V. Объективное исследование status praesens objectivus Общий осмотр

Общее состояние больного: удовлетворительное, средней степени тяжести, тяжелое, крайне тяжелое.

Сознание: ясное, нарушенное – с преобладанием угнетения (ступор, сопор, кома) или возбуждения (ирритативные расстройства – бред, галлюцинации).

Положение пациента:

• активное;

• пассивное (при потере сознания, резкой слабости);

• вынужденное (как правило, облегчающее состояние больного): сидя с опорой на руки при приступе бронхиальной астмы, лежа на больном боку – при сухом плеврите, экссудативном плеврите, пневмотораксе, сидя с опущенными ногами (ортопноэ) – при сердечной недостаточности, сидя с наклоном вперед – при выпотном перикардите.

Телосложение:

• конституциональный тип (нормостенический, гипостенический, гиперстенический, астенический);

• рост, масса тела; индекс массы тела = вес (кг)/(рост (м² );

• осанка (прямая, сутулость).

Кожные покровы и видимые слизистые:

• окраска кожи (обычная, бледная, розовая, смуглая, красная, желтушная (иктеричная), синюшная (цианотичная) – диффузный или акроцианоз, «кофе с молоком»;

• тургор кожи (напряжение + эластичность кожи) – сохранен, снижен;

• влажность кожи (обычная, потливость, сухая кожа).

• наличие высыпаний (розеола – пятнистая сыпь диаметром 2-3 мм, исчезает при надавливании; эритема – слегка возвышающийся гиперемированный участок; крапивница – сильно зудящие волдыри; герпетическая сыпь – пузырьки диаметром 0,5-1 см, чаще на губах, крыльях носа; пурпура – кожные кровоизлияния), пятна Воячека («брусничные пятна») – при хроническом панкреатите;

• рубцы, язвы, расчесы, ксантомы, «сосудистые звездочки» (телеангиэктазии), «печеночные ладони»;

• видимые опухоли кожи (базалиома, меланома и др.);

• участки пигментации и депигментации (витилиго);

• стрии (сине-багровые полосы на животе и бедрах).

Волосы:

• тусклые, ломкие, выпадают на голове, бровях (симптом Хертога), конечностях, растут очень медленно (при гипотиреозе);

• тип оволосения (мужской, женский);

• гирсутизм (гипертрихоз) – чрезмерное оволосение у женщин, в частности - рост бороды, усов.

Ногти:

• форма (обычная, в виде «часовых стекол» – круглые, матовые, «койлонихии» – ложкообразные);

• цвет ногтевых ложе (розовый, цианотичный, бледный);

• поперечная и продольная исчерченность, ломкость.

Подкожно-жировая клетчатка:

• распределение подкожно-жировой клетчатки: равномерное или неравномерное (лицо, туловище, живот, бедра);

• толщина складки ниже угла лопатки (в норме до 2 см).

Отеки:

• локализация (стопы, голени, бедра, поясница, живот, лицо);

• выраженность (пастозность, умеренно выраженные, резко выраженные, анасарка);

• характер (когда усиливаются – утром, к вечеру);

• консистенция (плотные, мягкие, тестоватые).

Молочные железы:

• степень развития, состояние кожных покровов, пигментация, локальный отек в виде «лимонной корки», втяжения; симметричность желез, форма сосков, наличие эрозий и язв, деформация желез; уплотнения, тяжистость и опухолевые образования при пальпации желез;

• гинекомастия (увеличение молочных желез у мужчин).

Лимфатические узлы:

• исследуются следующие группы лимфатических узлов: затылочные, шейные, околоушные, подчелюстные, над- и подключичные, подмышечные, локтевые, паховые, подколенные). В норме периферические лимфоузлы не определяются и не пальпируются;

• если пальпируются, то оценивают: величину (в см), форму, консистенцию, болезненность, подвижность, спаянность между собой и окружающими тканями, состояние кожи над лимфоузлами (покраснение, отечность, изъязвления).

