Добавил:
Upload Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз: Предмет: Файл:

оперативная урология Лопаткин

.pdf
Скачиваний:
982
Добавлен:
27.02.2016
Размер:
23.03 Mб
Скачать

АНОМАПИИ УРЕТРЫ

279

 

 

 

фекта на члене и разреза мошонки сшиваются между собой узловыми швами. Отделение полового члена ,от мошонки осуществляется через 2 — 3 мес разрезом в 1 — 1,5 см латеральнее линии предыдущих швов с обеих сторон и осторожной препаровкой в пределах мясистой оболочки. В сформированную уретру вводят катетер для лучшей ориентировки. После отделения половой член отводят кверху. Края лоскутов, оставшихся на половом члене за счет кожи мошонки, сшивают продольно. Дефект кожи на мошонке ликвидируют продольным или Т- образным швом.

Особое внимание следует уделять гемостазу. Основным методом гемостаза должна быть тщательная перевязка всех кровоточащих сосудов. Применение гемостатической губки, тромбина и других средств является вспомогательным. При недостаточности или ненадежности гемостаза следует закончить опера-

146. Ппастика кожного дефекта no Cecil Culp Bucknall.

а — вид дефекта после формирования уретральной трубки; 6 разрез кожи продолжен на мошонку; в, г — половой член пришит к мошонке; д — разрез для отделения члена от мошонки; е — вид образовавшихся лоскутов и дефекта кожи мошонки после отделения члена; ж состояние после завершения пластики.

147. Выпрямление полового члена без удлине ния уретры по Nesbit.

а анатомический дефект при коронарной гипосладии: губчатое тело уретры отсутствует на протяжении 1 см от наружного отверстия уретры, в связи с чем дистальная часть уретры плотно сращена с рубиово-измененной кожей; б — формирование отверстия на тыльной поверхности крайней плоти у основания головки полового члена; в — разрез внутреннего листка крайней плоти вокруг головки; для предупреждения ранения уретры при иссечении хорды в ее просвет введен катетер; г мобилизация кожи для ликвидации искривления полового члена; д расщепление листков крайней плоти; е — перемещение головки полового члена через отверстие в крайней плоти; ж — ушивание дефекта кожи на вентральной поверхности полового члена.

148. Первый вариант операции Hodgson при гипоспадии.

Объяснение в тексте.

'4-8. Продолжение.

medwedi.ru

280

ОПЕРАЦИИ НА МОЧЕИСПУСКАТЕЛЬНОМ КАНАЛЕ

149

АНОМАЛИИ УРЕТРЫ

281

149. Второй вариант операции Hodgson при гипоспадии.

Объяснение в тексте.

цию дренированием раны тонкими резиновыми выпускниками.. Операцию завершают фиксацией полового члена в положении гиперэкстензии давящей повязкой на несколько дней. В последующем гиперэкстензия поддерживается до снятия швов без повязки. Швы снимают на

7 —9-йдень.

Одномоментные операции. Показа-

нием для одномоментных операций являются гипоспадии с расположением смещенного после иссечения хорды наружного отверстия уретры в пеноскротальном углу или на протяжении стволовой части полового члена. Они могут быть использованы у большинства больных гипоспадией.

Принципы обращения с тканями, иссечения хорды, гемостаза, отведения мочи и послеоперационного ухода не отличаются от таковых при двухэтапных операциях. Одномоментные операции дают такой же эффект в связи с прогрессом в разработке новых нереактивных шовных материалов.

Наиболее подходящим материалом для формирования уретральной

трубки после иссечения рубцовых тканей на волярной поверхности полового члена является кожа крайней плоти из-за ее анатомической близости и биологических качеств.

