оперативная урология Лопаткин

Техника операции. Предваритель-

но в мочеиспускательный "канал вводят~катетер. Продольным разрезом над дивертикулом рассекают кожу

иповерхностную фасцию, выделяют

ииссекают дивертикул. Дефект уретры ушивают тонкими швами из хромированного кетгута или синте-

тического нереактивного материала без прокалывания слизистой оболочки. Поверхностные ткани сшивают в два слоя. В мочевой пузырь вводят на 7 — 10 дней тонкий полихлорвиниловый катетер путем надлобковой троакарной пункции.

4.1.5. УДВОЕНИЕ МОЧЕИСПУСКАТЕЛЬНОГО КАНАЛА

Удвоение мочеиспускательного канала является редкой аномалией. В зависимости от степени раздвоения и взаимоотношения основной и добавочной уретры различают полное удвоение (при одном или удвоенном половом члене), частичное удвоение со слепым окончанием добавочной уретры (парауретральный ход) и частичное удвоение со слиянием основной и добавочной уретры. Открывается добавочная уретра чаще на головке полового члена над основной.

При полном удвоении оба канала могут функционировать нормально. Частичное удвоение со слиянием обоих каналов проявляется неудобствами, связанными с затруднением мочеиспускания и управления струей мочи. Парауретральный ход проявляется только при нагноении.

Диагноз уточняется рентгенографией при введении в основную уретру катетера или бужа и контрастировании добавочной уретры жидкими контрастными веществами.

Лечение предпринимается в случаях инфицирования или затруднения при мочеиспускании. Парауретральный ход хорошо заживает после его полной электрокоагуляции.

Поверхностно расположенный добавочный мочеиспускательный канал рассекается с тыльной поверхности по зонду до места, где его удобно пересечь и анастомозировать с основным после проведения на~тзентральную поверхность члена через туннель между кавернозными телами. В ряде случаев прибегают к полному иссечению добавочной уретры, причем предстательная ее часть иссекается чреспузырным доступом. Слизистую оболочку мочевого пузыря над иссеченным внутренним отверстием добавочной уретры ушивают кисетным или узловыми кетгутовыми швами. Мочевой пузырь дренируют надлобковой цистостомой в течение 7—10 дней.

При наличии тонкой перемычки между каналами ее рассекают гибкими эндоскопическими ножницами при помощи уретроцистоскопа. Рассечь такую перемычку можно также диатермическим током, проведя до вскрытого мочевого пузыря и обратно тонкую струну, на оба конца которой надевают изолирующие трубки, оставив свободным небольшой участок на сгибе струны. Подключив активный электрод и подав напряжение, рассекают перемычку извлечением струны к наружному отверстию уретры.

4.2. НОВООБРАЗОВАНИЯ МОЧЕИСПУСКАТЕЛЬНОГО КАНАЛА

4.2.1. ДОБРОКАЧЕСТВЕННЫЕ НОВООБРАЗОВАНИЯУРЕТРЫ

Доброкачественные новообразования уретры встречаются чаще злокачественных, а среди них преобладают исходящие из слизистой оболочки (полипы, кисты, папилломы и кондиломы), реже — из парауретральных тканей (фибромы, миомы, ангиомы и др.). Полипы локализуются чаще в предстательном и лу-

157. Электрокоагуляция эпителиальных новообразований в губчатом отделе уретры.

ковичном отделах уретры; папилломы — преимущественно в губчатом; кондиломы — в головчатом. У женщин на слизистой оболочке наружного отверстия уретры встречаются карункулы, напоминающие по цвету и консистенции слизистые полипы, а также кистевидные новообразования, возникающие в результате закупорки слепых железистых ходов.

Симптоматика доброкачественных новообразований уретры зависит от их размера, количества и локализации. Частыми признаками являются выделения из уретры, зуд, болезненные и затрудненные мочеиспускания. Диагноз ставится на основании уретроскопии и уретрографии.

Лечение доброкачественных новообразований состоит в электроили термокоагуляции, вылущивании или иссечении.

Показанием для термокоагуляции являются новообразования, расположенные в области наружного от-

верстия уретры (карункулы, кондиломы). Электрокоагуляция может выполняться в любом отделе мочеиспускательного канала, как и трансуретральная электрорезекция новообразований.

