- •ИсториЯ болезни
- •Содержание
- •Список сокращений
- •Введение
- •Оформление титульного листа
- •«Украинская медицинская стоматологическая академия»
- •__________________________________
- •История болезни
- •I. Общие сведения Медицинская карта №____ стационарного больного
- •II. Жалобы больного
- •Общие жалобы (anamnesis communis, расспрос по системам)
- •III. Anamnesis morbi
- •IV. Anamnesis vitae (История жизни больного)
- •V. Объективное исследование status praesens objectivus Общий осмотр
- •Дыхательная система
- •1. Основные дыхательные шумы:
- •Сердечно-сосудистая система
- •1. Осмотр.
- •2. Пальпация.
- •3. Перкуссия.
- •4. Аускультация.
- •Пищеварительная система.
- •1. Осмотр полости рта
- •2. Исследование живота
- •3. Печень
- •Мочевыделительная система
- •Нервная система и органы чувств
- •Эндокринная система
- •1.Щитовидная железа:
- •3. Половые железы:
- •4. Надпочечные железы:
- •Система крови.
- •1.Общий осмотр.
- •1.5 Осмотр полости рта:
- •2. Пальпация.
- •VI. Предварительный диагноз.
- •VIII. План обследования
- •IX. План лечения на Этапе предварительного диагноза
- •Х. Результаты лабораторных, инструментальных методов исследования
- •XI. Дифференциальный диагноз
- •Хii. Клинический диагноз и его обоснование
- •Хiiі. Этиология и патогенез
- •Хiv. Прогноз заболевания
- •Хv. Лечение и профилактика
- •Хvі. Лист врачебных назначений
- •Xvіi. Дневники
- •Хiiі. Лист основных показателей состояния больного
- •Лист основных показателей состояния больного Фамилия, имя, отчество больного _______________________________
- •Хіх. Эпикриз (переводной, выписной)
- •XX. Использованная литература
- •Показатели лабораторных и инструментальных методов исследования Морфологические показатели крови
- •Показатели коагулограммы
- •Морфологическая картина стернального пунктата
- •Лимфоаденограмма при подсчете не 1000 клеток (по Lucas)
- •Показатели функционального исследования лёгких
- •Нормальные величины основных лабораторных показателей Общий анализ мочи
- •Анализ мочи за Зимницким
- •Анализ мочи за Амбурже
- •Анализ мочи за Нечипоренко
- •Показатели кишечного содержимого
- •Биохимические показатели сыворотки крови и мочи
- •Биохимические свойства желчи
- •Фракционное дуоденальное зондирование
- •Анализ дуоденального содержимого
- •Узи органов брюшной полости
- •Клинические возможности и оценка данных эзофагогастродуоденоскопии
- •1. Диагностические:
- •2. Лечебные:
- •Исследование секреции желудка (рН-метрия)
- •Клинические возможности и оценка результатов колоноскопии
- •Рецептурные прописи леКарственных средств
- •Препараты, назначаемые в пульмонологии
- •Антибактериальные препараты
- •Бета-лактамные антибиотики, пенициллины
- •Цефалоспорины іі поколения
- •Цефалоспорины ііі поколения
- •Цефалоспорины іv поколения
- •Макролиды
- •Тетрациклины
- •Фторхинолоны
- •Аминогликозиды
- •Прочие антибактериальные препараты
- •Противогрибковые препараты
- •Ингаляционные глюкокортикостероиды
- •Ксантины
- •Муколитические средства
- •Препараты, назначаемые в гематологии Препараты железа
- •Препараты витамина в12 и фолиевой кислоты
- •Прочие антианемические препараты
- •Антинеопластические средства (цитостатики) Алкилирующие соединения:
- •Антиметаболиты
- •Алкалоиды растительного происхождения
- •Цитотоксические антибиотики антрациклинового ряда
- •Моноклональные антитела
- •Ингибитор протеинкиназ
- •Прочие антинеопластические препараты
- •Глюкокортикостероиды
- •Иммуностимулятор
- •Блокаторы н2- гистаминовых рецепторов
- •Противорвотные средства и препараты, устраняющие тошноту
- •Средства, угнетающие перистальтику (антиперистальтические)
- •Противовоспалительные средства, применяемые при заболеваниях кишечника
- •Средства, применяемые при заболеваниях печени и желчевыводящих путей
- •Гепатотропные препараты Rр.: Argininea glutamatea 0,75
- •Rp.: Sol. Argininea glutamatea 40%-5 ml
- •Синдромы и симптомы
- •Ревматология
- •Нефрология
- •Гастроэнтерология
- •Пульмонология
- •Гематология
- •Тестовые задания и ситуационные задачи для самоконтроля Тестовые задания і уровня
- •Гастроэнтерология
- •Гематология
- •Тестовые задания іі уровня
- •Ответы к тестовым заданиям і уровня
- •Ответы к тестовым заданиям іі уровня
- •Клиническая задача № 1
- •Клиническая задача № 2
- •Клиническая задача № 3
- •Клиническая задача № 4
- •Клиническая задача №5
- •Клиническая задача №6
- •Клиническая задача №7
- •Клиническая задача №8
- •Клиническая задача №9
- •Клиническая задача №10
- •Клиническая задача №11
- •Клиническая задача №12
- •Клиническая задача №13
- •Клиническая задача №14
- •Клиническая задача №15
- •Рекомендованная литература
Хvі. Лист врачебных назначений
Образец записи:
Сначала назначают режим (I - строгий постельный, II - постельный, III - режим отделения, 1V - амбулаторный), диетические рекомендации. В лист назначений вносят необходимые фармакологические препараты, придерживаясь правил написания на латинском языке, дозы, почасового интервала.
