Добавил:
Upload Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз: Предмет: Файл:

оперативная урология Лопаткин

.pdf
Скачиваний:
980
Добавлен:
27.02.2016
Размер:
23.03 Mб
Скачать

ПОВРЕЖДЕНИЯ МОЧЕИСПУСКАТЕЛЬНОГО КАНАЛА

309

у р е т р ы в последнее время предпочтение отдается способу Михалов-

ского (Е. Michalowski). Повреж-

денный участок обнажается посредством лоскутного разреза. Нежизнеспособные ткани иссекают. Освеженные края передней части уретры на передней поверхности сшивают полуциркулярным швом. Края неушитого отдела уретральной трубки пришивают отдельными кетгутовыми швами к фасции полового члена. Кожный лоскут помещают на прежнее место, подкожно устанавливаются дренажи. Отведение мочи при этой методике восстановления уретры осуществляется с помощью постоянного катетера (рис. 167). Биер, Браун, Кюммель для этой цели предпочитают надлобковый мочепузырный свищ. По вопросу отведения мочи надо придерживаться индивидуальной тактики. При повреждениях со значительной деструкцией тканей, а также при

невозможности

организации

квали-

фицированного

послеоперационного

ухода

за больным

целесообразнее

накладывать

мочепузырный свищ;

при повреждениях

легкой

степени

можно

устанавливать постоянный

катетер.

 

 

шве"

мошо-

При

„первичном

н о ч н о г о

и

промежностно-

го о т д е л о в г у б ч а т о й ча - сти уретры производят высокое сечение мочевою пузыря, обнажают уретру и опорожняют гематому. Затем в уретру через наружное отверстие вводят катетер до поврежденного отдела, извлекают его через периферическое отверстие, вставляют в отверстие центрального отдела поврежденной уретры и вводят в мочевой пузырь. Если трудно отыскать центральное отверстие или провести по нему катетер, то через мочевой пузырь вводят металлический буж, который выходит в рану через центральное отверстие поврежденной уретры, прикрепляют к нему катетер (трубку) и втаскивают

166. Наложение

промежностного мочевогосвища:

а — сшивание краев уретры с кожей промежности;

б — выведение уретрапьной трубки в кожную рану.

ею в пузырь (рис. 168). Края раны уретры слегка освежают, и дефект ее ушивают на катетере. К месту ушивания стенки подводят на 1— 2 сут выпускники. Рану послойно ушивают. Катетер (трубку), вставленный в уретру, держат 2—3 нед. Эта операция применяется при закрытых повреждениях и противопоказана при огнестрельных.

„Первичный шов" перепончатой и предстательной частей у ретры начинают с высокого сечения мочевого пузыря. Затем обнажают перепончатую часть уретры. Для облегчения отыскания концов поврежденной уретры по ней

ичерез мочевой пузырь в нее вводят инструменты (катетеры, бужи; рис. 169). Поврежденные концы уретры экономно обрабатывают и сшивают на инструменте 4 — 6 кетгутовыми швами. Если уретра разорвана на середине длины перепончатой части

иконцы ее свободно свисают в просвет раны, то их сближают кетгутовыми швами через всю толщу уретральной стенки на достаточном пространстве во избежание прорезывания (рис. 169,6). После наложения двух первых швов на верхнюю стенку в уретру вводят катетер и на нем

medwedi.ru

310

ОПЕРАЦИИ НА /ШЧЬИСМУСКА1Ы1ЬПит г\ппт ,

167. Ушивание свежей травмы висячего отдела губчатой части уретры по Михаповскому. а

обнажение поврежденного отдела уретры; 6 — сшивание уретры полуциркулярным швом и фиксация ее к фасции

полового члена; в — обилий вид ушитой раны.

сшивают боковые и нижнюю стенки. Завязывают швы после извлечения катетера, начиная с верхнего шва. Если уретра разорвана непосредственно под предстательной железой, то центральный конец ее определяется как воронкообразное отверстие на нижней поверхности железы, а периферический конец свободно выступает. В этом случае в отверстие центрального конца вводят желобоватый зонд или какойлибо инструмент, крутой иглой прокалывают капсулу предстательной железы на 3—4 см впереди отверстия и проводят иглу в просвет предстательной части уретры так, чтобы конец ее вышел через отверстие в рану. После этого прошивают изнутри кнаружи верхнюю стенку периферического конца (рис. 169, а). Таким способом проводят швы со всех сторон, после чего их завязывают. Если имеется некоторое натяжение, то периферический конец уретры фиксируют к окружающим тканям. Для хорошего сближения уретры шов ее с боков и сзади укрепляют подшиванием лу- ковично-губчатой мышцы к капсуле предстательной железы (рис. 169, г). К месту шва уретры подводят дренажи, которые прикрепляют к коже.