Выпрямление полового ч л е н а б е з удлинения у ре т- р ы по Nesbit. Операция показана при наличии искривления полового члена и расположения наружного отверстия уретры на уровне венечной борозды или около нее. В некоторых случаях мобилизация кожи над уретрой и вокруг полового члена на уровне венечной борозды позволяет ликвидировать искривление без проксимального смещения наружного отверстия уретры. Образующийся кожный дефект закрывается перемещением расщепленных листков крайней плоти на вентральную поверхность полового члена (рис. 147).

Одномоментные о п е р а - ции удлинения у р е т р ы по

Hodgson. Hodgson разработал три варианта одномоментного удлинения уретры при гипоспадии за счет использования двух нерасслаиваемых эпителиальных слоев дорсального участка крайней плоти, из которых один используется для формирования уретры, а второй — для ее погружения. При больших

medwedi.ru

282

ОПЕРАЦИИ НА МОЧЕИСПУСКАТЕЛЬНОМ КАНАЛЕ

 

АНОМАЛИИ УРЕТРЫ

283

 

 

 

дефектах уретры для формирования уретральной трубки используется также кожа тыльной поверхности полового члена.

Первый вариант операции приме-

няется при относительно небольших дефектах уретры и состоит в формировании недостающей ее части из внутреннего листка крайней плоти. Наружный листок используется для укрытия образованной уретры.

Продольными разрезами от головки до наружного отверстия уретры с окаймлением последнего иссекаются измененная кожа и хорда (рис. 148, а, б). Внутренний листок крайней плоти пересекается в 3 ^м от венечной борозды, кожа мобилизуется вокруг ствола полового члена (рис. 148, в, г). В бессосудистой зоне ниже сдвоенных листков крайней плоти формируется отверстие для ее перемещения на вентральную поверхность по Nesbit. На внутреннем листке крайней плоти выкраивается лоскут достаточных размеров для формирования уретральной трубки (рис. 148, д). Толщи-

ISO. Третий вариант операции Hodgson при гипоспадии.

а — пиния разреза по вентральной поверхности и вокруг головки для выпрямления полового члена путем тщательного иссечения хорды и мобилизации стволовой части; 6 — по тыльной поверхности выкраивается соответствующей длины лоскут дпя формирования уретры разрезом, проникающим до поверхностной фасции, у основания которого образуется отверстие поперечным разрезом до белочной оболочки

для перемещения всей кожи но вентральную поверхность; в — лоскут превращен в трубку внутрикожными швами тонкой нейлоновой нитью, отверстие у основания расширено; г — ствол полового члена перемешен через отверстие у основания со-

зданной уретральной трубки, которая анастомозируется с дистопированной уретрой; на вентральной поверхности головки подготовлены деэпителизированные площадки дпя формирования дистального отдела и наружного отверстия уретры; д — вид кожного дедЗекта, образовавшегося при иссечении хорды, после завершения проксимального и дистального анастомоза уретральной трубки; е боковые участки сдвоенных листков крайней ппоти расслаиваются и сшиваются с наружными краями деэпителизированных площадок на головке и с остатками внутреннего листка вокруг нее; вентральный дефект ушит непрерывным швом в косом направлении; ж, з — вид кожного дефекта на тыльной

поверхности и его продольное ушивание непрерывным

внутрикожным швом.

на лоскута соответствует толщине внутреннего листка. Он выкраиваетсяТаким образом, чтобы обеспечить сохранность сосудистой ножки (рис. 148, е). Отверстие расширяется без нарушения целости сосудов. На протяжении боковых участков крайней плоти ее листки расслаиваются и перемещаются на вентральную поверхность полового члена (рис. 148, ж).

Края лоскута на внутреннем листке сшиваются тонкой нейлоновой нитью (5/0) в трубку (рис. 148, з). На головке по сторонам от ладьевидной ямки с вершинами на уровне ее середины подготавливаются деэпителизированные треугольные участки (рис. 148, и), и крайняя плоть поворачивается таким образом, чтобы сформированная трубка оказалась под наружным листком. Образованная уретральная трубка сшивается с наружным отверстием дистопированной уретры и с внутренними краями деэпителизированных участков на головке (рис. 148, к). Наружный лоскут крайней плоти после иссечения избытка кожи пришивается к латеральным сторонам деэпителизированных участков на головке и к краям кожного дефекта на вентральной поверхности ( рис. 148, л, м, н). Остатки внутреннего листка под венечной бороздой сшиваются с краями отверстия, через которое перемещалась головка.

