II. Жалобы больного

Описываются жалобы на день курации. При их отсутствии – жалобы при поступлении в стационар (это отметить).

Правила сбора жалоб:

1. Сбор жалоб необходимо начать с внимательного доброжелательного выслушивания, вольного изложения их больным.

2. Затем врач детализирует опрос больного по системам, выявляя жалобы, упущенные пациентом.

3. Можно использовать отрицательно-вопросительную форму сбора жалоб (например, «не беспокоит ли вас одышка, кашель» и т.д.?).

4. Обязательно проводится детализация жалоб. Если больной жалуется на боли в грудной клетке, необходимо уточнить локализацию, иррадиацию (распространение), характер, продолжительность боли, связь с причинными факторами, чем купируется (снимается) или облегчается.

5. Вначале описываются основные (ведущие) жалобы, затем – второстепенные (общие).

6. При расспросе больных следует сразу же выявить и по мере возможности выделить отдельно основные жалобы и второстепенные. Если основные жалобы четко указывают на поражение какого-то определенного органа или системы, то после детализации основных жалоб производится опрос по той системе, поражение которой предполагается (схема опроса каждой системы указана ниже).

7. Жалобы отражаются в истории болезни профессиональным языком (а не как излагал их вольно больной).

Общие жалобы (anamnesis communis, расспрос по системам)

Общее состояние:

• общее состояние больного: удовлетворительное, средней тяжести, тяжелое и крайне тяжелое;

• самочувствие: хорошее, удовлетворительное, плохое;

• общая слабость: отсутствует, есть (указывается в какой степени выражена);

• работоспособность: сохранена, снижена, утрачена;

• утомляемость — отсутствует, есть (быстрота её наступления);

• похудение или прибавление в весе — нет, есть (с какого времени началось и в какой степени выражено);

• повышение температуры тела — отсутствует, есть (когда появилось, время появления, постоянное или периодическое, характер температуры, сопровождается ли ознобом и потоотделением);

• потливость — нет, есть (в какое время суток возникает, степень выраженности);

• кожный зуд — отсутствует, есть (общий или местный, давность его появления, с чем больной связывает его появление);

• состояние волос, ногтей;

• наличие высыпаний и кровоподтёков на коже и видимых слизистых;

• наличие жалоб на увеличение, болезненность лимфатических узлов.

Опорно-двигательная система:

• наличие боли в костях, мышцах, суставах – уточняется локализация, интенсивность, характер (ноющие, острые, жгучие), связь с движением и пальпацией;

• ограничение подвижности в суставах: время суток, положение тела;

• мышечная слабость: нет, есть (общая или локальная).

Дыхательная система:

• кашель (tussis): сила кашля (незначительный, умеренный, сильный), длительность (постоянный, периодический, приступообразный), время появления (днем, ночью, утром); причины, влияющие на появление, усиление или уменьшение кашля, чем купируется, сухой или с выделением мокроты;

• мокрота (sputum): характер (слизистая, серозная, слизисто-гнойная, гнойная, примеси крови), запах (без запаха, неприятный, гнилостный), одноразовое и суточное ее количество, колебания выделения в течение суток, влияние положения больного на отделение мокроты;

• кровохарканье (haemoptoe): прожилки, сгустки или чистая кровь, количество крови, цвет крови (алая, темная, «ржавого» или малинового цвета), условия появления и частота кровохарканья;

• боль в грудной клетке: локализация (по топографическим линиям и ребрам), иррадиация, характер (тупая, острая, колющая, давящая, сжимающая), постоянная, приступообразная (продолжительность приступов, их частота), интенсивность, влияние дыхания, кашля и положения больного на интенсивность боли, чем купируется или облегчается и на какой период;

• одышка (dyspnoe) – условия возникновения: в покое (уточнить – когда сильнее: сидя или лежа), при незначительной или значительной физической нагрузке, при кашле и т.д.; интенсивность (умеренная или выраженная), характер одышки (инспираторная, экспираторная, смешанная);

• приступ удушья (asthma): условия возникновения, в какое время суток, интенсивность, продолжительность приступов, сопутствующие явления (кашель, шумное дыхание, «дистантные» хрипы), положение больного во время приступа, чем купируется.

