3. Печень

3.1. Осмотр: наличие ограниченного выбухания в области правого подреберья.

3.2. Перкуссия печени (по Курлову):

• определяют 5 точек: 1-я – положение верхней границы печени по правой срединно-ключичной линии (в норме VI ребро); 2-я – положение нижней границы печени по правой срединно-ключичной линии (в норме по краю реберной дуги), 3-я – положение верхней границы печени по передней срединной линии (на уровне точки 1), 4-я – положение нижней границы печени по передней срединной линии (на 2-5 см ниже мечевидного отростка), 5-я – положение нижней границы печени по левой реберной дуге (на уровне VII-VIII ребра);

• затем определяют 3 размера: первый размер – между 1-й и 2-й точками (в норме 91-2 см), второй размер – между 3-й и 4-й точками (в норме 81-2 см), третий размер – между 3-й и 5-й точками (в норме 71-2 см)

3.3. Пальпация по Образцову-Стражеско (лежа по правой срединно-ключичной линии):

• характеристика нижнего края печени: у края реберной дуги (в норме) или смещен вниз, острый (в норме) или закругленный, мягко-эластичный (в норме) или плотный, безболезненный (в норме) или болезненный;

• характеристика поверхности печени (при значительном её увеличении): гладкая, бугристая;

• при выраженном асците печень пальпируют с помощью толчкообразной пальпации (определяется симптом «плавающей льдинки»).

3.4. Аускультация печени: наличие шума трения брюшины в области правого подреберья.

4. Желчный пузырь исследуется методом пальпации. Пальпируется только при увеличении или уплотнении в области проекции желчного пузыря (сразу ниже края реберной дуги по наружному краю прямой мышцы живота):

• увеличенный безболезненный мягкоэластичный желчный пузырь – при закупорке общего желчного протока опухолью (признак Курвуазье-Терье, симптом «лампочки»);

• плотнобугристый пузырь – при новообразованиях, переполнении его камнями (желчно-каменной болезни);

• патологические симптомы, наиболее часто выявляемые при патологии желчевыделительной системы: симптом Грекова-Ортнера (боль при поколачивании ребром ладони по правой реберной дуге), симптом Мюсси-Георгиевского («френикус-симптом») – болезненность при надавливании между ножками правой грудино-ключично-сосцевидной мышцы; симптом Кера (резкое усиление болезненности на вдохе при введенном в область правого подреберья большом пальце левой руки), симптом Пекарского (болезненность при надавливании на мечевидный отросток), болезненность в точке проекции желчного пузыря и холедохо-панкреатической зоне Шоффара.

5. Поджелудочная железа исследуется путем пальпации по методу Гротта (I, II, III – лежа на спине, стоя, лежа на правом боку). Как правило, поджелудочная железа пальпируется лишь при увеличении и уплотнении. Определяют:

• болезненность в зоне Шоффара (несколько выше и правее пупка: между вертикальной линией, проходящей через пупок и биссектрисой угла, образованного вертикальной и горизонтальной линиями, проходящими через пупок), эпигастральной области, треугольнике Губергрица-Скульского (несколько выше и левее пупка: аналогична зоне Шоффара, но расположена слева), точке Дежардена (расположена на 6 см выше пупка по линии, соединяющей пупок с правой подмышечной впадиной), точке Губергрица (аналогична точке Дежардена, но расположена слева), точке Мейо-Робсона (расположена на границе наружной и средней трети линии, соединяющей пупок и середину левой реберной дуги), в области реберно-позвоночного угла слева.

• наличие уплотнения, узлов.

Образец записи:

При осмотре полости рта язык обычных размеров и формы, влажный, розового цвета, сосочки хорошо выражены. Корень языка покрыт белым налетом, язв, трещин на языке нет, поверхность гладкая. Десна не рыхлые, не кровоточат, язв, гнойных выделений, болезненности нет. Мягкое и твердое небо розового цвета, без видимого налета, язв, высыпаний. Задняя стенка глотки бледно-розовая. Миндалины не увеличины, не разрыхленные, гнойных пробок нет.

При осмотре живота в положении лежа и стоя конфигурация его обычная, обе половины живота симметричны, активно принимают участие в акте дыхания. Пупок умеренно втянут. Видимая перистальтика отсутствует, расширения подкожных вен и капилляров не обнаружено. Кожа живота обычного цвета. При поверностной пальпации живот мягкий, безболезненный, опухолевых образований, расхождений прямых мышц живота не отмечается. Симптом Щёткина-Блюмберга отрицательный. При глубокой скользящей методической пальпации по Образцову-Стражеско сигмовидная кишка пальпируется в виде гладкого, эластического, безболезненного цилиндра, который не урчит, шириной до 3 см, смещаетсся на 2-3 см в обе стороны; слепая кишка в виде гладкого, урчащего, умеренно упругого и подвижного цилиндра, шириной до 4 см, безболезненная, ее подвижность составляет до 2 см. Аппендикулярный отросток пропальпировать не удается, восходящий и нисходящий отделы толстой кишки пальпируются в виде гладких, безболезненных, умеренно подвижных цилиндров, шириной до 3 см, которые не урчат. Нижняя граница желудка расположена на 2 см выше пупка (метод пальпаторной аускультации).

Поперечно-ободочная кишка не пальпируется. Поджелудочная железа не пальпируется. При перкуссии живота симптом Менделя отрицательный, определяется тимпанический звук. Свободная жидкость в брюшной полости не определяется, в области обеих фланков отмечается тимпанит.

Размеры печени по Курлову 9х8х7 см, селезенки 6х4 см. При пальпации нижний край печени не выступает из-под реберной дуги по срединноключичной линии. Селезенка не пальрируется. При аускультации живота над областью кишечника четко выслушиваются кишечные шумы. Шум трения брюшины не определяется.