3. Перкуссия.

Перкуссию сердца проводят в следующей последовательности:

3.1 Границы относительной тупости сердца (истинные границы):

• правая (в норме в IV межреберье на 0,5-1 см кнаружи от правого края грудины), предварительно по правой срединно-ключичной линии определить высоту стояния диафрагмы, после чего палец плессиметр поднимают на одно ребро выше, ставят его параллельно к грудине и перкутируют в направлении к правому краю грудины до появления притупления;

• левая (в норме в V межреберье на 1-2 см кнутри от левой срединно-ключичной линии), предварительно определить положение верхушечного толчка;

• верхняя (в норме на уровне ІІІ ребра по левой окогрудинной линии)

3.2. Границы абсолютной тупости сердца (передняя стенка сердца, не прикрытая легкими, образована левым желудочком):

• правая (в норме в IV межреберье по левому краю грудины);

• левая (в норме в V межреберье на 1-2 см кнутри от левой границы относительной тупости);

• верхняя (в норме на уровне IV ребра).

3.3. Ширина сосудистого пучка (по ІІ межреберью) в норме составляет 5-6 см.

3.4. Конфигурация сердца (точно определяется при рентгенографии). Виды конфигурации:

• нормальная;

• митральная (шаровидная) ;

• аортальная (в виде «сапога», «сидячей утки»);

• треугольная (трапецевидная) – в виде «крыши с трубой»;

• «бычье сердце».

4. Аускультация.

Последовательность аускультации сердца: митральный клапан у верхушки, аортальный клапан – во ІІ межреберье справа от грудины, клапан легочного ствола – во ІІ межреберье слева от грудины, трехстворчатый клапан – у мечевидного отростка, аортальный клапан – в месте прикрепления к грудине слева ІІІ-ІV ребер (точка Боткина-Эрба). Оценивают:

4.1. Число сердечных сокращений в 1 минуту (в норме 60-90).

4.2. Тоны сердца: I тон (оценивается на верхушке и у мечевидного отростка), II тон (оценивается на основании сердца – ІІ межреберье слева и справа), III тон (трепетание желудочков, во время диастолы), IV тон (предсердный или предсистолический). III и IV тоны имеют низкую частоту колебаний, в норме их иногда можно выслушать у молодых лиц с астенической конституцией. Выявление III и IV тонов у лиц после 30 лет, как правило, указывает на поражение миокарда. OS-тон (тон или щелчок открытия митрального клапана).

Оценивают:

• громкость (звучность) тонов: ослабление, усиление (для II тона: если тон усилен на аорте или легочном стволе - это называется «акцент II тона»);

• раздвоение или расщепление;

• изменение тембра («хлопающий» I тон при митральном стенозе, "металлический" II тон при атеросклерозе аорты);

• при выраженной тахикардии I и II тоны могут быть одинаковой звучности - маятникообразный ритм (эмбриокардия).

4.3. Систолический щелчок.

4.4. Трехчленные ритмы:

Ритм галопа: протодиастолический (I + II + III тоны), пресистолический (I + II + IV тоны), мезодиастолический ( I + II + III + IV тоны); ритм перепела (I + II + OS тоны).

4.5. Шумы сердца:

• интракардиальные (внутрисердечные): органические (клапанные), органическо-функциональные, функциональные;

• экстракардиальные (внесердечные): шум трения перикарда, плевроперикардиальный шум.

4.5.1. Анализ сердечных шумов:

• отношение к фазе сердечной деятельности: систолические, диастолические (протодиастолические, мезодиастолические, пресистолические), несовпадающие с фазами сердечного цикла;

• изменение громкости во времени: убывающие, нарастающие, нарастающе-убывающие;

• характер (мягкий, грубый, дующий, скребущий, пилящий);

• тембр (высокий, низкий);

• место наилучшего выслушивания;

• проведение;

• изменение шума в зависимости от перемены положения тела, фаз дыхания, физической нагрузки.

В норме выслушиваются лишь I и II тоны неизмененной звучности и тембра; экстратоны (III, IV, OS-тон и систолический щелчок) и шумы сердца не выслушиваются.

Образец записи:

Пульс одинаковый на обоих руках, 96 ударов в минуту, ритмичный, удовлетворительного наполнения и напряжения. Артериальное давление на плечевой артерии 120/80 мм.рт.ст. на обеих руках. Сердечный горб, деформации, втяжения на грудной клетке не установлены. Визуально и пальпаторно верхушечный толчок не определяется. На других участках предкардиальной зоны пульсация не определяется. Пальпаторно дрожание в области сердца («кошачье мурлыкание») не обнаружено. При перкуссии сердца определены границы абсолютной и относительной тупости.

Границы тупости	Относительная	Абсолютная
Правая	На 0,5 см кнаружи от правого края грудины в ІV межреберье	По левому краю грудины в ІV межреберье
Верхняя	ІІІ межреберье по левой окологрудинной линии	ІV ребро по левой окологрудинной линии
Левая	На 1,5 см кнутри от левой среднеключичной линии в V межреберье	На 1,5 см кнутри от левой среднеключичной линии в V межреберье

Ширина сосудистого пучка 6 см, поперечник сердца – 8 см.

При аускультации сердца в горизонтальном и вертикальном положении сердечная деятельность правильная, тоны звучные, интракардиальные и экстракардиальные шумы не выслушиваются.