patology

111

них інфекціях);

ендокринне (синдром Іценко-Кушинга, адипозо-генітальна дистрофія, гіпоти-

реоз, гіпогонадизм);

спадкове (хвороба Гірке).

За зовнішніми проявами розрізняють універсальний симетричний тип ожирін-

ня, який ділять на три підтипи:

верхній;

середній;

нижній.

Верхній тип характеризується накопичуванням жиру здебільшого в області підшкірної клітковини лиця, потилиці, шиї, верхнього плечового поясу, молочних залоз.

Середній тип супроводжується відкладенням жиру в підшкірній клітковині живота у вигляді фартуха.

При нижньому типі надлишок жирової клітковини спостерігається в ділянці стегон та гомілок.

За перевищенням маси тіла хворого виділяють чотири ступені ожиріння: I ступінь — зайва маса тіла складає до 30%;

II ступінь — зайва маса тіла складає до 50%;

ІІІ ступінь — зайва маса тіла складає до 99%;

ІV ступінь — зайва маса тіла складає від 100% і більше.

За кількістю і розміром адипозоцитів виділяють два варіанти:

гіпертрофічний;

гіперпластичний.

При гіпертрофічному варіанті ожиріння число адипозоцитів не змінюється,

але жирові клітини збільшені в об’ємі в багато разів за рахунок зайвого вмісту в них тригліцеридів. Клінічний перебіг захворювання злоякісний.

При гіперпластичному варіанті число адипозоцитів збільшене. Однак, мета-

болічні зміни в них відсутні. Перебіг хвороби доброякісний.

112

Ожиріння серця

При ожирінні велике клінічне значення має ожиріння серця. Жирова тканина розростається під епікардом і проростає між м'язовими пучками, здавлюючи їх і охоплюючи серце у вигляді футляру. Це призводить до атрофії м'язових волокон.

Звичайно ожиріння різко виражене в правій половині серця, що призводить до замі-

щення міокарда жировою тканиною, у зв'язку з чим може відбутися розрив серця.

Наслідки загального ожиріння рідко буває сприятливим.

Значення. Загальне ожиріння визначає розвиток важких ускладнень

Місцеве збільшення кількості жирової клітковини позначається терміном

ліпоматоз. Прикладом ліпоматозу може служити хвороба Деркума (lipomatosis dolorosa). Вона характеризується появою в підшкірній клітковині кінцівок і тулуба вузлуватих болісних відкладень жиру, які нагадують за зовнішнім виглядом пухли-

ну (ліпому). Причиною цього захворювання є полігландулярна ендокринопатія.

Прикладом ліпоматозу може служити також вакатне ожиріння (жирове заміщення)

тканини або органа при атрофії (жирове заміщення нирки або тимуса при їхній ат-

рофії).

Найчастіше причинами смерті при ожирінні є інфаркт міокарда та інсульт.

Порушення обміну холестерину та його ефірів

Порушення обміну холестерину та його ефірів лежать в основі досить поширеного у всьому світі захворювання - атеросклерозу. При гіперхолестеринемії він проникає з крові в інтиму судин. Холестерин при мікроскопічному дослідженні в поляризованому світлі має характерну картину: його кристали дають позитивне подвійне променезаломлення і формують зображення, яке має форму “мальтійського хреста”. Окрім холестерину та його ефірів при цьому захворюванні в інтимі артерій еластичного і еластично-м'язового типу нагромаджуються ще -ліпопротеїди низької щільності, і білки плазми крові. Речовини, що накопичуються, в подальшому розпадаються та омиляються, вони діють токсично і призводять до некрозу інтими. В інтимі утворюється жиробілковий детрит (athere - кашоподібна маса), після цього розростається сполучна тканина (sclerosis - ущільнення) і формується бляшка.

Характеристика вуглеводних дистрофій

113

Стромально-судинні вуглеводні дистрофії можуть бути пов'язані з порушен-

ням балансу глікопротеїдів і глікозаміногліканів. Стромально-судинну вуглеводну дистрофію, пов'язану з нагромадженням глікопратеїдів, називають ослизненням тканин. На відміну від мукоїдного набухання, при цьому процесі відбувається замі-

щення колагенових волокон слизоподібною масою. Волокниста сполучна тканина,

строма органів, жирова тканина, хрящ стають набряклими, напівпрозорими, слизо-

подібними, а їх клітини мають зірчастий вигляд.