Полипы, кисты и одиночные папилломы и кондиломы, расположенные в мочеиспускательном канале, коагулируются с поверхности до основания пуговчатым электродом через уретроцистоскоп при растяжении просвета уретры неэлектролитной жидкостью (дистиллированная вода, 1 % раствор мочевины и др.). Для растяжения губчатого отдела ассистент прижимает уретру в области промежности к лобковому симфизу (рис. 157); у венечной борозды просвет уретры сдавливается пальцами хирурга.

Коагуляция или резекция новообразований предстательного отдела уретры выполняется при постоянном притоке промывной жидкости

ипериодическом опорожнении мочевого пузыря. Удаляемая ткань подлежит гистологическому исследованию.

Коагуляция множественных кондилом в ладьевидной ямке облегчается предварительной меатотомиёй При множественности кондилом и значительной протяженности поражения губчатой части уретры, когда их коагуляция может привести к рубцеванию и образованию стриктур, прибегают к продольному рассечению вентральной поверхности уретры и сшиванию краев слизистой оболочки с кожей, аналогично операции Johanson при стриктуре. После этого новообразования иссекают, а их основания коагулируют. При отсутствии редицивов в течение года осуществляют пластику уретры местными тканями.

Новообразования, исходящие из слизистой оболочки женской уретры

илокализованные в области ее наружного отверстия, иссекают эллипсовидным разрезом у основания, ко-

158. Схема резекции дистапьного отдела уретры у женщин. Объяснение в тексте.

стенки влагалища (рис. 158, в). Рану зашивают узловыми кетгутовыми швами. На 4 — 6 сут устанавливают постоянный катетер, во влагалище на сутки вводят тампон.

Техника уретрэктомии у жен-

щин. Положение гинекологическое. После обработки операционного поля мочевой пузырь наполняю! 200 — 300 мл жидкости. Уретру прошивают и перевязывают у наружного отверстия. Шейку матки захватывают щипцами и подтягивают книзу. Поперечным разрезом по передней поверхности шейки матки у места прикрепления влагалища отделяют мочевой пузырь от шейки и влагалища. Разрез продолжают по передней стенке влагалища в латеральном направлении, пересекают малые половые губы и ведут вдоль больших губ кверху над наружным отверстием уретры или клитором. Пересекаемые сосуды тщательно лигируют.

Над уретрой разрез углубляют до лобковой дуги, пересекая седалищ- но-кавернозные мышцы и ножки клитора. Параллельно лобковой дуге пересекают лобково-уретральные

связки. Уретру и периуретральные ткани, вклгочая дорсальное венозное сплетение, мобилизуют до надкостницы. После пересечения лобковокопчиковой мышцы и внутренней фасции открывается позадилобковое пространство.

Срединным надлобковым разрезом обнажают переднюю стенку мочевого пузыря, открывают его продольно и пересекают шейку (после идентификации устьев мочеточников) сначала с одной, затем с другой стороны. После пересечения лобково-пузырно-шеечной фасции передняя стенка влагалища и мочеиспускательный канал с окружающими участками наружных половых

органов удаляются. Устанавливается надлобковый мочепузырный дренаж. Мочевой пузырь ушивают двухрядным швом. Шейку матки подшивают к лобковому симфизу. Кожу больших половых губ используют для закрытия дефекта влагалищами промежности. Околопузырное пространство дренируют на промежность.

Лучшие результаты достигаются при комбинации лучевой терапии (внешнее облучение или аппликация радия) и хирургического лечения, особенно при новообразовании в дистальном отделе уретры.

4.3. ПОВРЕЖДЕНИЯ МОЧЕИСПУСКАТЕЛЬНОГО КАНАЛА

Повреждения мочеиспускательного канала — это нарушение целостности стенки его различной степени, обусловленное воздействием травмирующей силы, ранящими предметами и смещением костей таза.

Повреждения мочеиспускательного канала встречаются главным образом у мужчин и делятся на открытые и закрытые. В мирное время наблюдаются в основном закрытые повреждения; в военное — открытые, преимущественно огнестрельные.

