оперативная урология Лопаткин

сроки консервации яичек не должны превышать 5 сут, так как при их превышении андрогенная активность донорских яичек резко уменьшается. Для их лучшей сохранности рекомендуется применение в качестве консерванта ауто- и аллогенной плазмы.

Считается также нежелательным промывание сосудистого русла яичек перед их консервацией независимо от состава перфузата, так как это ведет к нарушению гемодинамики и функции трансплантата.

Консервация яичек трупов плодов и новорожденных осуществляется при еще более низкой температуре (—79 °С) длительностью 48 — 72 ч. Объясняется это их высокой резистентностью к действию ишемии

инизких температур. В результате консервации яичек трупов плодов

иноворожденных в указанные сроки сохраняется в основном андроген-

ная активность яичек донора.

В то же время экспериментальными исследованиями доказано [Баширов М. В., 1973], что герминативный эпителий, продуцирующий спермин, крайне чувствителен к ишемии. Даже в условиях аутотрансплантации ишемия в течение 10—15 мин вызывает дистрофические изменения в семенных канальцах и некроз сперматогенного эпителия. В связи с этим сохранение сперматогенного эпителия в яичке, взятом от трупа, является трудноразрешимой проблемой, которую в какой-то степени можно решить лишь при использовании яичка живого донора (ближайшие родственники больного). Учитывая это положение, а также в силу определенных научных и эти- ко-моральных соображений в задачу пересадок яичек в клинике пока не входит восстановление сперматогенной функции.

Свободная пересадка яичка. Этот

метод пересадки яичка, несмотря на разноречивые мнения относительно его целесообразности, по-прежнему

является методом выбора, особенно в тех случаях, когда по разным причинам невозможно выполнить трансплантацию яичка на сосудистых связках.

Пересадку яичка в наиболее физиологичное для него место — в мошонку — с успехом выполняли А. Н. Филатов и Г. В. Головин (1960),

В. Т. Карпухин(1962, 1969, 1970) идр.

Техника операции. Подготовка операционного поля на мошонке обычная. Производится новокаиновая блокада семенного канатика и кожи мошонки соответствующей стороны. Проводится разрез кожи мошонки длиной 4 —5 см по ее переднебоковой поверхности с рассечением подлежащих тканей. Из рас- твора-консерванта извлекается яичко, оно оттаивает при комнатной температуре (+18 -=- +20 С), на его белочной оболочке до паренхимы делают несколько насечек скальпелем для последующего врастания в него сосудов, нервов и т. д. из тканей мошонки реципиента. Затем это яичко закладывают в ложе, приготовленное для него в тканях мошонки. В ране оставляют резиновый выпускник, а саму ее послойно зашивают кетгутом, кожу — шелком.

Несколько по-иному производится эта операция, когда в мошонку трансплантируется не целое яичко, а его кусочки. Г. В. Головин (1960) эту операцию выполнял следующим образом. Под местной новокаиновой анестезией производился линейный разрез кожи мошонки длиной 3—4 см по ходу срединного ее шва. Тупым путем в обеих половинах мошонки образовывали ложе для трансплантата, причем фасции яичка и семенного канатика, влагалищная оболочка яичка реципиента не вскрывались. Трансплантат яичка, извлеченный из консерванта, рассекали вдоль на две половины вместе с придатком яичка и белочной оболочкой. Каждую половину трансплантата своей внутренней по-

верхностью фиксировали двумя кетгутовыми швами ко дну ложа мошонки. Накладывали кетгутовые швы на оболочки мошонки, шелковые — на кожу. Швы снимали через6 — 7 дней.

Пересадка яичка в прямую мышцу

живота по Т. Е. Гнилорыбову и В. 3.

Нехвядовичу. Производят местную новокаиновую анестезию кожи передней стенки живота и подлежащих тканей ниже пупка по ходу прямой мышцы живота (с одной и обеих сторон), затем продольный разрез кожи и тканей длиной, 3 — 4 см с вскрытием передней стенки влагалища прямой мышцы живота. В образованное^ в мышце ложе укладывают яичко донора с предварительно сделанными в нем насечками белочной оболочки и фиксируют кетгутовыми нитями к мышце. Подводят резиновый выпускник к ложу яичка. Рану послойно ушивают кетгутом до выпускника. Швы на кожу.