Второй вариант используется при возможности в процессе иссечения хорды оставить полоску кожи между дистопированным отверстием уретры и головкой полового члена. Эта полоска включается в состав формируемой из наружного листка крайней плоти уретральной трубки. Разрезы для иссечения хорды проводят по бокам и проксимальнее наружного отверстия уретры на таком расстоянии друг от друга, чтобы оставляемая полоска равнялась примерно половине ширины необходимого лоскута (рис. 149, а, б). Над

medwedi.ru

 

284

 

 

 

 

 

 

 

 

ОПЕРАЦИИ НА МОЧЕИСПУСКАТЕЛЬНОМ КАНАЛЕ

введенным в уретру катетером тща

му варианту, который состоит в со-

тельно иссекают рубцы по ее пе

здании уретральной трубки из кожи

редней

поверхности

проксимальнее

дорсальной

поверхности

члена

разреза, а также между уретрой

и перемещении ее на вентральную

и кавернозными телами (рис. 149, в).

поверхность. При дефиците кожи

Лоскут

для

формирования

уретры

для закрытия образующегося дефек-

вьпсраивается на толщину

наружно

та на тыльной поверхности исполь-

го листка крайней плоти (рис.

зуется свободный кожный транс-

149, г, д), начиная от ее свободного

плантат.

 

 

одномоментных

края. Внутренний листок пересекает

Достоинством

ся в 3 мм от венечной борозды; на

операций

является

использование

мечаются (рис. 149, е) и выкраи

лоскута на питающей ножке, а недо-

ваются (см. рис. 149, д) треугольные

статком —

ограниченность

длины

деэпителизированные

участки

на

лоскутов размерами крайней плоти

вентральной

поверхности

головки.

или кожи тыльной поверхности по-

Головка

 

полового

 

члена

переме

лового члена. Осложнения после

щается через отверстие в крайней

операций встречаются редко.

плоти по Nesbit (рис. 149, ж). Вы

Профилактика и лечение осложне-

кроенный лоскут на наружном лист

ний. Пластика уретры наиболее ча-

ке крайней плоти сшивается с края

сто осложняется образованием сви-

ми кожной полоски между уретрой

щей, которые требуют хирургиче-

и головкой. Боковые края разрезов

ского закрытия у 10 — 25% больных.

при

формировании

дистального

от

Чаще

всего

причиной

образования

дела уретры сшиваются с боковыми

свищей является применение толстого

краями

деэпителизированных

участ

и гигроскопичного шовного ма-

ков, а края отверстия — с остатками

териала (кетгут, шелк), способ-

внутреннего листка крайней плоти

ствующего проникновению

инфек-

у венечной борозды (рис. 149, з). Из

ции и развитию нагноения. Способ-

быток внутреннего листка, переме

ствуют образованию свищей неакку-

щенного

на

вентральную

 

поверх

ратная адаптация тканей, гематомы,

ность, иссекается, и дефект заши

проникновение мочи в рану, раннее

вается непрерывным швом в про

бужирование.

 

 

 

 

 

дольном направлении

 

 

(рис.

Консервативное лечение точечных

149, и, к, л) тонкой нейлоновой

свищей сводится к их прижиганию

нитью.

 

 

 

 

 

 

 

 

10 — 20% раствором нитрата серебра.

 

Третий вариант (рис. 150) разра-

Хирургическое

лечение

обычно

ботан для лечения гипоспадии с ди-

проводится через 6 — 12 мес после

стопией

наружного отверстия

предшествующей операции и тре-

уретры вплоть до пеноскрОтального

бует

предварительного

отведения

угла

после

выпрямления полового

мочи.