Причина: дисфункція ендокринних залоз (мікседема при недостатності щито-

видної залози); кахексія будь-якого генезу.

Наслідки. Процес може бути зворотним або закінчуватись коліквацією та не-

крозом тканини з утворенням порожнин, заповнених слизом.

ЛЕКЦІЯ N11

Тема: ” Змішані дистрофії”

ПЛАН

9. Класифікація та характеристика змішаних дистрофій:

10.Порушення обміну гемоглобінових пігментів:

-порушення обміну гемосидерину;

-порушення обміну білірубіну;

-порушення обміну гематоїдину, гематинів і гематопорфіну;

11.Порушення обміну тирозин-триптофанових пігментів.

12.Порушення обміну ліпопігментів.

13.Порушення обміну нуклеопротеїдів.

Класифікація та характеристика змішаних дистрофій

Змішані дистрофії - це кількісні та якісні структурні зміни, зумовлені пору-

шенням обмінних процесів, які виявляються водночас в паренхімі, стромі і стінках

114

судин органів і тканин. При цьому в клітинах і міжклітинній речовині накопичують-

ся різні продукти обміну складних білків.

Складні білки - це протеїди, які складаються з білкової і небілкової частин. До складних білків відносять - хромопротеїди, нуклеопротеїди та ліпопротеїди.

Хромопротеїди – це забарвлені білки (білки-пігменти або ендогенні пігмен-

ти), які забезпечують важливі функції: дихання (гемоглобін, цитохроми);

вироблення секретів (жовч) та інкретів (серотонін); захист організму від впливу променевої енергії (меланін); поповнення запасів заліза (феритин);

баланс вітамінів (ліпохроми).

Нуклеопротеїди утворені з білка та нуклеїнових кислот (ДКН. РНК).

Ліпопротеїди - це складні сполуки, що мають білкову та ліпідну частини.

Ендогенні пігменти за походженням бувають трьох видів:

1.Гемоглобінові.

2.Тирозин-триптофанові;

3.Ліпопігменти.

Порушення обміну гемоглобінових пігментів

Гемоглобін (високомолекулярний хромопротеїд) - залізомісткий дихальний пігмент, який складає основу еритроцитів і виконує роль носія кисню.

Розпад еритроцитів з вивільненням гемоглобіну (Нb) називають гемолізом.

Гемоліз - по суті фізіологічне явище, пов'язане зі старінням еритроцитів і їх-

нім безперервним руйнуванням під впливом фізіологічних гемолізинів, особливо в умовах сповільненого кровотоку або його зупинки, що має місце в синусах селезін-

ки, печінки, кісткового мозку.

Токсичної дії вільного гемоглобіну не виявлено. Але при переході його в мет-

гемоглобін під впливом деяких гемолізуючих чинників (миш'яковий водень, берто-

летова сіль, анаеробна інфекція, синдром тривалого роздавлювання) метгемоглобі-

немія і метгемоглобінурія, які виникають, мають фатальне значення. Метгемоглобін призводить до важкого порушення тканинного дихання в силу важкості дисоціації

115

кисню. Пошкодження нирок, що виникає при гемоглобінурійному нефрозі, закінчу-

ється гострою нирковою недостатністю (анурією і уремією).

Урезультаті фізіологічного розпаду еритроцитів і гемоглобіну утворюються пігменти - феритин, гемосидерин і білірубін.

Упатологічних умовах, крім збільшення в нормі гемоглобіногенних пігментів,

що утворюються, може появлятися ряд нових пігментів - гематоїдин, гематини і

порфірин.

Обмін заліза в нормі регулюється так, щоб загальна сума заліза в організмі ,

підтримувалася в межах вузького діапазону. Організм не має жодного ефективного механізму для усунення зайвого заліза, хоча жінки втрачають 20-30 мг заліза кожно-

го місяця з менструальною кров'ю. Тому у жінок рідко спостерігається зайве нагро-

мадження заліза. У нормі втрата заліза компенсується всмоктування у тонкій кишці.

