III. Anamnesis morbi

(История настоящего заболевания)

Описываются возникновение и течение настоящего заболевания от первых его проявлений до момента обследования куратором.

Выясняются следующие данные:

1. Начало заболевания:

• когда и при каких обстоятельствах впервые заболел;

• начало заболевания (острое или постепенное);

• причина, вызвавшая заболевание (по мнению больного): переохлаждение, физическое или умственное переутомление, психическая травма, интоксикация и др.;

• первые симптомы болезни, их динамика;

• первое обращение к врачу, результаты проводившихся исследований, впервые выставленный диагноз, медицинская помощь, эффективность лечения.

2. Последующее течение заболевания:

• динамика начальных симптомов, появление новых симптомов и дальнейшее развитие всех признаков заболевания;

• частота обострений, длительность ремиссий;

• применявшиеся лечебные и диагностические мероприятия;

• стационарное, амбулаторное и санаторно-курортное лечение.

3. Подробное описание обострения заболевания, приведшего к настоящей госпитализации (если заболевание острое, описывается только этот пункт):

• подробное описание всех симптомов заболевания в динамике от момента ухудшения до момента курации;

• показания к госпитализации в клинику (ухудшение течения болезни, уточнение диагноза).

Образец записи:

Считает себя больным около одной недели, когда после переохлаждения появилось ощущение «ползания мурашек» по коже, затем жар во всем теле, потливость, сухой кашель, повышение температуры тела до 39,0º С. На следующий день усилился кашель, появилась одышка. Лечился самостоятельно, принимая нимесулид 100 мг в таблетках через 12 часов, колдрекс 1 саше через 6 часов – 5 дней. После лечения состояние не улучшилось: появилась колющая боль в правой половине грудной клетки ниже лопатки, которая носила постоянный характер, кашель с отделением незначительного количества слизистой мокроты, одышка в состоянии покоя, наросла общая слабость, снизилась трудоспособность. Была вызвана машина «Скорой помощи» и больной госпитализирован в ЦРБ, где после обследования и лечения (какие лекарственные препараты принимал не знает, выписка из стационара отсутствует) состояние не улучшилось: сохранилось повышение температуры тела 38,0º С, увеличилась одышка, усилился кашель с отделением уже ржавой мокроты, но боль в грудной клетке справа стала менее интенсивной. Для уточнения диагноза и определения дальнейшей тактики лечения больной направлен в пульмонологическое отделение на стационарное лечение. Во время пребывания пациента в стационаре его состояние (улучшилось, ухудшилось) за счет … (нормализации температуры, уменьшения кашля и т. д.) на фоне лечения (необходимо перечислить названия групп лекарственных препаратов, назначенных больному).

IV. Anamnesis vitae (История жизни больного)

Основная цель: выяснить влияние различных факторов (бытовых, профессиональных, наследственных, социальных) на развитие и прогрессирование данного заболевания.

Краткие биографические данные:

• год и место рождения, социальный статус семьи, каким ребенком по счету родился;

• как рос и развивался, материально-бытовые условия в детские и школьные годы;

Бытовой анамнез:

• бытовые условия;

• характер питания (режим, регулярность питания, характер пищи, ее разнообразие, калорийность).

• образ жизни (пребывание на воздухе, занятия физкультурой и спортом).

Трудовой анамнез:

• профессиональный маршрут — кем и где работал больной, стаж работы по основной профессии;

• характер и условия труда — степень нервно-психического напряжения и тяжести физической нагрузки, режим труда, рабочая сменность и т.д.;

• санитарно-гигиенические условия труда — температура, влажность, запыленность, загазованность, вибрация, шум, освещенность, наличие токсических веществ, излучения и т.д.

Перенесенные заболевания:

• перенесенные заболевания в хронологической последовательности, начиная с детского возраста. Следует указать на перенесенные вирусный гепатит, туберкулез, заболевания, передающиеся половым путем. Переливалась ли препараты крови и кровезаменители, были ли реакции на их переливание.

Вредные привычки:

• курение (с какого возраста, в каком количестве), употребление алкоголя, наркотиков, чрезмерное употребление кофе, чая.

Семейный анамнез и наследственность:

• состояние здоровья, перенесенные и имеющиеся заболевания, причины смерти (в каком возрасте) родителей, братьев, сестер.

Аллергологический анамнез:

• жалобы, обычно встречающиеся при аллергических состояниях: жжение, зуд кожи и слизистых; высыпания на коже различного характера; внезапный отек каких-либо частей тела; зуд в носу, приступы чихания, внезапный насморк с водянистыми выделениями, заложенность носа; слезотечение, светобоязнь; чувство временного затруднения дыхания в покое, приступы удушья; приступообразные боли в животе, внезапная тошнота; пароксизмальная полиурия; внезапная головная боль; повышение температуры без видимой причины;

• влияние провоцирующих факторов: времени года, суток, метеорологических факторов, сырости, охлаждения, перегревания на солнце, курения, физической нагрузки, отрицательных эмоций, нервного перенапряжения, профессиональных вредностей, определенного места (дома, на работе и др.), различной пищи, запахов; контакта с пылью, шерстью, косметическими средствами, химическими веществами и др.; введение лекарств, вакцин, сывороток; укусы пчел, комаров и др. насекомых; эффект антигистаминных средств и глюкокортикостероидов;

• перенесенные аллергические заболевания больного и его родственников (бронхиальная астма, крапивница, отек Квинке, поллинозы, аллергическая ринопатия, мигрень, экзема, дерматиты, сывороточная болезнь, анафилактический шок).

Страховой анамнез:

• сколько времени больной находился на листке нетрудоспособности за последний год по данному заболеванию;

• наличие инвалидности (по какому заболеванию, с какого времени, указать группу инвалидности).

Образец записи:

Родился в срок, доношенным ребенком. Детство прошло в нормальных материально-бытовых условиях. В детстве перенес корь, скарлатину, паротит. В умственном и физическом развитии от своих сверстников не отставал. После окончания средней школы работал машинистом на заводе, условия роботы нормальные. Жилищно-бытовые условия удовлетворительные. Питается регулярно, еда разнообразная. Не курит, алкоголем не злоупотребляет, наркотики не употребляет. Мать умерла от рака желудка (2002 р.), отец здоров. В тропических странах, эпидемически и эндемически опасных районах за последний год не был. Туберкулёзом, венерическими заболеваниями и вирусными гепатитами не болел. Половые и бытовые контакты с венерическими больными, больными туберкулёзом и вирусными гепатитами отрицает. Травмы, операции, ранения, контузии отрицает. Непереносимость лекарственных препаратов и других веществ, а также аллергические заболевания у себя и близких родственников не отмечает.