Дыхательная система

Общий осмотр:

Нос:

• дыхание через нос (свободное, затрудненное, полная невозможность дыхания через нос);

• отделяемое из носа (его характер: густое, жидкое, прозрачное, гнойное, сукровичное, с запахом или без запаха, количество, отделение корок);

• болевые ощущения, сухость в носу;

• носовые кровотечения.

Придаточные пазухи:

• боль при пальпации и перкуссии в области лобных и гайморовых пазух.

Гортань:

• наличие деформаций и припухлости;

• голос (громкий, тихий, сиплый, чистый, отсутствие голоса – афония).

Грудная клетка:

• форма (тип) грудной клетки: нормальные формы (нормостеническая, гиперстеническая, астеническая), патологические формы (паралитическая, эмфизематозная (бочкообразная), рахитическая, воронкообразная, ладьевидная);

• форма грудной клетки определяется по следующим признакам (их описывать): выраженность над- и подключичных ямок (выражены умеренно, выпячены, запавшие), ширина межреберных промежутков (умеренные, широкие, узкие), величина эпигастрального угла (прямой, острый, тупой), положение лопаток (прилежат к грудной клетке, выступают умеренно, выступают отчетливо, крыловидно отстают при дыхании от грудной клетки), соотношение размеров грудной клетки: передне-заднего (грудинно-позвоночного) и бокового (поперечного), выраженность угла Людовика (угол между рукояткой и телом грудины, angulus Ludowici) (заметен, резко выражен, сглажен, не определяется), ход ребер (умеренно косое направление, приближается к горизонтальному либо вертикальному);

• симметричность грудной клетки: симметрична, асимметрична (выявлено увеличение или уменьшение одной из половин грудной клетки; локальное западение или выпячивание).

Дыхание:

• тип дыхания (грудной, брюшной, смешанный);

• число дыханий в 1 минуту (в норме 12-16);

• симметричность дыхательных движений: обе половины грудной клетки одинаково участвуют в дыхании, отставание в дыхании одной из половин;

• участие в дыхании вспомогательной мускулатуры (грудных мышц, крыльев носа, трапецевидных), основной мускулатуры – межреберных мышц и диафрагмы;

• глубина дыхания: поверхностное, обычной глубины, глубокое, большое шумное дыхание Куссмауля (ацидотическое);

• ритм дыхания: ритмичное, аритмичное (периодическое) – Грокка, Чейна-Стокса, Биота.

Пальпация грудной клетки:

а) боль в области грудной клетки:

• поверхностная (поражение мышц, нервов и костей), усиливается при глубоком дыхании, наклон тела в пораженную сторону, в положении лежа на больной стороне;

• глубокая – появляется при поражении плевры, усиливается при движениях грудной клетки (не только дыхательного характера), наклон тела в здоровую сторону.

б) голосовое дрожание:

• ослабленное или отсутствие голосового дрожания появляется при закрытии бронха (обтурационный ателектаз), утолщении плевральных листков, скоплении жидкости или воздуха в плевральной полости, ожирении;

• усиление голосового дрожания наблюдается при уплотнении легочной ткани (воспаление легких, инфаркт легкого, туберкулезный инфильтрат, компрессионный ателектаз) и при наличии в легких полости, связанной с бронхом (каверна, полость после прорыва абсцесса, большие бронхоэктазы);

в) эластичность грудной клетки (резистентность): податлива, ригидная;

Перкуссия грудной клетки:

1. сравнительная перкуссия: оценивается характер перкуторного звука над симметричными участками грудной клетки (над ключицами, по ключицам, спереди по межреберьям до IV ребра, в подмышечных, надлопаточных, межлопаточных, подлопаточных областях) с точным указанием границ изменения звука (в вертикальном положении по ребрам и межреберьям, в горизонтальном – по топографическим линиям; например, притупление звука в области от средней подмышечной до лопаточной линии от VII до Х ребра). Виды перкуторного звука над легкими: ясный легочный звук (в норме), притупленный (укороченный), тупой, тимпанический, притупленно-тимпанический, коробочный, металлический, звук «треснувшего горшка».

b) топографическая перкуссия: полученные данные заносятся в следующую таблицу (указаны нормальные показатели):

Верхние границы легких (высота стояния верхушек)
	Правое лёгкое	Левое лёгкое
Спереди	На 3-4 см выше ключицы	На 3-4 см выше ключицы
Сзади	На уровне остистого отростка VII шейного позвонка (CVII)	На уровне остистого отростка VII шейного позвонка (CVII)
Нижние границы легких
Топографические линии	Правое лёгкое	Левое лёгкое
Окологрудинная линия	Нижний край V ребра	Нижний край ребра
Срединно-ключичная линия	Нижний край VI ребра	не определяется
Передняя подмышечная линия	Нижний край VII ребра	не определяется
Средняя подмышечная линия	Нижний край VIII ребра	Нижний край VIII ребра
Задняя подмышечная линия	Нижний край IX ребра	Нижний край IX ребра
Лопаточная линия	Верхний край X ребра	Верхний край X ребра
Околопозвоночная линия	На уровне остистого отростка XI грудного позвонка (ThXI)	На уровне остистого отростка XI грудного позвонка (ThXI)
Дыхательная экскурсия (подвижность) нижнего края легких	Не менее 6 см	Не менее 6 см

Аускультация легких.

Оценивается характер основных (везикулярное и бронхиальное дыхание) и побочных (хрипы, крепитация, шум трения плевры) дыхательных шумов над симметричными участками грудной клетки (последовательность аускультации такая же, как и при сравнительной перкуссии). Необходимо точно указывать локализацию установленных изменений. Иногда может быть полное отсутствие дыхательных шумов. Затем определяются бронхофония и эгофония.