Клиническая задача №12

Больная В., 45 лет. Жалобы на одышку, сильные ноющие боли в правой половине грудной клетки при глубоком дыхании и кашле, сухой кашель, слабость, повышение температуры тела.

Анамнез: считает себя больной в течение трех дней, когда внезапно поднялась температура тела до 39^о С, появились ознобы, обильная потливость, одышка, сильные ноющие боли в грудной клетке справа при глубоком дыхании, сухой болезненный кашель.

Объективно: Состояние тяжелое. Положение больной в постели вынужденное – полусидячее, пациентка щадит правый бок. Телосложение нормостеническое. Кожные покровы бледные, влажные. Подкожно-жировая клетчатка развита умеренно. При осмотре грудной клетки отмечено некоторое выбухание и отставание при дыхании нижних отделов грудной клетки справа. В этой же области пальпаторно определяется отсутствие голосового дрожания. При перкуссии определяется короткий, тихий, высокий звук по передней подмышечной линии до V ребра; по средней подмышечной - до III ребра; по лопаточной - до VII ребра. Аускультативно – в нижних отделах справа дыхание практически не выслушивается. ЧДД - 28 в минуту, дыхание поверхностное. Тоны сердца приглушены, ритм правильный. ЧСС 118 в минуту. АД 110/80 мм рт. ст. Живот симметричный, при пальпации мягкий, безболезненный. Печень у края правой реберной дуги. Симптом поколачивания отрицательный с двух сторон.

Данные инструментальных методов исследования:

Общий анализ крови: Эритр. - 4,08×10¹²/л, Hb – 120 г/л, лейк. - 11,95×10⁹/л, п - 10%, с - 62%, э - 1%, л- 22%, м - 5%, СОЭ - 35 мм/ч.

Общий анализ мочи: цвет светло-желтый, прозрачность полная. Удельный вес 1018, белок – отриц, лейк. – 2-3 в поле зрения.

Биохимический анализ крови: общий белок – 59 г/л, креатинин - 77 мкмоль/л, мочевина - 8,5 ммоль/л, холестерин - 3,04 ммоль/л, глюкоза - 3,6 ммоль/л

Рентгенограмма органов грудной клетки: справа ниже IV ребра интенсивное гомогенное затемнение с косой верхней границей. Тень сердца обычной конфигурации, несколько смещена влево.

ЗАДАНИЕ:

1.Сформулируйте и обоснуйте предварительный диагноз.

2.С какими заболеваниями следует проводить дифференциальный диагноз?

3.Какие исследования необходимо провести данному больному?

4.Сформулируйте заключительный клинический диагноз.

5.Назовите основные принципы лечения.

Клиническая задача №13

Пациент Н., 40 лет поступил в хирургический стационар с жалобами на похудение, боли в животе.

Анамнез: аппендектомия, желчнокаменная болезнь, хр. колит, язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки, хроническая почечная недостаточность, по поводу которой пациент 1 раз в неделю переносит процедуру гемодиализа. При обследовании была диагностирована язва-рак двенадцатиперстной кишки и после соответствующей подготовки больного, включающей процедуру гемодиализа, была проведена операция.

Послеоперационное лечение проходило в отделении реанимации, где проводилось ИВЛ в течение 5 суток.

Объективно: общее состояние тяжелое. Гектическая лихорадка, температура тела 39,1⁰С. Кожные покровы бледные, цианоз носогубного треугольника. Отеков нет. При перкуссии легких притупление в нижних и средних отделах правого легкого. Аускультативно в нижних отделах правого легкого – резко ослабленное дыхание, обилие звонких мелкопузырчатых влажных хрипов; в левом легком выслушивается ослабленное везикулярное дыхание, незвонкие мелкопузырчатые хрипы в нижних отделах. ЧДД 16 в мин (ИВЛ). Сердечные тоны приглушены, ритмичны, ЧСС 110 в мин. АД 90/50 мм рт ст. Живот при пальпации несколько напряжен и умеренно болезнен в области послеоперационной раны. Нижний край печени не выступает из-под правой реберной дуги. За сутки выделил 800 мл мочи.

Данные инструментальных и лабораторных методов исследования:

Общий анализ крови: эритр. - 3,3×10¹²/л, гемоглобин – 119 г/л, лейк. - 20,8×10⁹/л, п - 22%, с - 48%, э - 5%, м - 8%, л - 17%, СОЭ - 45 мм/час. Токсическая зернистость нейтрофилов.

Биохимический анализ крови: общий белок - 59 г/л, креатинин 201 мкмоль/л, мочевина 23,5 ммоль/л, глюкоза - 3,6 ммоль/л.

Общий анализ мочи: цвет светло-желтый, прозрачность полная. Удельный вес - 1015, белок - 0,035.

ЭКГ- ритм синусовый. ЧСС 105 в минуту, ЭОС отклонена вправо.

Рентгенограмма органов грудной клетки: очаговые инфильтративные тени в проекции III, IV и V сегментов правого легкого, начало формирование абсцесса в про-екции V сегмента правого легкого.

ЗАДАНИЕ:

1. Сформулируйте и обоснуйте предварительный диагноз.

2. С какими заболеваниями необходимо дифференцировать?

3. Предложите план обследования.

4. Сформулируйте заключительный клинический диагноз.

5. Определите тактику лечения данного заболевания.