Сердечно-сосудистая система

• боль в области сердца (в прекардиальной области): локализация (загрудинная, слева от грудины на уровне II–V ребер, в области верхушки сердца и т.д.), иррадиация. Характер (ноющая, колющая, сжимающая, давящая), сопровождается ощущением «тоски», «страха смерти». Продолжительность боли, постоянная или приступообразная (число приступов за сутки), обстоятельства появления (при физической нагрузке, волнении, в покое, ночью во время сна). Поведение больного во время приступа (старается прилечь, ходит по комнате, мечется), чем купируется или облегчается боль (валидол, нитроглицерин, седативные средства, наркотические аналгетики, прекращение физической нагрузки);

• сердцебиение (palpitation cordis): постоянное, приступообразное (продолжительность приступов, их частота); условия появления (в покое, при физическом напряжении, волнении); чем купируется;

• нарушение ритма и проводимости: ощущения «перебоев в работе сердца», «удара о грудную клетку», «замирания, остановки сердца»; головокружение, кратковременные потери сознания (синкопальные явления);

• отеки (oedema): локализация (ноги: стопы, голени, бедра; поясница, живот, лицо), распространенность (местные или общие), выраженность (пастозность, умеренно выраженные, резко выраженные, анасарка – массивные общие отеки), время и условия возникновения (утром, вечером, после физической нагрузки, приема жидкости, постоянные);

• нарушение периферического кровообращения: перемежающаяся хромота (интенсивные боли в икроножных мышцах при ходьбе, прекращающиеся в покое), симптом «мертвого пальца» (приступообразное резкое побледнение пальцев рук и ног);

• нарушение мозгового кровообращения: слабость в конечностях; нарушения чувствительности; нарушения речи;

• повышение, а иногда и понижение артериального давления (АД): головная боль, «мелькание мушек перед глазами», тошнота, ощущение пульсации в голове, головокружение, шум в ушах.

Пищеварительная система:

• нарушения аппетита: снижение, полностью отсутствует (анорексия), боязнь приема пищи из-за последующей боли (ситофобия), повышение (полифагия), чрезмерное повышение (булемия), извращение (парарексия), отвращение к какой-либо пище (жирной, мясной и т.д.);

• жажда, сухость во рту или слюнотечение;

• изменения вкуса: кислый, горький, металлический;

• дисфагия (dуsphagia): жидкая или твердая пища не проходит, сопровождается ли болезненностью, на каком уровне ощущает затруднение прохождения пищи;

• изжога: связь с приемом пищи, ее характером, частота и продолжительность, чем купируется;

• тошнота (nausea): частота, продолжительность, интенсивность, ее зависимость от приема и характера пищи (натощак, после приема пищи); сопровождается ли рвотой;

• отрыжка: пищей или воздухом, характер (привкус кислоты, «тухлым яйцом», «прогорклым маслом»), зависимость от характера пищи;

• рвота (vomitus): натощак, после приема пищи (уточнить временной промежуток), характер рвотных масс (пищей, желчью, «кофейной гущей», примесь крови), запах (без запаха, неприятный, гнилостный, кислый), предшествует ли тошнота (однократная или повторная);

• боль в животе: локализация (в областях: эпигастральной, правом или левом подреберье, околопупочной, правой или левой боковых, правой или левой подвздошных, надлобковой), характер (острая, тупая, ноющая, режущая, распирающая), иррадиация, натощак («голодные»), после приема пищи (уточнить временной интервал), ночные, зависимость от характера пищи, чем купируются или облегчаются (прием пищи, рвота, медикаменты), интенсивность, появление после приступа болей желтухи, обесцвеченного стула (кала), темной мочи;

• распирание, тяжесть, урчание, вздутие живота;

• жжение, зуд, боли в области ануса;

• нарушения стула: запоры (задержка стула более 72 часов), поносы (частый жидкий стул), уточнить количество дефекаций за сутки, чередование запоров и поносов, характер каловых масс (жидкие, кашицеобразные, типа «рисового отвара», в виде твердых комочков, цвет и запах кала; примеси: слизь, гной, остатки непереваренной пищи, гельминты), выделение крови из прямой кишки (связь с дефекацией, свежая кровь, прожилки крови, «мелена» - черный жидкий, липкий «дегтеобразный» стул).

