patology

141

кардиту. В результаті склеротичної деформації клапанного апарату можуть виник-

нути два типи вад:

-недостатність клапанів - при якій стулки клапана не в змозі щільно змикатися

вперіод їхнього закриття;

-стеноз (або звуження) передсердно-шлуночкового отвору або гирл магістра-

льних судин (аорти і стовбура легеневої артерії). При комбінації недостатності кла-

панів і стенозу отвору говорять про комбіновану ваду серця. Ізольована вада - ця ураження одного клапана, ураження двох і більше клапанів називають поєднаним пороком.

Інтракардіальні причини гіпертрофії лівого шлуночка серця:

-стеноз устя аорти;

-недостатність аортального клапана;

-недостатність мітрального (двостулкового) клапана.

Інтракардіальні причини гіпертрофії правого шлуночка серця:

-стеноз устя стовбура легеневої артерії;

-недостатність клапанів легеневої артерії;

-недостатність тристулкового клапана;

-стеноз лівого атріовентрикулярного отвору (мітрального);

-недостатність мітрального клапана (у стадії декомпенсації лівого шлуночка).

Всі екстракардіальні причини, як в малому, так і у великому колі кровообігу

об’єднані одним клінічним симптомом - гіпертензією, тобто підвищенням внут-

рішньосудинного тиску, при якому серце вимушене посилено працювати.

Є два основних механізми розвитку гіпертрофії серця - це:

- підвищення внутрішньошлуночкового тиску (гіпертензія в малому і велико-

му колі кровообігу, стеноз отвору клапанів);

- підвищене кровопостачання шлуночків(недостатність клапанів з регургітаці-

єю крові).

Екстракардіальні причини гіпертрофії лівого шлуночка серця:

Це захворювання, які супроводжуються підвищенням артеріального тиску в великому колі кровообігу:

- гіпертонічна хвороба;

142

- симптоматична гіпертензія (при хворобах нирок, ендокринних залоз - тиро-

токсикоз, пухлини наднирників, гіпофізу);

- загальне ожиріння (за рахунок збільшення об’єму мікроциркуляторного рус-

ла).

Екстракардіальні причини гіпертрофії правого шлуночка серця.

Це захворювання легень, які супроводжуються зменшенням об’єму малого ко-

ла кровообігу і підвищенням тиску крові в системі легеневої артерії:

-хронічна дифузна емфізема легень;

-пневмосклероз різної етіології: хронічна неспецифічна пневмонія, фіброзую-

чий альвеоліт, хронічні форми туберкульозу легень, пневмоконіоз (пилові захворю-

вання легень);

-хронічний обструктивний бронхіт;

-первинна легенева гіпертензія.

Обидва ці механізми (інтрата екстракардіальні) супроводжуються рефлекто-

рним підсиленням сили серцевих скорочень. До посилено працюючого органу реф-

лекторно підвищується приплив артеріальної крові, що призводить до підвищення рівня обмінних процесів. І якщо ці чинники діють тривалий час, то створюються всі передумови для розвитку робочої гіпертрофії серця.

Макроскопічна картина гіпертрофії серця: серце збільшене в об’ємі, зрос-

тає його маса. Якщо в нормі маса серця в середньому становить 250,0-280,0 г, то за умов патології вона може досягати 1 кг, а в деяких випадках і більше – так зване во-

лове серце. М’язова стінка гіпертрофованого серця різко потовщена. Нормальна то-

вщина стінки лівого шлуночка 0,8-1,0 см, при гіпертрофії - до 2-3 см. Правий шлу-

ночок в нормі товщиною 0,2-0,4 см, при гіпертрофії потовщується до 1,0-1,5 см. По-

товщується також міжшлуночкова перегородка, сосочкові і трабекулярні м’язи. По-

рожнини серця, як правило, розширені, тобто гіпертрофія розвивається за типом ек-

сцентричної.

Мікроскопічно кардіоміоцити збільшуються в об’ємі, потовщуються, їхні яра стають великими, гіперхромними. Водночас у стромі відбувається збільшення кіль-

кості капілярів і аргірофільних волокон. Ультраструктурно відзначається збільшен-

ня об’єму і кількості цитоплазматичних органел у клітинах (мітохондрій, міофіб-

143

рил), синтетичного апарату (який включає ендоплазматичний ретикулум, рибосоми і

апарат Гольджі).

