Добавил:
Upload Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз: Предмет: Файл:
История болезни.doc
Скачиваний:
670
Добавлен:
06.03.2016
Размер:
1.48 Mб
Скачать

Список сокращений

АД

- артериальное давление

ИМТ

- индекс массы тела

ИБС

- ишемическая болезнь сердца

ОАК

- общий анализ крови

ОАМ

- общий анализ мочи

ОФВ

- объем форсированного выдоха

СОЭ

- скорость оседания эритроцитов

УЗИ

- ультразвуковое исследование

ФГДС

- фиброгастродуоденоскопия

ЦП

- цветной показатель

ЧД

- частота дыхания

ЧСС

- частота сердечных сокращений

ЭКГ

- электрокардиография

Введение

История болезни является основным первичным до­кументом, составляемым на каждого поступающего больного, независимо от цели поступления, диагноза и срока пребывания в стационаре. История болезни предназначена для записи наблюдений за состоянием больного и лечебных мероприятий в течение всего периода лечения в лечебно-профилактическом учреждении, и должна содержать все данные, полученные при исследовании больного. Оформление истории болезни способствует выработке у студента ответственного отношения к больному, формированию клинического мышления.

Прежде чем начинать знакомство с больным, изучать историю его заболевания и состояние органов по системам всего организма, необходимо тщательно ознакомиться с представленной схемой истории болезни, чтобы определить план обследования больного в клинике внутренних болезней.

История болезни на каждом этапе развития медицины отражала соответствующий взгляд ученых на схему обследования больного, логическое построение диагноза на основе оценки клинических проявлений болезни, сложного взаимодействия факторов внешней среды, условий жизни и труда, комплексный подход к лечению больного и прогнозу.

Прежде чем составить рациональный план лечения, врач должен сделать заключение о том, какие у больного возникли органические или функциональные изменения, какими причинами вызваны эти нарушения, в какой последовательности они возникли, в какой степени эти нарушения снизили трудоспособность больного. Процесс сбора необходимых для этого заключения данных, оценки их значения и формулирования заключения и есть распознавание, или диагностирование болезни, а само заключение, выраженное в виде краткого и четкого определения, называется диагнозом заболевания. Только правильно распознав болезнь, можно успешно лечить больного. Еще в древние времена врачи говорили: «Qui bene diagnostic, bene curat» («Кто хорошо распознает, – хорошо лечит»). Один из основоположников медицины М.Я. Мудров еще в начале ХIХ века писал: «Первое надобно познать болезнь, ибо познание болезни есть уже половина лечения».

Обследование больного разделяют на две части:

  • расспрос, при котором больной предоставляет в распоряжение врача различные сведения, используемые последним в диагностических целях;

  • объективное исследование с применением основных физикальных и дополнительных (лабораторных, инструментальных) методов исследования.

В ходе обследования больного врач систематически по определенному алгоритму исследует каждый орган и организм в целом. Следует, однако, помнить, что конечной целью каждого врача является лечение больного человека, а не больного органа. Поэтому он должен ставить своей задачей не только диагностирование поражения отдельных органов, а распознавание заболевания всего организма человека.

Схема истории болезни служит для того, чтобы студент или начинающий врач при обследовании больного не упустил каких-либо важных аспектов, имеющих в данном случае большое диагностическое значение. Грамотное написание истории болезни требует умения студента интервьюировать больного для полного и целенаправленного выявления жалоб, анамнестических данных; проводить осмотр, пальпацию, перкуссию и аускультацию при изучении различных систем организма; формулировать клинический диагноз; интерпретировать данные дополнительных методов исследования; проводить дифференциальный диагноз; назначать план обследования и лечения; составлять этапный, выписной и посмертный эпикризы; правильно заполнять все разделы академической истории болезни.