 

 

закрытия

свища

члена. Предварительно оценивается

Техника

достаточность кожного покрова по

по D u p 1 а у. Показанием является

тыльной поверхности полового чле-

наличие

малоизмененных

тканей

на для формирования уретры и за-

вокруг свища. Свищевое отверстие

крытия дефекта. Для этого на тыль-

окаймляется

циркулярным

разре-

ную

поверхность

полового

члена

зом, который продлевается вверх

укладывают трубку, соответствую-

и вниз для лучшей мобилизации тка-

щую № 10 по Шаррьеру, и над ней

ней. Края циркулярного разреза от-

собирают кожу до соприкосновения

стоят от свищевого отверстия на оди-

складок. Если нет натяжения кожи

наковом расстоянии, равном или

и ее достаточно по длине, то воз-

несколько

превышающем

ширину

можно выполнение операции по это-

свищевого отверстия.

После моби-

АНОМАЛИИ УРЕТРЫ

285

 

 

 

151. Ушивание уретрального свища по Duplay.

апиния окаймляющего разреза; 6 кожа окопосвищевого участка мобилизована, края ее сшиты субзпидермальными швами; е — латеральные края мобилизованы и сшиты узловыми швами.

лизации края лоскута, образовавшегося вокруг свища, сшивают продольно непрерывным или узловыми швами таким образом, чтобы их эпителиальная поверхность закрывала просвет свища. Боковые края разреза смещают для укрытия раневой поверхности предыдущего лоскута (рис. 151).

При невозможности использовать местные ткани для укрытия внутреннего лоскута, а также при рецидивирующих свищах кожный дефект Целесообразнее устранить тю мето-

дике Cecil - Culp - Backnall (см. вы-

ше). Использование хорошо васку-

ляризированных тканей мошонки создает благоприятные условия для приживления лоскута. Через 3 — 4 нед половой член освобождают от мошонки с запасом кожи для закрытия раневой поверхности.

Стриктуры образуются чаще в области наружного отверстия вновь созданной уретры и в месте ее соединения с дистопированным отверстием.

Профилактика стеноза меатуса достигается его ежедневным расширением в послеоперационном периоде до полного заживления. Стриктуры на протяжении созданной уретры при их небольшой протяженности резецируют и сшивают концы уретры, а при большой — вшивают концы резецированной уретры в кожу с последующим закрытием образовавшихся свищей.

medwedi.ru

286

 

 

 

 

ОПЕРАЦИИ НА МОЧЕИСПУСКАТЕЛЬНОМ КАНАПЕ

 

4.1.2. ЭПИСПАДИЯ

 

 

 

 

гих — уретральная борозда глубо-

Эписпадия — сложный порок раз-

кая, кавернозные тела развернуты

и разделены. При тотальной эписпа-

вития, характеризующийся

тыльной

дии половой член укорочен, искрив-

дистопией мочеиспускательного ка-

лен по длине и вдоль оси, подтянут

нала и различной степенью расщеп-

к лобку и брюшной стенке. Урет-

ления его передней стенки и кавер-

ральная борозда в этих случаях поч-

нозных тел полового члена (клито-

ти полностью разделяет каверноз-

ра). В функциональном отношении

ные тела, а сопутствующее рас-

при

значительной

протяженности

хождение

лобковых костей

делает

эииспадии нарушаются акт мочеис-

длинными ножки полового члена за

пускания и половая функция. Эпи-

счет укорочения его ствола. У дево-

спадия встречается у 2— 3 человек на

чек определяется расщепление кли-

100 тыс. населения ( у мужчин

тора, отсутствие передней спайки

в 4 — 6 раз чаще,

чем у женщин).