Вихід робочої гіпертрофії. В принципі, робоча гіпертрофія процес - зворотний за умов, що причину вчасно усунено. Наприклад, якщо хворому вчасно зроблена реконструктивна операція при природженій або набутій ваді серця, то зміни серця можуть мати зворотний розвиток, і

відбувається повернення до норми. Але на практиці така можливість рідкісна. Часто виходом є декомпенсація гіпертрофованого серця у зв’язку з тим, що процес гіпертрофії обмежений можливістю кровопостачання органа. З часом, по мірі наростання маси органа, виникає відносна не-

достатність кровопостачання, і виникає хронічна ішемія. Порушуються обмінні процеси в гіпертрофованому серці, виникають дистрофічні зміни, а

після цього незворотні зміни - загибель клітин з розростанням на їхньому місці сполучної тканини, тобто розвивається декомпенсація.

Значення. Розвиток в органі гіпертрофії, безсумнівно, має позитивне значен-

ня, оскільки дозволяє зберегти функцію органа, незважаючи на захворювання. Цей період в клініці називається стадією компенсації. В подальшому, коли в органі ви-

никають дистрофічні зміни, відбувається послаблення функції і на виході, коли ада-

птаційні механізми вичерпані, наступає декомпенсація органа. А стосовно серця -

розвивається серцева недостатність, що і є причиною смерті хворого.

Вікарна, або замісна гіпертрофія розвивається при загибелі або оперативно-

му видалені одного з в парних органах (нирки, яєчко, ендокринні залози) або при видаленні частини органа (печінка, легені). За цих умов орган чи його частина, що залишився/лася, компенсує порушення функції посиленням своєї роботи.

За патогенезом та значенням для організму вікарна гіпертрофія стоїть близько до регенераційної гіпертрофії.

Гормональна, або нейрогуморальна гіпертрофія. Прикладом фізіологічної гормональної гіпертрофії може служити гіпертрофія матки і молочних залоз при ва-

гітності. При патології гормональна гіпертрофія виникає в результаті порушень фу-

нкції ендокринних залоз. Нейрогуморальна гіпертрофія може мати загальний або вогнищевий характер. У першому випадку вона стосується організму, в другому окремих органів або тканин. Прикладом такої гіпертрофії може служити ак-

ромегалія (від грец. akros - крайній, виступаючий, megalos - великий), зумовлена гіперфункцією передньої частки гіпофіза із зайвою продукцією СТГ (гормон роста),

що виникає в результаті ацидофільної аденоми. При акромегалії відбувається збіль-

шення виступаючих частин обличчя (носа, нижньої щелепи, надбрівних дуг) та пе-

риферичних частин кінцівок. Якщо захворювання виникає у молодому віці, то одно-

часно розвиваються прояви загального гігантизму (акромегалічний гігантизм).

Морфологічно в основі даної гіпертрофії лежить розростання всіх тканин, що вхо-

144

дять до складу частин, які збільшуються, в тому числі й розміри внутрішніх органів

(спланхомегалія). При видаленні пухлини процес оборотний.

Патологічна гіпертрофія виникає за відсутності відповідного стимулу – збі-

льшеної функціональної потреби. Міокардіальна гіпертрофія, яка відбувається без видимої причини (за відсутності гіпертензії, вади клапанів і вроджених хвороб сер-

ця) розглядається як приклад патологічної гіпертрофії і має назву гіпертрофічної кардіоміопатії.

Гіпертрофічні розростання, які ведуть до збільшення розмірів тканин і орга-

нів, виникають внаслідок різних причин:

Поліпи. Зустрічаються дуже часто при хронічному запаленні в слизових обо-

лонках.

Слоновість. При порушенні лімфообігу в нижніх кінцівках і застої лімфи від-

бувається розростання сполучної тканини.

Гіпертрофічне розростання жирової і сполучної тканини може виникати при частковій або повній атрофії органа (несправжня гіпертрофія). Так, при атрофії м’язів між волокнами розростається жирова тканина; при атрофії нирки збільшу-

ється розростання жирової тканини навкруги неї; при атрофії мозку потовщуються кістки черепа; при зниженні кров’яного тиску в судинах розростається і потовщу-

ється інтима.

Всі перелічені вище процеси гіпертрофічного розростання опорної тканини,

що заповнюють місце, яке раніше займав орган або тканина, носять назву вакатної

(від лат. vacuum - пустий) гіпертрофії.

Гіперплазія

Гіперплазія - збільшення розмірів органа або тканини в результаті збільшення числа клітин, з яких вони складаються. Гіперплазія спостерігається при стимуляції мітотичної активності клітин, що призводить до збільшення їхнього числа.