Негативний баланс при втраті заліза не компенсується всмоктуванням у кишці, що призводить до виснаження запасів заліза і залізодефіцитної анемії. Позитивний ба-

ланс при підвищеному всмоктуванні заліза або введення його зовні призводить до зайвого нагромадження заліза у тканинах.

Збільшення загальної кількості заліза в органі спостерігається при гемо-

сидерозі і гемохроматозі. Зайве залізо накопичується у макрофагах та паренхімато-

зних клітинах у вигляді феритину і гемосидерину і може викликати пошкодження паренхіматозних клітин.

Феритин - залізопротеїд, який містить до 23% заліза. Залізо феритину зв'язане з білком апоферитином. Існує неактивна (окислена) форма феритину - SS-феритин.

При недостатності кисню відбувається відновлення феритину в активну форму - SН-

феритин, якому притаманні вазопаралітичні та гіпотензивні властивості.

Залежно від походження розрізняють анаболічний і катаболічний феритин.

Анаболічний феритин утворюється з заліза, яке всмоктується в кишці. Катаболічний

— з заліза гемолізованих еритроцитів.

Феритин (апоферитин) має антигенні властивості.

Феритин утворює берлінську блакить (залізосиньородисте залізо) під дією за-

лізосиньородистого калію і соляної, або хлористоводневої кислоти (реакція Перлса),

а також може бути ідентифікований за допомогою специфічної антисироватки при

116

імунофлюоресцентному дослідженні. Велика кількість феритину міститься у печінці

(депо феритину), селезінці, кістковому мозкові і лімфатичних вузлах, де обмін його пов'язаний з синтезом гемосидерину, гемоглобіну та цитохромів.

В умовах патології кількість феритину збільшується як в крові, так і в ткани-

нах.

Феритинемією пояснюють необоротність шоку, що супроводжується судин-

ним колапсом, бо SН-феритин виступає в ролі антагоніста адреналіну.

Порушення обміну гемосидерину

Гемосидерин — золотисто-жовтий аморфний пігмент, що утворюється при розщепленні гема і є полімером феритину. Він є колоїдним гідроксидом заліза, зв'я-

заним з білками, глікозаміногліканами і ліпідами клітини.

Клітини, в яких утворюється гемосидерин, називаються сидеробластами. В їх сидеросомах відбувається синтез гранул гемосидерину.

Гемосидерин є продуктом внутрішньоклітинного ферментативного розщеп-

лення гемоглобіну.

Гемосидерин виникає через 24 години від моменту крововиливу.

Сидеробласти можуть бути як мезенхімної, так і епітеліальної природи (найча-

стіше — це макрофаги селезінки, лімфатичних вузлів, кісткового мозку, печінки).

Гемосидерин постійно виявляється у ретикулярних та ендотеліальних клітинах селе-

зінки, печінки, кісткового мозку, лімфатичних вузлів. В міжклітинній речовині він піддається фагоцитозу сидерофагами.

Присутність в гемосидерині заліза дозволяє виявляти його за допомогою хара-

ктерних реакцій: утворення берлінської блакиті (реакція за Перлсом), турнбулевої сині (обробка зрізів сульфідом амонію, а після цього залізосиньородистим калієм і хлористоводневою кислотою).

Позитивні реакції на залізо відрізняють гемосидерин від подібних до нього пі-

гментів (гемомеланін, ліпофусцин, меланін, білірубін).

Зайве утворення гемосидерину в умовах патології називається гемосидеро-

зом. Розрізняють загальний і місцевий гемосидероз.

117

Місцевий гемосидероз — стан, який розвивається при позасудинному руйну-

ванні еритроцитів (екстраваскулярний гемоліз), тобто в осередках крововиливів.

Еритроцити поза судинами руйнуються і втрачають гемоглобін. Зруйновані еритро-

цити та їх залишки, гемоглобін йде на побудову гемосидерину. Сидеробластами і сидерофагами стають гістіоцити, ретикулярні, ендотеліальні та епітеліальні клітини.

Сидерофаги можуть довго зберігатися на місці колишнього крововиливу або пере-

носитися течією лімфи в найближчі лімфатичні вузли, де затримуються, і вузли стають іржавими. Частина сидерофагів руйнується, пігмент вивільнюється, внаслі-

док чого колагенові та еластичні волокна просякають залізом. І в подальшому знову піддається фагоцитозу сидерофагами.