Мышцы:

• общее развитие мышечной системы (умеренное, хорошее, слабое);

• местные атрофии мышц;

• сила мышц (умеренная, слабая, хорошая);

• тонус мышц (умеренный, повышен, понижен);

• болезненность: спонтанная, при пальпации.

Голова:

• форма, величина (овальная, круглая, квадратная, уплощенная, с выдающимися лобными буфами, «башенный» череп, микроцефалия, макроцефалия);

• положение (прямое, с наклоном в сторону, кривошея, запрокинутая назад);

• подвижность (свободная, ограниченная, неподвижная);

• непроизвольные движения головы (в виде тремора, кивания, покачивания, судорожных подергиваний).

Лицо:

• выражение (спокойное, возбужденное, лихорадочное, маскообразное, страдальческое), лицо Гиппократа (при перитоните); лицо Травиаты (при активном туберкулезе); лицо Корвизара (при сердечной недостаточности); митральное, львиное, акромегалическое, нефритическое, тиреотоксическое, гипотиреоидное, лунообразное и др.;

• цвет кожи лица (бледно-розовый, гиперемия, цианоз, цвета «кофе с молоком» и т.д.).

Глаза:

• окраска склер;

• глазная щель (правильной формы, расширена, сужена);

• зрачки (сужены, расширены, неравномерность – анизокория, реакция на свет);

• наличие косоглазия, экзофтальма, западения глазного яблока, дрожания, блеска;

• нарушение конвергенции, аккомодации – отсутствует, если имеется – указать характер;

• веки: наличие отеков, опущения, дрожания, симптомов Грефе, Мебиуса, Штельвага и др.).

Кости:

• наличие деформаций, искривлений позвоночника (лордоз, кифоз, сколиоз, кифосколиоз), костей таза, конечностей;

• болезненность при пальпации и перкуссии грудины, ребер, трубчатых костей, позвонков;

• наличие рахитических изменений («куриная грудь», «рахитические четки», «саблевидные голени»);

• состояние концевых фаланг пальцев рук и ног (утолщения в области дистальных и проксимальных межфаланговых суставов кистей – узлы Гебердена и Бушара соответственно; колбовидные утолщения на концах фаланг рук и ног – симптом «барабанных палочек»);

• симптом «мертвого пальца».

Суставы:

• осмотр (конфигурация, припухлость, состояние кожи над суставами);

• пальпация (повышение местной температуры, болезненность при пальпации);

• движения в суставах (активные и пассивные) – объем (полный, ограничен), болезненность и хруст при движении.

Образец записи:

Общее состояние больного средней тяжести. Положение в постели активное. Сознание ясное, выражение лица уставшее. Телосложение правильное, нормостеник, масса тела 70 кг, рост 178 см, температура тела 38,5°С. Кожа лица гиперемированная, больше справа, туловища бледно-розового цвета с диффузным цианозом носогубного треугольника, пальцев рук и стоп. Язв, сосудистых звездочек, рубцов, видимых опухолей не выявлено. Пульсация сосудов шеи ("пляска каротид") отсутствует. Кожа на ощупь влажная, тургор ее сохранён. Ногти, волосы развиты нормально. Видимые слизистые губ цианотичные, влажные. Подкожно-жировой слой развит нормально. Периферические отёки отсутствуют. Увеличения подчелюстных, надключичных, подключичных, паховых, локтевых лимфатических узлов не отмечен. Мышцы развиты равномерно, тонус их сохранен, болезненности при пальпации мышц не отмечается, уплотнений в мышцах не выявлено. Форма костей рук, ног, черепа правильная, искривлений позвоночника не выявлено. Боли при пальпации и постукивании по грудине, ребрах, позвонках не выявлено. Суставы обычной конфигурации, не увеличены, безболезненные при пальпации, активные и пассивные движения в полном объеме, подкожные узелки не определяются, местная температура на ощупь одинакова на обоих суставах. Хруст в суставах не отмечается.