Розрізняють реактивну (захисну) гіперплазію, гормональну (нейрогумора-

льну) гіперплазію, і замісну (компенсаторну) при втраті крові.

145

Реактивна, або захисна гіперплазія виникає в імунокомпетентних органах - в

тимусі, селезінці, лімфатичних вузлах, червоному кістковому мозку, мигдалинах,

лімфатичному апараті кишки тощо.

Причини цієї гіперплазії різні. Гіперплазія еритроїдного ряду кісткового мозку може бути пов’язана з підвищеним руйнуванням еритроцитів (гемолітичні процеси)

або тривалою гіпоксією (проживання у високогірних районах), мієлоїдного ряду - з

підвищеною потребою організму в нейрофілах, наприклад, при запаленні. Гіперпла-

зія лімфатичних вузлів - це, як правило, відповідь на антигенну стимуляцію. Гіперп-

лазія селезінки спостерігається при септичних станах.

Макрота мікроскопічна картина гіперплазії. При гіперплазії селезінка збі-

льшується в розмірах, набуває в’ялої консистенції і, якщо провести по поверхні роз-

різу ножем, дасть зішкрібок пульпи. Лімфатичні вузли збільшуються в розмірах,

стають соковитими, рожево-червоного кольору. Мікроскопічне відзначається розро-

стання імунокомпетентних клітин. Кістковий мозок діафізу стегна при септичних станах стає червоним за рахунок гіперплазії клітин мієлоїдного ряду.

Гормональна гіперплазія виникає в органах-мішенях під дією гормонів. Вона може спостерігатися і в нормі. Наприклад, гіперплазія молочної залози при вагітно-

сті і лактації.

Прикладами гормональної гіперплазії при патології можуть служити:

Гіперплазія ендометрію, яка виникає в результаті підвищеної стимуляції ендо-

метрію естрогенами, особливо при ановуляторних менструальних циклах, коли від-

сутнє вироблення прогестерону, при склерокістозі яєчників у молодих жінок і у жі-

нок в клімактеричному періоді. В слизовій оболонці розвивається гіперплазія залоз,

інколи з кістозним розширенням просвіту - так звана залозисто-кістозна гіперплазія ендометрію. При цьому виникають метрорагії - нерегулярні, часті надмірні маткові кровотечі.

Фіброзно-кістозна мастопатія також виникає в результаті порушення гормона-

льної функції яєчників, виявляється гіперплазією і перебудовою ацинусів і вивідних проток молочної залози. Ці ділянки залози набувають вигляду щільних білих вузлів,

і в клініці їх необхідно диференціювати з істинними пухлинами.

146

Гіперплазія органів-мішеней часто супроводжується збільшенням їхньої фун-

кції. Так, при гіперплазії наднирників внаслідок надмірної секреції АКТГ спостері-

гається збільшена секреція кортизолу (синдром Іщенко-Кушинга).

Гіперплазія щитовидної залози (токсичний зоб, хвороба Grave) виникає при збільшенні кількості ТТГ або при дії аутоантитіл, які здатні зв’язуватися з рецепто-

рами до ТТГ на мембранах клітин щитовидної залози. Еутиреоїдний зоб виникає при нестачі йоду.

Гіперплазія передміхурової залози, яка часто виникає в літньому віці, супро-

воджується гіперплазією і залозистої тканини, і строми. Причина не відома, однак припускають, що вона відбувається в результаті зниження рівня андрогенів. Збіль-

шення передміхурової залози супроводжується застоєм сечі, утворенням каменів,

нерідко розвитком вихідної інфекції.

При атрофії яєчок, у грудній залозі чоловіків розвивається гіперплазія залозис-

тих часточок, що призводить до збільшення розмірів всієї залози - відзначається гі-

некомастія (від грец. gyne - жінка, mastos - груди).

Слід зазначити, що гіпертрофія тісно пов’язана з гіперплазією, яка проявляєть-

ся розмноженні клітин шляхом мітозу чи амітозу (клітинна гіперплазія), розростанні тканин (тканинна гіперплазія) і ультраструктур (внутрішньоклітинна гіперплазія).

Регенерація

Регенерація (від лат. regeneratio - відродження) - відновлення структурних елементів тканини замість мертвих.

У біологічному сенсі регенерація - це пристосувальний процес, який виник у ході еволюції і притаманний всьому живому.