У невеликих крововиливах, які частіше мають характер діапедезних, вияв-

ляється тільки гемосидерин.

При великих крововиливах по периферії, серед живої тканини, утворюється гемосидерин, а в центрі крововиливу, де аутоліз відбувається без доступу кисню і участі клітин, з’являються кристали гематоїдину.

Локалізація. Місцевий гемосидероз може виникати в межах не тільки ділянки тканини (гематома), але й цілого органа: гемосидероз легень, який спостерігається при мітральній ваді серця, частіше стенозі, кардіосклерозі. Хронічний венозний за-

стій в легенях призводить до багатьох діапедезних крововиливів, гемоглобін погли-

нається альвеолярними макрофагами і перетворюється в гемосидерин, у зв'язку з чим в міжальвеолярних перегородках, альвеолах, лімфатичних судинах і вузлах ле-

гень виявляється велика кількість гемосидерину в легеневих гістіоцитах і в клітинах альвеолярного епітелію. Злущуючись, ці клітини надають іржавого кольору мокро-

тинню. В лабораторній практиці такі клітини отримали назву "клітин серцевих вад". Обмежений (місцевий) гемосидероз не має особливого клінічного значення.

Паралельно з гемосидерозом у зв'язку з венозним застоєм в легенях виникає скле-

роз, тому процес носить назву бурого ущільнення легень.

Загальний, або генералізований гемосидероз спостерігається при внутріш-

ньосудинному руйнуванні еритроцитів (інтраваскулярний гемоліз) і буває при хво-

робах системи органів кровотворення (анемії, гемобластози);

118

інтоксикаціях гемолітичними отрутами (сапонін, зміїна отрута, оцтова кислота, бер-

толетова сіль, деякі види грибів) і сіллю важких металів (свинець);

деяких інфекційних захворюваннях (сепсис, малярія, бруцельоз, анаеробні інфекції,

деякі спірохети, наприклад, поворотний тиф, сифіліс тощо); переливанні різногру-

пової крові, резус-несумісності.

Зайве залізо депонується як гемосидерин в макрофагах всіх органів, особливо кісткового мозку, печінки і селезінки. Роль сидеробластів виконують в цих органах ретикулярні, ендотеліальні і гістіоцитарні елементи.

Гемосидероз може бути діагностований в кістковому мозку і печінці при біоп-

сії і не має особливого клінічного значення.

Однак, слід пам'ятати про те, що гемосидероз є показником гемолізу і таким чином відображає ступінь вираженості анемії. З’являється велика кількість сидеро-

фагів, які не встигають поглинати гемосидерин, який завантажує міжклітинну речо-

вину. Селезінка, лімфатичні вузли, кістковий мозок набувають бурого забарвлення.

Доведено, що як тільки внутрішньоклітинні механізми депонування заліза висна-

жуються, вільне залізо накопичується і відновлюється в тканинах з утворенням ток-

сичних вільних радикалів, які містять активний кисень. При цьому найбільш різкі морфологічні зміни спостерігаться в паренхіматозних органах. Яскраві форми гемо-

сидерозу, особливо печінки ("пігментний цироз"), підшлункової залози, слинних за-

лоз, спостерігаються при гемохроматозі.

Гемохроматоз — це своєрідне, близьке до загального гемосидерозу, захворю-

вання, головною відзнакою якого є ступінь перевантаження залізом і наявність пош-

коджень паренхіматозних клітин.

Гемохроматоз буває первинним (спадковим) і вторинним.

Первинний гемохроматоз - самостійне захворювання з групи хвороб накопи-

чення. Передається домінантно-аутосомним шляхом. Це захворювання пов'язане зі спадковим дефектом ферментів тонкої кишки, що призводить до підвищеного всмо-

ктування харчового заліза, який у вигляді гемосидерину відкладається у великій кі-

лькості в органах. Обмін заліза еритроцитів при цьому не порушений. Кількість за-

ліза в організмі збільшується в десятки разів, досягаючи 50-60 г. Розвивається гемо-

сидероз печінки, підшлункової залози, ендокринних органів, серця, слинних і пото-

119

вих залоз, слизової оболонки кишки, сітківки ока і навіть синовіальних оболонок;

водночас в органах збільшується вміст феритину. При цьому в шкірі та сітківці ока збільшується вміст меланіну, який пов'язаний з ураженням ендокринної системи і порушенням регулювання меланіноутворення. Клінічними симптомами хвороби є бронзове забарвлення шкіри, цукровий діабет (бронзовий діабет), пігментний цироз печінки, пігментна кардіоміопатія. Все це може стати причиною смерті.