малых и больших половых губ. Рас-

В зависимости от места, до кото-

щепление

 

уретры

при

тотальной

рого распространяется расщепление,

эписпадии

распространяется

через

у мужчин различают эписпадию го-

шейку на переднюю стенку мочево-

ловки полового члена, эписпадию

го пузыря, где его мышечный слой

полового члена (наружное отверстие

замещается

 

фиброзной

тканью.

открывается до члено-лобкового

Предстательная

железа

 

обычно

угла), субтотальную (неполную,

представлена

недоразвитыми бо-

подлобковую) эписпадию (при рас-

ковыми долями. Основным наруше-

щеплении уретры до шейки мочевого

нием при

тотальной

эписпадии

пузыря) и тотальную (полную) —

является полное недержание мочи.

расщепление захватывает шейку

Половая жизнь у мужчин затрудне-

и переднюю стенку мочевого пузы-

на в связи с искривлением полового

ря. У женщин двум первым формам

члена.

 

 

 

 

 

 

 

соответствует расщепление

только

Эписпадия нередко сочетается

головки клитора или всего клитора

с 'другими аномалиями мочепо-

и начального отдела уретры. При

ловых органов (экстрофия мочевого

двух последних формах заболевания

пузыря, крипторхизм, аномалии по-

наружное отверстие, независимо от

чек и др.). В связи с этим показано

пола, располагается под лобковым

полное урологическое обследование

симфизом в виде воронкообразного

больных.

 

 

 

методом

лечения

углубления. Эти формы эписпадии

Единственным

сопровождаются

частичным

(при

является

хирургический.

Коррекция

субтотальной) или полным (при то-

мужской эписпадии включает вы-

тальной) недержанием мочи, часто-

прямление

и

удлинение полового

та которого достигает 85 — 90% от

члена, формирование мочеиспуска-

всех случаев заболевания.

 

 

тельного канала и создание сфинк-

При легких формах эписпадии по-

терного

аппарата

для

устранения

ловая функция страдает мало, ос-

недержания мочи при его наличии.

новным поводом для обращения за

У женщин основным в лечении

помощью является

мочеиспускание

является устранение недержания мо-

плохо

управляемой

разбрызгиваю-

чи. Детей целесообразно опериро-

щейся струей. Расщепление кавер-

вать в возрасте 5 — 7 лет, когда уже

нозных тел выражено в различной

имеются анатомические предпосыл-

степени. У части больных уретраль-

ки и еще отсутствует психогенная

ная бороздка расположена поверх-

реакция на заболевание. Частичное

ностно, кавернозные тела покрыты

недержание мочи со временем мо-

общей глубокой

фасцией;

у

дру-

жет прекратиться, в связи с чем one-

АНОМАЛИИ УРЕТРЫ

287

 

 

 

рацию откладывают до более позднего возраста. При легких формах заболевания показана только пластика уретры, выполняемая по тем же принципам, что и лечение гипоспадии.

Противопоказания к операции

иподготовка к ней такие же, как

ипри гипоспадии. Перед операцией необходимо убедиться в отсутствии пузырно-мочеточникового рефлюкса, а при его наличии провести соответствующую коррекцию. Мацерация кожи в области операции устраняется применением ежедневных гигиенических ванн, смазыванием кожи стерильным маслом, синтомициновой эмульсией или другими защитными мазями.

Обезболивание. Операция обычно проводится под общей анестезией. Предложено много методов хирургического лечения эписпадии, среди которых наибольшее обоснование получили операции создания искусственного сфинктера и пластики уретры из местных тканей (операции Г. А. Савостицкого — Young, В. М. Державина, Tanagho и др.).

Пластика мочеиспускательного ка-

нала в виде самостоятельной операции применяется при легких формах эписпадии, не сопровождающихся недержанием мочи, или же является завершающим этапом в лечении тотальной эписпадии.