Если используются половины разрезаемого яичка донора, то они местом разреза укладываются в предварительно образованное в мышце ложе и фиксируются кетгутовыми нитями. Для обеспечения лучшей васкуляризации имплантированного яичка используют сальник.

Подобные операции выполнялись

иранее, но только в таких случаях сальник по-прежнему оставлялся в брюшной полости. Т. Е. Гнилорыбов и В. 3. Нехвядович (1965, 1970) видоизменили эту операцию, выводя и фиксируя сальник с имплантированным в нем яичком в мышечном ложе над брюшиной.

Для этого они вскрывали брюшную полость. Из селезеночного угла выводили сальник. Им окутывали ткань яичка, и все это погружали в мышечное ложе (из наружной

ивнутренней косых мышц живота), образованное тупым путем над брюшиной. Рану брюшной полости послойно зашивали наглухо.

Пересадка яичка на сосудистой

ножке. Хотя трансплантация яичка на сосудистой ножке не является пока широко распространенной операцией в связи с техническими трудностями ее выполнения, тем не менее

вотечественной и зарубежной литературе накоплен достаточный опыт по применению этой операции, позволяющий рекомендовать ее для использования в клинической практике.

Вотличие от свободной пересадки яичка, функциональное действие которого ограничено небольшими сроками, трансплантация яичка на сосудистой ножке, в связи с анатомо-хи- рургическими особенностями операции, обеспечивает функцию яичка на длительное время.

Большинство авторов, выполнявших эту операцию, полагают, что пересадку яичка необходимо по возможности осуществлять на артериальновенозной ножке, сохранять оболочки яичка, располагая его

вмошонке.

Вклинической практике применяется в основном аллотранспланта-

жения трансплантата использовали бедренную артерию [Фрумкин А. П., 1946; Гнилорыбов Т. Е., Нехвядович В. 3., 1965] или ее ветвь — глубокую бедренную артерию бедра [Гехман Б. С, 1964], а также нижнюю надчревную артерию [Кир-

патовский И. Д., 1967, 1972, 1974].

Отток венозной крови от трансплантата чаще обеспечивается наложением анастомоза семенной вены с бедренной (А. П. Фрумкин) или большой подкожной веной бедра (Т. Е. Гнилорыбов и В. 3. Нехвядович), или нижней надчревной веной (И. Д. Кирпатовский). Иногда вследствие невозможности соединения вен яичка _отток крови обеспечивался в клетчатку, окружающую трансплантат (Т. Е. Гнилорыбов. Б. С. Гехман).

Забор яичка осуществляется от трупов с соблюдением асептики и антисептики, с сохранением семенного канатика до внутреннего отверстия пахового канала.

Яичко обычно помещается в мошонку (ортотопическая аллотрансплантация), на внутреннюю поверхность бедра или переднюю брюшную стенку (гетеротопическая аллотрансплантация).

Пересадка я и ч к а с транс- п о з и ц и е й сосудистой ножки по И. Д. К и рп ат о в ск ом у. Автор, применяющий эту операцию уже в течение 10 лет, полагает, что она представляет промежуточный вариант между орто- и гетеротопической трансплантацией. Суть операции по И. Д. Кирпатовскому заключается в том, что нижняя надчревная артерия и одноименная вена, к которым подключается орган, перемещаются в паховый канал и соединяются с артерией и веной трансплантата.

Трансплантация осуществляется после выделения сосудов и рассечения задней стенки пахового канала (поперечной фасции). Семенной канатик трансплантата укладывается в паховый канал и выводится через его наружное отверстие. Яичко погружается в мошонку.

Таким образом, после окончания операции трансплантат располагается ортотопически, т. е. в мошонке,

аего кровоснабжение осуществляется за счет сосудов, перемещенных гетеротопически (рис. 281).

Обезболивание — наркоз или пери-

дуральная анестезия.