В послеоперационном периоде при восстановлении уретры при свежей травме основными задачами являются наблюдение за функцией дренажей, отводящих мочу, предупреждение попадания мочи в рану, достаточно длительное удержание трубки в уретре (10 — 12 дней), при отсутствии явлений острого уретрита, и околоуретральных дренажей, профилактика возникновения уретрита и эпидидимита.

Осложнениями при операциях восстановления поврежденной уретры являются: возникновение воспалительного процесса в месте операционной раны, что может свести на нет результат операции; эрекции; возникновение стриктур и свищей, уретритов и эпидидимитов.

Профилактика возникновения воспаления предусматривает предот-

168. Первичный шов мошоночного и промежностного отделов губчатой части уретры.

а — введение котетера (трубки); б — введение катетера (трубки) с помощью бужа.

169. Ушивание свежей травмы перепончатой и предстательной части уретры.

а отыскание концов поврежденной уретры посредством инструментов; 6 сшивание уретры при

повреждении ее перепончатой части; в — сшивание уретры с капсулой предстатепьной железы; г — при-

крепление уретры к окружающим тканям.

169

medwedi.ru

312

 

 

 

 

ОПЕРАЦИИ НА МОЧЕИСПУСКАТЕЛЬНОМ КАНАЛЕ

 

вращение попадания мочи в около-

в основном травматические стрик-

уретральные ткани, что достигается

туры.

 

 

 

 

применением активного отсоса мочи

Стриктуры, возникающие в ре-

из мочевого пузыря

различными

зультате воспалительных

процессов,

способами и хорошим функциони-

локализуются главным образом

рованием

дренажей,

применением

в передней части уретры (висячий

специального шовного материала

и бульбозный отделы); посттравма-

и антибиотиков, в том числе и пу-

тические — в промежностном отделе

тем местного орошения уретры рас-

губчатой части уретры, перепонча-

творами их, что, в свою очередь,

той _и_ предстательной частях ее.

является

профилактикой

возникно-

Облитерации, как правило, возни-

вения уретритов. Для предупрежде-

кают после повреждений уретры, ча-

ния образования сужений мочеиспус-

ще огнестрельного характера. По

кательного канала производят бу-

протяженности и форме стриктуры

жирование его, которое начинают

могут быть различного вида. Стрик-

сразу

после

удаления

постоянного

туры воспалительного происхожде-

катетера (трубки). Борьба с воз-

ния развиваются медленно, травма-

можным

возникновением

эпидиди-

тического—быстро, в течение 2 — 3

митов

сводится к предотвращению

нед с момента травмы.

 

 

 

развития уретритов. Эрекции по-

Стриктуры уретры ведут к затруд-

давляются

назначением

бромида

нению или невозможности само-

камфоры и эстрогенов.

 

 

стоятельного мочеиспускания,

могут

При

достаточной квалификации

осложняться мочевыми затеками

хирурга и отсутствии противопока-

и требовать отведения мочи. Поми-

заний лучшие результаты восстанов-

мо этого, при стриктурах уретры

ления уретры при закрытой травме

в верхних мочевых путях нередко

ее и открытых повреждениях висяче-

развиваются

воспалительные

про-

го отдела губчатой части уретры

цессы (цистит, пиелонефрит) и их

дает „первичный шов".

 

расширение.

 

 

 

 

При огнестрельных ранениях про-

Определение калибра, длины

межностного отдела губчатой части

и локализации стриктуры достигает-

уретры, перепончатой и предста-

ся с помощью инструментальных

тельной частей проведение восста-

и рентгенологических методов ис-

новительных

операций

осуществ-

следования (бужирование, уретро-

ляется после стихания воспалитель-

скопия, восходящая и нисходящая

ных процессов в ране.

 

 

уретрография, рентгенография с вве-

 

 

 

 

 

 

дением в уретру инструментов).

4.4. СУЖЕНИЯ

 

 

Лечение стриктур и облитераций,

 

 

как правило, хирургическое, направ-

И ОБЛИТЕРАЦИИ

 

 

 

 

лено на ликвидацию сужения про-

МОЧЕИСПУСКАТЕЛЬНОГО

света уретры, размягчение образо-

КАНАЛА

 

 

 

 

вавшихся рубцов и на восстановле-

Сужение уретры (стриктура) — это

ние проходимости уретры. Приме-

няют как бескровные, так и кро-

стойкое уменьшение просвета на ка-

вавые методы лечения. Лечение

ком-либо отрезке ее, возникшее

стриктур

является

наиболее

в результате рубцового изменения

сложным разделом хирургии, ко-

как самой уретры, так и окружаю-

торый до сих пор еще не нашел

щих ее тканей. Стриктуры являются

своего окончательного решения, хо-

следствием повреждений и воспали-

тя при определенной локализации

тельных процессов уретры. Для хи-

и форме стриктур предпочтение от-

рурга практическое значение имеют

дается определенным операциям.