Вторинний гемохроматоз – це захворювання, яке розвивається при набутій недостатності ферментних систем, які забезпечують обмін харчового заліза, що су-

проводжується генералізованим гемосидерозом. Причиною цієї недостатності є зай-

ве надходження заліза з їжею (залізовмісні препарати), резекція шлунка, хронічний алкоголізм, повторні переливання крові, тощо.

При вторинному гемохроматозі вміст заліза підвищений не тільки в тканинах,

але і в сироватці крові. Основні клініко-морфологічні прояви захворювання аналогі-

чні до тих, які спостерігаються при первинному гемосидерозу, тобто у хворих роз-

вивається пігментний цироз печінки, цукровий діабет і кардіоміопатія.

Порушення обміну білірубіну

Білірубін – найважливіший жовчний пігмент, це вихідний продукт катаболі-

зму порфіринового кільця молекули гемоглобіну, він не містить ані заліза, ані білка.

Білірубін має вигляд червоно-жовтих кристалів. Для його виявлення викорис-

товують реакцію Гмеліна, при якій під впливом концентрованої азотної кислоти бі-

лірубін дає спочатку зелене, а після цього синє або пурпурне забарвлення.

Білірубін формується в гістіоцитарно-макрофагальній системі. При руйнуван-

ні гемоглобіну і відщепленні від нього гему утворюється білівердін, який після цьо-

го відновлюється у білірубін.

Білірубін транспортується кров'ю до печінки у незв'язаній формі (непрямий,

або незв'язаний білірубін) та у комплексі з альбуміном (прямий, або зв'язаний білі-

рубін).

120

Непрямий (незв'язаний) білірубін розчиняється в ліпідах. У печінці білірубін зв'язується з глюкуроновою кислотою, утворюючи водорозчинний прямий (зв'яза-

ний) білірубін, який екскретується клітинами печінки у жовчні капіляри, а після цього попадає в кишку (холебілірубін). В кишечнику зав-

дяки бактеріальній активності він перетворюється в уробіліноген, який після цього виводиться безпосередньо екскретується з калом (як стеркобілін); може всмоктува-

тись з кишки у кров по ворітній вені попадати до печінки і повторно виводитись ув жовч (ентерогепатична циркуляція). У нормі в невеликій кількості білірубін екскре-

тується з сечею у вигляді уробіліну.

Порушення обміну білірубіну пов'язане з розладом його утворення і виді-

лення, що призводить до збільшення його кількості в крові та накопичення у ткани-

нах і жовтого забарвлення шкіри, склер, слизових, серозних оболонок і внутрішніх органів, тобто з’являється патологічний стан - жовтяниця.

Ступінь жовтяниці дуже коливається від зовні ледве помітної (жовтяничний відтінок шкіри і склер) до різко вираженої, коли шкіра набуває інтенсивного шафра-

но-жовтого або темно-оливкового забарвлення. Ступінь жовтяниці не завжди про-

порційний концентрації білірубіну в крові.

За механізмом розвитку жовтяниці розрізняють три її види:

-надпечінкову (гемолітичну);

-печінкову (паренхіматозну);

-підпечінкову (механічну).

Надпечінкова (гемолітична жовтяниця) характеризується підвищеним утворенням білірубіну у зв'язку із збільшеним розпадом (гемолізом) еритроцитів.

Збільшене руйнування еритроцитів перевищує спроможність печінки зв'язува-

ти білірубін і призводить до нагромадження незв'язаного (непрямого) білірубіну в крові. Це гемобілірубін.

Причини надпечінкової (гемолітичної) жовтяниці такі ж, як і для загально-

го гемосидерозу.

При гемолітичній жовтяниці відбувається збільшення печінки та селезінки.

Білірубін посилено виділяється кишкою, але не нирками, оскільки незв'язаний (не-

прямий) білірубін знаходиться у крові в комплексі з альбуміном, ліпідорозчинний,