Техника операции. Клюшкоо-

бразным разрезом — от уровня пупка, по наружному краю прямой мышцы живота до лонного бугорка,

азатем с поворотом кнаружи, горизонтально, по ходу пахового канала

— рассекаются кожа, подкожная клетчатка, влагалище прямой мышцы живота и передняя стенка пахового канала.

281

281. Схема ортотопической аппотранспланта-

282

ции яичка с транспозицией сосудистой ножки по И. Д. Кирпатовскому.

282. Гетеротопическая (на бедро) аппотрансплантация яичка по Т. £. Гнипорыбову на сосудистой ножке.

1 — место шва a. circumflexa femoris lateralis

с a. testicularis; 2 — яичко.

Затем вскрывают на всем протяжении заднюю стенку пахового канала (поперечную фасцию) и на уровне середины паховой связки в предбрюшинной клетчатке выделяют начальный отдел нижних надчревных сосудов (артерии и вены). Конечный отдел этих сосудов обнажают под прямой мышцей живота на задней стенке фасциального влагалища. Сосуды обнажают на всем протяжении от начального до конечного отдела и мобилизуют, для чего все мелкие ветви перевязывают и пересекают.

На уровне влагалища прямой мышцы живота, где обычно калибр нижних надчревных сосудов соответствует кровеносным сосудам осеменного канатика, перевязывают их дистальные концы, а проксимальные подготавливают для анастомозирования с сосудами трансплантата, предварительно переместив их в паховый канал, рядом с собственным семенным канатиком реципиента. Соединение яичковой артерии и вены донора с концами транспозированных нижних надчревных сосудов производят с учетом особенностей микрохирургической техники ввиду малого калибра сосудов. Целесообразность соединения концов семявыносящих протоков имеет практическое значение лишь в том случае, если используется яичко с семенным канатиком от живого донора при условии немедленной после взятия яичка от донора пересадки его реципиенту.

После помещения и фиксации яичка в мошонке (1—2 кетгутовых шва за оболочки яичка к дну мошонки), а также фиксации культи семенного канатика к окружающим тканям во избежание перегиба сосудистой ножки или перекрута сосудов в семенном канатике производится пластика пахового канала одним из общеизвестных методов. Наружное отверстие пахового канала делается несколько больше обычного ввиду

прохождения через него двух семенных канатиков.

Ушивают влагалище прямой мышцы живота и послойно ушивают рану.

Гетеротопическая а л л о- трансплантация яичка. Эта разновидность операции по пересадке яичка практически применяется чаще, чем ортотопическая. Впервые три такие операции выполнил А. П. Фрумкин (1946) с ближайшими вполне удовлетворительными результатами. Для пересадки он использовал яички, взятые от свежих трупов (учитывалась группа крови донора и реципиента), выделяя яичковые сосуды до аорты (или правой почечной артерии) и нижней полой вены с овальными сегментами последних. Эти сегменты магистральных сосудов (брюшной аорты

инижней полой вены) помогали в последующем накладывать анастомозы с бедренными артерией

ивеной. Венозный анастомоз А. П. Фрумкину удалось наложить лишь один раз, в остальных двух случаях венозного анастомоза не накладывали. Яичко укладывалось под кожу передневерхней поверхности нижней трети бедра и в мошонку.

Однако наибольшее практическое применение получила методика гетеротопической пересадки на бедро по Т. Е. Гнилорыбову (1948, 1958, 1965, 1970). Отличительная особенность его операции заключалась в том, что он формирует анастомоз только яичковых сосудов с сосудами ветвей бедренной артерии и вены. Трансплантация яичка на сосудистых связях осуществлялась автором в нескольких вариантах : 1) сшивание яичковой артерии донора с глубокой артерией бедра реципиента; 2) сшивание артерий и анастомоз яичковой вены или наиболее развитой вены из гроздевидного сплетения с подкожной веной бедра по типу конец в бок; 3) сшивание

влагалище прямой мышцы живота и наружный край мышцы отодвигают. «Карман» для яичка подготавливают в области правого подреберья в подкожной клетчатке. Ниже этого уровня ложе готовить нецеле-

товский И. Д., 1974]. Использование в качестве трансплантата яичек от трупов новорожденных мальчиков, а также иммунодепрессивной терапии позволяет чаще всего избежать этого грозного осложнения.