Клиническая задача №14

Больной А., 52 лет, предъявляет жалобы на одышку в покое, кашель с выделением небольшого количества слизистой мокроты, слабость, утомляемость.

Анамнез: много лет курит, минимум по пачке сигарет в день. Два раза в год переносит респираторные заболевания, после которых длительно сохраняется кашель. Работает формовщиком в литейном цехе. Последние 3 года отмечает постепенно усиливающуюся одышку, последние месяцы появились отеки на голенях, тыльной поверхности стоп.

Объективно: пониженного питания. Цианоз губ, акроцианоз, конечности холодные на ощупь. Небольшие отеки на голенях, стопах. ЧДД 24 в минуту. Грудная клетка бочкообразной формы, малоподвижна. В акте дыхания участвуют мышцы плечевого пояса, межреберная мускулатура. При перкуссии определяется коробочный звук, границы легких опущены на одно ребро. Дыхание мозаичное: жесткое в межлопаточном пространстве, ослабленное в нижних и боковых отделах, сухие хрипы при вдохе, выдох удлинен. Шейные вены в лежачем положении набухают. Имеется пульсация в эпигастральной области.

Пульс - 92 в 1 мин. ЧСС 96 ударов в минуту. Левая граница сердца - по левой среднеключичной линии, верхняя - III межреберье, правая - на 1,5 см латеральнее правого края грудины. Тоны сердца глухие, акцент II тона на легочной артерии. Размеры печени по Курлову 14×13×11 см. Живот при пальпации мягкий, безболезненный. Симптом поколачивания отрицательный с двух сторон.

Данные инструментальных методов исследования:

Общий анализ крови: эритр. - 4,0×10¹²/л, Hb – 150 г/л, ЦП-0,9, лейк. - 8,2×10⁹/л, п – 2%, с – 66%, э – 5%, л – 19%, м – 8%, СОЭ-2 мм/ч.

Анализ мокроты: характер – слизисто-гнойный; консистенция – вязкая; микроскопия: плоский эпителий 10-12 в поле зрения, лейкоциты до 20 в поле зрения, местами – скопления, альвеолярные макрофаги – 1-2 в поле зрения. Рентгенограмма органов грудной клетки: легочные поля повышенной прозрачности, корни легких расширены за счет сосудистого рисунка и перибронхиальной инфильтрации, низкое стояние диафрагмы, диффузный сетчатый фиброз в нижних и средних легочных полях, увеличение правого отдела сердца, расширение легочной артерии.

Спирография: ОФВ1 - 48%, индекс Тиффно - 35%.

ЗАДАНИЕ:

1. Сформулируйте и обоснуйте предварительный диагноз.

2. Каковы могут быть этиологические факторы данного заболевания?

3. С какими заболеваниями следует дифференцировать?

3. Какие методы исследования необходимо произвести данному больному?

4. Сформулируйте заключительный клинический диагноз.

5. Назовите основные принципы лечения.

Клиническая задача №15

Больной Б., 55 лет, поступил по поводу одышки инспираторного характера даже при умеренной физической нагрузке, небольшой кашель со скудной слизистой мокротой.

Анамнез: считает себя больным около двух лет, в течение которых отмечалось постепенное усиление одышки, частое повышение температуры до субфебрильных цифр, небольшой постоянный кашель с отхождением небольшого количества слизистой мокроты. Похудел на 8 кг. Лечился амбулаторно по поводу хронического бронхита ампициллином, рифампицином - без значительного эффекта. Больной несколько раз находился на лечении в ЦРБ с диагнозом «обострение обструктивного бронхита», получал антибиотики и брохолитики, выписывался с улучшением. Однако через несколько дней после выхода на работу вновь усиливалась одышка, появлялся субфебрилитет, недомогание, боль в мышцах. Работает скотником в совхозе. Имеет контакт с сеном, силосом и комбикормом для животных. При расспросе обращает на себя внимание резкое усиление одышки, субфебрилитет, головные боли в первые дни рабочей недели. Курение, чрезмерное употребление алкоголя отрицает.

Объективно: состояние средней тяжести. Телосложение нормостеническое. Пониженного питания. Кожные покровы с цианотичным оттенком, акроцианоз, пальцы в виде «барабанных палочек». Грудная клетка бочкообразной формы. Перкуторно определяется коробочный звук. В легких при аускультации выслушивается ослабленное везикулярное дыхание с укорочением вдоха и выдоха, звучная крепитация с обеих сторон в подлопаточной области, усиливающаяся при глубоком дыхании. ЧДД - 28 в мин.

Пульс - 88 в мин. ЧСС 88 в минуту, тоны сердца приглушены, ритмичны, Живот симметричный, при пальпации мягкий, безболезненный. Печень у края правой реберной дуги. Симптом поколачивания отрицательный с двух сторон.

Данные инструментальных методов исследования:

Общий анализ крови: эритр. – 4,33×10¹²/л, Hb – 134 г/л, лейк. - 9,95×10⁹/л, п - 1%, с - 62%, э -10%, л - 22%, м - 5%, СОЭ - 25 мм/ч. Биохимический анализ крови: общий белок – 57 г/л, альбумины - 42 %, глобулины: α₁ - 4%, α₂ - 11%, β - 11%, γ - 32%, серомукоиды - 38 ед, сиаловые кислоты – 8 ммоль/л.

Рентгенограмма органов грудной клетки: сетчатая деформация легочного рисунка в нижних и средних легочных полях, местами переходящая в крупноячеистую деформацию легочного рисунка с формированием картины сотового легкого. Корни легких уплотнены, не структурны. Тень сердца обычной конфигурации.

Спирография: ЖЕЛ - 52%, ОФВ₁ – 49%, увеличение эластического сопротивления легких, снижение диффузионной способности легких при задержке дыхания и диффузной способности альвеолярно-капиллярной мембраны.

ЗАДАНИЕ:

1. Сформулируйте и обоснуйте предварительный диагноз.

2. С какими заболеваниями следует проводить дифференциальный диагноз?

3. Какие исследования необходимо провести данному больному?

4. Сформулируйте заключительный клинический диагноз.

5. Назовите основные принципы лечения.