Выпрямление полового члена большинством авторов или не проводится вовсе, или же является составной частью пластики мочеиспускательного канала и сводится

кпоперечному (по отношению

куретре) рассечению кожи и дугообразной связки у члено-лобкового угла, сближению и сшиванию ножек кавернозных тел. Полное выпрямление полового члена достигается лишь при пересечении и отделении от кавернозных тел короткой уретральной полоски. Michalowski и Modelski считают, что выпрямление полового члена без мобилиза-

Ции___уретрального желоба создает еще более неблагоприятные условия для удержания мочи, так как возникающее натяжение расширяет шейку мочевого пузыря.

Идеальным по биологическим свойствам и анатомическому расположению материалом для пластики уретры является слизистая оболочка уретральной борозды. В большинстве случаев для формирования уретральной трубки достаточно лоскута, выкроенного из этой слизистой оболочки. Лишь в области головки

всостав лоскута включается кожа. Различные методы пластики

уретры из местных тканей отличаются степенью мобилизации слизистой оболочки при создании трубки, а также перемещением созданной трубки на вентральную поверхность или оставлением на тыльной. В последние годы большинство авторов выполняют пластику с одномоментным анастомозированием формируемого участка и естественной уретры.

Техника пластики уретры по Duplay. Разрез для выкраивания лоскута проводится вокруг существующего отверстия и продолжается продольно на границе слизистого и кожного покрова или же по коже с таким расчетом, чтобы ширина лоскута была не менее 14—16 мм. Края лоскута отсепаровываются от кавернозных тел на 3 — 4 мм на протяжении стволовой части и на 1—2 мм —на головке и сшиваются на тонком катетере тонкими синтетическими нитями без прокалывания эпидермального слоя. Второй ряд швов накладывается на белочную оболочку для погружения уретральной трубки и сближения кавернозных тел; третий — на кожу. Швы каждого ряда могут быть как одиночными, так и непрерывными,

втом числе съемными (рис. 152).

Вряде случаев возникший дефицит кожи при выпрямлении члена нельзя устранить по Duplay. В этом

medwedi.ru

152. Схема операции по Duplay при эписпа-

дии.

Q — линия разреза; б— формирование уретральной трубки; в — погружение трубки в ткани.

случае операцию завершают перемещением на тыльную поверхность кожи расщепленных листков крайней плоти.

Пластик а уретры по Young. Разрез проводят по обе стороны уретральной борозды на достаточном для формирования широкого мочеиспускательного канала расстоянии. У заднего угла разрез окаймляет вход в мочевой пузырь (рис. 153, а). Уретру в этом участке мобилизуют до бульбозного отдела, а края лоскута на остальном протяжении полностью отделяют от одного из кавернозных тел, продолжая разрез с этой стороны через толщу головки на ее нижнюю поверхность для перемещения уретры на вентральную поверхность полового члена. С другой стороны лоскут мобилизуется лишь для захвата в шов, оставаясь в контакте с кавернозным телом и головкой широким основанием (рис. 153,6).

Уретральная трубка формируется на катетере № 16—18 непрерывным Л швом с использова-

реактивного материала (рис. 153, в). Созданная трубка перемещается на вентральную поверхность за счет поворота внутрь кавернозного тела, к которому она фиксирована (рис. 153, г), и сшивания кавернозных тел над уретрой непрерывным швом (рис. 153, д). Третьей линией швов сближают кожу на спинке полового члена и крайней плоти. Головка сшивается после освежения ее краев узловыми швами (рис. 153, е). Кате тер из уретры удаляется. Отведение мочи осуществляется надлобковой цистостомой в течение 2 — 3 нед.

Пластика уретры по M i - chalowski, Model s k i . Поло-

вой член прошивают держалкой вблизи уздечки. Разрез кожи проводят от лобкового симфиза до отверстия уретры, окаймляют его и продолжают по обе стороны уретральной борозды до головки (рис. 154, а). В области венечной борозды разрез в поперечном направлении переходит на вентральную поверх ность полового члена, после чего кожа стволовой части полностью отделяется от кавернозных тел (рис. 154,6), а оставленная на тыльной

153. Схема ппастики уретры при эписпаоии