По локализации повреждения мочеиспускательного канала подразделяются на повреждения предстательной, перепончатой и губчатой частей. По виду закрытые повреждения делятся на ушиб, неполный разрыв или надрыв (повреждены не все слои стенки уретры), полный разрыв (повреждены все слои стенки уретры и просвет ее сообщается с окружающими тканями), перерыв уретры (канал разорван на две части), размозжение. Открытые повреждения Делятся по виду на ушиб, касательное и слепое ранение без поврежде-

ния всех слоев стенки уретры, касательные, слепое и сквозное ранение с повреждением всех слоев стенки уретры, перерыв уретры, размозжение. Чаще встречаются повреждения промежностного отдела губчатой части уретры, перепончатой и предстательной частей ее.

Повреждения мочеиспускательного канала относятся к тяжелому виду травмы, так как они нередко сопровождаются серьезными осложнениями (шок, острая задержка мочи, возникновение урогематом и мочевой инфильтрации, стриктуры, мочевые свищи, остеомиелит), сочетанием с повреждением других органов (костей таза, прямой кишки, мочевого пузыря, полового члена и др.) и в большом числе случаев требуют восстановительных операций.

Диагностика. Травма уретры проявляется уретроррагией, острой задержкой мочи, образованием гематом на промежности или в глубине таза.

Наиболее полное представление о характере повреждения мочеиспускательного канала дают рентгенологические методы исследования и, в частности, уретрография.

На выбор способа лечения больного с повреждением мочеиспускательного канала оказывает влияние ряд факторов. Основными из них являются общее состояние больного, характер, локализация и вид повреждения, наличие сочетанных повреждений и осложнений, квалификация хирурга и возможности, которыми он располагает.

Лечение повреждений мочеиспускательного канала предусматривает отведение мочи, вскрытие гематом и мочевых затеков, восстановление целости и проходимости уретры, хирургическую обработку раны при открытых ранениях.

Показаниями к хирургическому лечению повреждений мочеиспускательного канала служат все виды

стрельные ранения промежностного отдела губчатой части уретры и задней уретры, отсутствие достаточной квалификации хирурга, поздняя госпитализация, массовое поступление больных, невозможность послеоперационного ухода. В этих случаях хирургическое лечение сводится к отведению мочи путем наложения надлобкового мочепузырного свища, вскрытию и дренированию гематом, хирургической обработке раны при открытых повреждениях. Восстановление уретры откладывается на более позднее время.

При свежей травме уретры применяются следующие методы хирургического лечения: формирование ее на трубке, ушивание открытых повреждений висячей части уретры, первичная пластика уретры при закрытых повреждениях ее. Хирургическое лечение повреждений мочеиспускательного канала проводится после выведения больного из шокового состояния и отведения мочи путем наложения надлобкового или промежностного свища. Выполнение эпицистостомии помогает в ряде случаев найти центральный конец разорванной уретры, предохраняет околоуретральные ткани от мочевых затеков, создает условия для активного отсоса мочи. Промеж-ностный свищ рекомендуется накладывать при восстановительных операциях на поврежденной губчатой части уретры (Н. Ф. Горкун).

При операциях на предстательной и

-4

162

тепьной частей уретры. Объяснение е тексте.

лового члена в вытянутом положении на область уздечки накладывают „держалки" (рис. 159).

Для подхода к различным отделам мочеиспускательного канала применяются соответствующие доступы. Обнажение висячей части уретры осуществляется путем продольного или лоскутного разреза кожи на уретральной поверхности полового члена или путем скальпирования (рис. 160).

Обнажение мошоночного отдела губчатой части уретры достигается срединным продольным кожным разрезом мошонки и губчатого тела

ПППОРЮГО члена.

гообразный разрез кожи, отодвигание в стороны седалищно-пеще- рйстых мышц и рассечение луковичнотубчатой мышцы (рис. 161).

Для обнажения перепончатой и предстательной частей уретры применяют срединный, дугообразный, лоскутный и пикообразный разрезы (рис. 162). Чаще применяют дугообразный разрез. Он проводится от передневнутреннего края одного седалищного бугра дугообразно к такой же точке на другой стороне. Вершина дуги проходит непосредственно сзади нижнего края лобкового симфиза. По рассечении кожи и подкожной клетчатки обнажают луковичную часть уретры, покрытую луковично-пеще- ристой мышцей (рис. 163,а); тупо

с обеих сто-