Пример записи:
Режим ІІІ
Диета N 15
Rp.: Amoxicillinі/Acidі clavulanicі 1000/200 mg
D.t.d. № 5
S. Содержимое 1 флакона растворить в 20 мл стерильной воды для инъекций, вводить внутривенно струйно 3 раза в сутки, после внутрикожной пробы на переносимость
#
Rp.: Сefuroximі 750 mg
D.t.d. № 5
S. Содержимое 1 флакона растворить в 3 мл стерильной воды для инъекций, вводить внутримышечно каждые 8 часов, после внутрикожной пробы на переносимость.
#
Rp.: Fluconazoli 100 mg
D.t.d. № 10 in caps.
S. По 1 капсуле 1 раз в сутки.
#
Rp.: Sol. Ambroxolі hydrochoridi 15 mg – 2 ml
D.t.d. № 10 in ampull.
S. По 2 мл внутривенно струйно каждые 8 часов.
Xvіi. Дневники
В дневниках делается ежедневная запись в течение курации больного, отражающая динамику жалоб и основных показателей физикального исследования в процессе лечения. Следует отразить врачебную интерпретацию новых клинических симптомов и результатов дополнительных методов исследования, а также изменения в тактике лечения. В случаях ухудшения состояния больного приводятся записи врача о возможных причинах такого ухудшения (нарушение режима, диеты, прогрессирование основного заболевания, неэффективность или неадекватность назначенной терапии и т.д.).
Образец записи:
|
Дата |
Течение болезни |
Назначение |
|
Число, месяц, год, время |
Общее состояние больного улучшилось: уменьшилась боль в правой половине грудной клетке, одышка; усилилось выделение слизистой мокроты, нормализировалась температура тела (36,60 С) Объективно: общее состояние больного средней тяжести. Температура тела 36,60 С. Кожные покровы и видимые слизистые бледно-розового цвета, чистые. Отёков нет. Частота дыхательных движений - 22 в минуту. Обе половины грудной клетки симметричные, из них правая отстаёт в акте дыхания. На симметричных участках грудной клетки голосовое дрожание усилено справа в подлопаточной области. При сравнительной перкуссии легких определяется притупление перкуторного звука ниже угла лопатки справа.При аускультации лёгких на симметричных участках грудной клетки выслушивается везикулярное дыхании, в нижнем отделе правого лёгкого бронхиальное дыхание, влажные мелкопузырчатые хрипы и крепитация. Бронхофония усилена справа в подлопаточной области. Пульс 86 уд/мин., удовлетворительного наполнения и напряжения. Границы сердца в норме. Ритм сердечной деятельности правильный. Тоны сердца звучные.ЧСС 76 в 1 мин. Артериальное давление 120/80 мм рт. ст. Язык чистый, влажный. Живот мягкий, безболезненный. Размеры печени по Курлову 9×8×7см, селезенки 6×4 см. Синдром поколачивания в поясничной области отрицательный с обеих сторон. В общеклиническом анализе крови (дата) положительная динамика: снижение количества лейкоцитов до 4,2×10 9/л , отсутствие палочкоядерного сдвига влево (п – 3%), снижение СОЭ до 13мм/ч. |
Rp.: Amoxicillinі/Acidі clavulanicі 1000/200 mg D.t.d. № 5 S. Содержимое 1 флакона растворить в 20 мл стерильной воды для инъекций, вводить внутривенно струйно 3 раза в сутки, после внутрикожной пробы на переносимость # Rp.: Сefuroximі 750 mg D.t.d. № 5 S. Содержимое 1 флакона растворить в 3 мл стерильной воды для инъекций, вводить внутримышечно каждые 8 часов, после внутрикожной пробы на переносимость. # Rp.: Fluconazoli 100 mg D.t.d. № 10 in caps. S. По 1 капсуле 1 раз в сутки. # Rp.: Sol. Ambroxolі hydrochoridi 15 mg – 2 ml D.t.d. № 10 in ampull. S. По 2 мл внутривенно струйно каждые 8 часов. |
Куратор
Подпись