхньої активності виявляється гістохімічними методами. Активність окисно-відновних ферментів (наприклад, сук-

цинатдегідрогенази) різко падає або зникає.

В. Зміни в ядрах: одним з важливих та наочних морфологічних ознак некрозу клітини є зміна структури ядра. Хроматин мертвої клітини конденсується у великі грудочки і ядро зменшується в об’ємі, стає зморщеним, щільним, інтенсивно базо-

фільним, тобто забарвлюється в темно-синій колір гематоксиліном. Цей процес на-

160

званий каріопікнозом (зморщуванням). Пікнотичне ядро може після цього розрива-

тися на численні маленькі базофільні частинки (каріорексис) або піддаватися лізису

(розчиненню) в результаті дії лізосомної дезоксирибонуклеази (каріолізис). Тоді воно збільшується в об’ємі, ледь забарвлюється гематоксиліном, поступово втрача-

ються контури ядра. При некрозі, який швидко розвивається, ядро піддається лізису без пікнотичної стадії.

Г. Цитоплазматичні зміни: приблизно через 6 годин після того, як клітина піддалася некрозу, цитоплазма її стає гомогенною і досить ацидофільною, тобто за-

барвлюється інтенсивно кислими барвниками, наприклад, в рожевий колір при заба-

рвленні еозином. Це один з перших проявів, що виявляється при світловій мікроско-

пії; виникає в результаті коагуляції цитоплазматичних білків і руйнування (зник-

нення) рибосом. У здорових клітинах РНК рибосом придає базофільний відтінок но-

рмальній цитоплазмі.

Спеціалізовані органели клітини, наприклад, міофібрили в кардіоміоцитах,

зникають в першу чергу. Набухання мітохондрій і деструкція (руйнування) мембран органел викликають вакуолізацію цитоплазми. Нарешті, перетравлювання клітини ферментами, які вивільнюються з власних лізосом, викликає лізис клітини (аутоліз),

але цьому процесу передують плазморексис (розпад цитоплазми на фрагменти) та

цитоліз. Таким чином, у цитоплазмі відбувається коагуляція білків, яке змінюється пізніше їх коліквацією.

Д. Зміни міжклітинної речовини охоплюють як проміжну речовину, так і во-

локнисті структури. Найчастіше розвиваються зміни, характерні для фібриноїд-

ного некрозу: колагенові, еластичні і ретикулярні волокна перетворюються у щіль-

ні, гомогенні рожеві, інколи базофільні маси, які можуть піддаватися фрагментації,

розпаду на грудочки або лізису: колагеноліз, еластоліз. Довше з усіх волокон збері-

гають свою будову ретикулярні волокна.

Рідше може спостерігатися набряк, лізис і ослизнення волокнистих структур,

що властиво для колікваційного некрозу.

Макроскопічні зміни при некрозі. Некротична тканина частіше дрябла,

розм’якшена. Ці некротичні процеси мають певну назву. Розплавлення м’язів, тобто