Морфогенез регенераторного процесу складається з двох фаз - проліферації і диференціювання. У фазу проліферації розмножуються молоді, недиференційовані клітини. Ці клітини називаються камбіальними, стовбурними клітинами або кліти-

нами-попередниками. Ділення клітин триває до цього часу, доки не буде заповнений дефект тканини. У фазі диференціювання молоді клітини дозрівають, відбувається їхня структурно-функціональна спеціалізація,

147

Клітини організму на підставі їхньої регенераторної спроможності діляться на три групи - лабільні, відносно стабільні та постійні.

Лабільні клітини (мітотично активні клітини). Приклади лабільних клітин:

базальні епітеліоцити стовбурові кровотворні клітини в кістковому мозкові. Лабіль-

ні клітини діляться активно протягом всього життя, вони є джерелом для відновлен-

ня клітин, які безупинно гинуть. Лабільні клітини мають короткий G0 період (період відпочинку, або міжмітотичний період). Безперервна втрата зрілих клітин даної тка-

нини - безперервний стимул для входження цих клітин в мітотичний цикл. Зрілі ди-

ференційовані клітини цих тканин не можуть ділитися; їхня кількість підтримується діленням їх стовбурових лабільних клітин.

Пошкодження тканини, яка містить лабільні паренхіматозні клітини супрово-

джується швидкою регенерацією.

Але регенерація в тканинах з лабільними клітинами відбувається тільки тоді,

коли після пошкодження залишається достатня кількість лабільних клітин.

Відносно стабільні клітини (зворотно постмітотичні або “відпочиваючі” клі-

тини). Прикладами відносно стабільних клітин є паренхіматозні клітини найважли-

віших залозистих органів (печінка, підшлункова залоза) і мезенхімальні клітини (фі-

бробласти, ендотеліальні клітини). Відносно стабільні клітини мають тривалий тер-

мін існування і тому xapaктepизyютьcя низькoю мітотичною активністю. Вони за-

лишаються у фазі G0 протягом тривалого часу (часто роками), але зберігають спро-

можність до ділення, входячи в мітотичний цикл по мірі виникнення потреби. На відміну від лабільних клітин, які є недиференційованими клітинами і діляться часто,

а дозрівають і стають функціонуючими їхні нащадки - дочірні клітини, відносно стабільні клітини диференційовані і є функціонуючими клітинами, які повертаються до ділення тільки при необхідності. Хоча відносно стабільні клітини мають тривалу стадію відпочинку, вони можуть швидко ділитися при виникненні потреби, напри-

клад, паренхіматозні клітини печінки швидко відновлюються після некрозу гепато-

цитів.

Регенерація в тканинах, утворених з відносно стабільних клітин, вимагає наяв-

ності достатньої кількості життєздатної тканини для забезпечення регенерації паре-

нхіматозних клітин, а також вимагає цілісності сполучнотканинної основи тканини.

148

При вибірковому некрозі клітин канальців нирки (гостра ниркова недостатність) із збереженням сполучнотканинної основи ниркових канальців регенерація відбува-

ється швидко і втрачені клітини замінюються шляхом ділення клітин канальців, які залишилися живими. З іншого боку, коли відбувається некроз і паренхіми, і сполуч-

ної основи тканини (інфаркт нирки), регенерація неможлива і загоєння відбувається шляхом формування рубця.

Постійні клітини (незворотно постмітотичні клітини). Прикладами постійних клітин є нейрони в центральній і периферійній нервовій системі і клітини міокарда.

Постійні клітини не мають жодної здатності мітотичного ділення в постнатальному житті. Хоча на сьогодні доведено, що нейрони в деяких ділянках мозку можуть ді-

литися протягом онтогенезу (гіпокамп).

Пошкодження постійних клітин завжди супроводжується формуванням рубця.

Повна регенерація неможлива. Втрата постійних клітин тому незворотна і на тлі поширеного некрозу, це може призводити до значного порушення функції органів.

Розрізняють дві форми регенерації:

1. Внутрішньоклітинна форма - молекулярна, внутрішньоорганоїдна та ор-

ганоїдна регенерація.

2. Клітинна регенерація - в основі має прямий та непрямий поділ клітин.

Три види регенерації:

1.Фізіологічна регенерація.

2.Репаративна регенерація.

3.Патологічна регенерація.

Фізіологічна регенерація відбувається протягом усього життя організму в тканинах, які характеризуються безперервною втратою клітин (шкіра, слизові та се-

розні оболонки, кров) і відбувається за рахунок мітотичного поділу певних клітин.