Мочеполовая система

• боль: локализация (в поясничной области, над лобком, по ходу мочеточников), иррадиация, характер (тупые, острые, ноющие, давящие), продолжительность, интенсивность, условия возникновения (физическая нагрузка, тряская езда, изменение положения тела, прием острой пищи, алкоголя, водная нагрузка), связь с мочеиспусканием, чем купируются или облегчаются;

• нарушения мочеотделения: изменение суточного диуреза (количество мочи за сутки – в норме в среднем 1-1,5 л; полиурия (> 2 л), олигурия (< 0,5 л), анурия (отсутствие мочи), ишурия (рефлекторная задержка мочи), изменения частоты и ритма мочеотделения (в норме днем 4-7 раз, ночью 0-1 раз; соотношение дневного и ночного диуреза у здоровых 3:1, 4:1); поллакиурия (частое мочеотделение), олакиурия (редкое), изурия (через одинаковые интервалы времени в течение суток), никтурия (преобладание ночного диуреза), болезненное мочеотделение (странгурия), жжение во время мочеиспускания, мочеиспускание тонкой, прерывистой струей, с усилием, изменения цвета мочи (бурый, темно-желтый) и прозрачности (хлопья, мутная моча, сгустки), наличие крови во время мочеиспускания (в начале, в конце мочеотделения, во всех порциях) в виде свежей крови или «мясных помоев», непроизвольное мочеиспускание.

Нервная система и органы чувств

• проявления астено-невротического синдрома (частая смена настроения, повышенная раздражительность, неадекватные реакции, ослабление внимания, рассеянность);

• вялость, апатия, тревожная мнительность, суицидальные мысли и намерения;

• головная боль: характер, локализация, периодичность, в какое время суток возникают, чем провоцируются и купируются;

• головокружения: условия появления (при ходьбе, изменении положения тела или головы и т.д.), сопутствующие явления;

• нарушения сна;

• боли по ходу нервных стволов, корешковые боли;

• другие жалобы: слабость в конечностях, дрожание в них, судороги, нарушения чувствительности (гипостезии, гиперстезии, парастезии), речи, слуха, вкуса, зрения.

Эндокринная система

• раздражительность, беспокойство, дрожание рук, чувство давления в области шеи, затруднение при глотании;

• повышенная утомляемость, зябкость, сонливость, отечность лица, запоры, изменение тембра голоса;

• нарушения оволосения: избыточное развитие (у женщин гипертрихоз, гирсутизм), выпадение волос;

• изменения кожи: чрезмерная потливость или сухость, огрубление кожи, появление багровых рубцов (стрий);

• нарушения роста и телосложения;

• нарушения первичных и вторичных половых признаков;

• аменорея и бесплодие у женщин, импотенция у мужчин.

Система крови

• общие жалобы: слабость, головокружение, быстрая утомляемость, бледность;

• повышенная кровоточивость – один из частых симптомов геморрагического диатеза, миелодиспластического синдрома и гемобластозов. У таких больных спонтанно или после незначительных травм появляются геморрагические высыпания на коже и слизистых оболочках, а также возникают кровотечения из носа, десен, пищеварительной системы и мочеполовой системы;

• увеличение лимфатических узлов - позволяет врачу заподозрить хронический лимфолейкоз, лимфому Ходжкина (лимфогранулематоз), неходжкинские лимфомы, хотя их увеличение часто носит воспалительный характер (лимфаденит) или отражает наличие метастазов опухолей;

• боли в костях (оссалгия) – являются одним из симптомов, которые встречаются при остром лейкозе. Боль в поясничном отделе позвоночника часто отмечаются у больных с множественной миеломой в сочетании с частыми беспричинными переломами;

• повышение температуры тела – наблюдается при остром лейкозе, лимфогранулематозе, неходжкинской лимфоме, множественной миеломе и апластической анемии. При лимфоме Ходжкина лихорадка носит волнообразный характер с проливным потоотделением. Иногда у больных с гемолитической и В₁₂-(фолиево)-дефицитной анемией продолжительное время отмечается субфебрильная температура;

• желтушность кожи и слизистых – симптом, характерный для гемолитических анемий;

• зуд кожи – иногда встречается при лимфогранулематозе (лимфоме Ходжкина – стойкий зуд иногда является одним из первых симптомов болезни), истинной полицитемии, хроническом лимфолейкозе и гемолитических анемиях.

Образец записи:

Жалобы на колющую боль в правой половине грудной клетки ниже лопатки, которая носит постоянный характер, кашель с выделением незначительного количества ржавой мокроты, одышку в состоянии покоя преимущественно инспираторного характера, ощущение жара, озноб, общую слабость, сниженную трудоспособность.