Дочірні клітини, що утворилися, диференціюються і замінюють втрачені в процесі нормальної життєдіяльності клітини. Подібна регенерація постійно відбувається,

наприклад, у покривному епітелії, в якому періодично спостерігається десквамація

149

зроговілих клітин із заміною їх клітинами більш глибоких шарів, що розмножують-

ся. Аналогічним чином відбувається також розмноження та дозрівання в кістковому мозку еритроцитів, лейкоцитів та ін.

У високодиференційованих клітинах, де регенерація за рахунок клітинного поділу неможлива, цей процес характеризується періодичним оновленням тих або інших внутрішньоклітинних органел.

Репаративна, aбo відновна регенерація - це відновлення клітин і тканин за-

мість мертвих в результаті різних патологічних процесів. Механізми репаративної і фізіологічної регенерації єдині, репаративна регенерація - це посилена фізіологічна регенерація, однак викликана патологічними процесами. Іншими словами, під час захворювання фізіологічна регенерація “трансформується” в репаративну, яка в міру одужання хворого знову повертається в рамки фізіологічної.

Репаративна регенерація має деякі якісні морфологічні відмінності від фізіоло-

гічної.

Репаративна регенерація може бути повною і неповною.

Повна регенерація, або реституція, характеризується відшкодуванням дефек-

ту тканиною, яка ідентична мертвій. Вона розвивається здебільшого в тканинах, де переважає клітинна регенерація (кістковий мозок, епідерміс, епітелій слизових обо-

лонок та ін.).

У випадку повної регенерації ділянка некрозу поступово заміщується ткани-

ною, ідентичною тій, що загинула і місце пошкодження зникає безслідно.

При неповній регенерації, або субституції, дефект заміщується сполучною тканиною, яка не ідентична мертвій. Субституція характерна для органів і тканин, в

яких переважає внутрішньоклітинна форма регенерації, або вона поєднується з клі-

тинною регенерацією (печінка, підшлункова залоза, нирки, ендокринні залози та ін.). В таких випадках функція відшкодується шляхом гіпертрофії або гіперплазії навколишніх щодо дефекту клітин. Сама ж ділянка некрозу заповнюється сполуч-

ною тканиною, яка в подальшому трансформується в рубець.

Слід зауважити, що буде мати місце в тканині повна (реституція) чи неповна

(субституція) регенерація залежить від того, загинула в даному випадку тільки па-

ренхіма органа чи і його строма. В останньому випадку процес завжди закінчується

150

формуванням рубця. Нормалізація порушеної функції забезпечується при цьому гі-

перплазією та гіпертрофією клітин за межами зони пошкодження, тобто виникнен-

ням регенераторної гіпертрофії.

Патологічна регенерація - це спотворення регенераційного процесу, що по-

яснюється порушенням зміни фаз проліферації і диференціювання. Це спостеріга-

ється при порушенні харчування (білкова, вітамінна недостатність), нервової регу-

ляції, гормональних порушень, пригніченні імунних реакцій .

Патологічна регенерація проявляється зайвим або недостатнім утворенням ре-

генеруючої тканини (гіперабо гіпорегенерація).

Гіперрегенерація: утворення келоїдних рубців, зайва регенерація периферій-

них нервів (травматичні невроми – пухлиноподібне утворення складене з регенеру-

ючи нервових закінчень), зайве утворення кісткової мозолі при зростанні перелому.

Гіпорегенерація: в’яле загоєння ран або хронічні трофічні виразки гомілки в результаті венозного застою.

Регенерація сполучної тканини розпочинається з проліферації молодих ме-

зенхімальних елементів та новоутворення мікросудин. Новоутворення сполучної тканини спостерігається при її пошкодженнях, в умовах неповної регенерації інших тканин, при продуктивному запаленні, при загоєнні ран, процесах організації та ін-

капсуляції.

Увсіх зазначених випадках спочатку утворюється незріла сполучна тканина

увигляді яскраво-червоної маси з зернистою поверхнею, яка пояснюється випинан-

ням назовні судинних петель, звідки виникла й назва - грануляційна тканина

(granulum - зерно). Мікроскопічно у її складі трапляється велика кількість дрібних лімфоцитоподібних клітин, лейкоцитів, плазмоцитів, лаброцитів, розташованих між тонкостінними новоутвореними мікросудинами. Проліферуючі камбіальні клітини сполучної тканини є метаболічно високо активними, з великими ядрами і видимими ядерцями; інколи видно мітотичні фігури. При електронній мікроскопії виявляється розширений шорсткий ендоплазматичний ретикулум в цитоплазмі фібробластів - ін-

дикатор активного синтезу білка.