 

СУЖЕНИЯ И ОБЛИТЕРАЦИИ МОЧЕИСПУСКАТЕЛЬНОГО КАНАЛА

 

 

 

 

313

 

Обезболивание: восстановительные

мененной уретры, пластическое ее

 

операции на

уретре целесообразно

восстановление.

Чаще применяются

проводить под наркозом или пери-

пластические операции типа Б. Н.

дуральной анестезией.

 

Хольцова —Мариона, П. Д. Соло-

 

Показанием

для

хирургического

вова, В. И. Русакова, А. Г. Подреза

лечения служат"стриктуры, затруд-

— А. В. Вишневского, Е. Миха-

няющие акт мочеиспускания, и

ловского, Б. Иогансона. Туннелиза-

облитерации уретры. Выбор метода

ция уретры, применявшаяся ранее,

лечения зависит от степени сужения,

в настоящее время ввиду ее малой

нарушений мочеиспускания, ло-

эффективности отставлена и не дол-

кализации, протяженности и формы

жна рекомендоваться.

 

 

 

стриктур, а также возникших ослож-

Бужирование и внутренняя урет-

нений. При незначительном сужении

ротомия не требуют предопера-

просвета и

небольших

нарушениях

ционной подгоi о вки. Остальные

мочеиспускания, при стриктурах вос-

операции требуют отведения

мочи

■ палительного характера без значи-

путем наложения надлобкового мо-

тельного развития рубцовой ткани,

чепузырного свища, если он не был

а также при невозможности по каким-

наложен ранее.

у р е т р о т о мия

либо причинам произвести плас-

Внутренняя

тическую

операцию

применяют

— рассечение

суженного

места

бужирование. Иногда, когда руб-

мочеиспускательного канала

спе-

цовые изменения" не поддаются бу-

циальным инструментом, вве-

жированию, применяют туннелиза-

денным в уретру через наружное от-

цию и внутреннюю уретротомию.

верстие. Оно производится при про-

Значительно

 

выраженные посттрав-

ходимых стриктурах без выраженно-

матические

стриктуры,

вызывающие

го развития рубцовой ткани в сто-

резкое нарушение

мочеиспускания

рону периферии и стриктурах, не

или потребовавшие

отведения мочи

поддающихся

растяжению

бужами.

посредством наложения мочевых сви-

Внутренняя

уретротомия

выпол-

щей, а также облитерации уретры,

няется под местным обезболива-

требуют хирургического лечения и,

нием, путем введения в уретру рас-

в частности, проведения пластиче-

творов обезболивающих

средств,

ских восстановительных операций.

или под наркозом. Для уретрото-

 

Противопоказаниями для проведе-

мии применяют уретротомы (рис.

ния восстановительных операций

170). Вначале в уретру вводят ните-

при сужениях уретры являются на-

видный буж-проводник, который

личие воспалительного процесса

должен пройти через суженный от-

в уретре; осложнения, возникшие

дел уретры. После этого к павильо-

при травме уретры и неразрешив-

ну бужа-проводника привинчивают-

шиеся к моменту назначения восста-

ся салазки уретротома, и их прово-

новительной операции (перелом ко-

дят в мочевой пузырь. Половой

стей таза, остеомиелит, флегмоны

член натягивается вдоль салазок,

и абсцессы); недостаточная квали-

в паз их вставляют нож-уретротом

фикация хирурга. Следует указать,

и проталкивают вперед. Таким

что выполнение повторных опера-

образом рассекается вначале стрик-

ций при стриктурах технически бо-

тура по передней стенке уретры. За-

лее трудно.

 

 

 

 

тем салазки поворачивают вправо и,

 

Наиболее распространенными ме-

выводя нож-уретротом, рассекают

тодами лечения сужений мочеиспус-

правую стенку стриктуры. Вставляя

кательного канала являются бужи-

и выводя нож, стриктуру рассекают

рование, внутренняя и наружная

в нескольких местах. В последнее

уретротомия,

резекция рубцово-из-

время для внутренней уретротомии

medwedi.ru

314

ОПЕРАЦИИ НА МОЧЕИСПУСКАТЕЛЬНОМ КАНАЛЕ

171. Оптическая внутренняя уретротомия.

 

170. ВнутренняяуретротомияуретротономМезонева. а нож

уретротома; 5 — пробойник, в — салазки; г— д— рассечение стриктуры.

о — оптический уретротом; 6 — скапьпепь с введенным в него катетером; в — уретротомия; г — вид стриктуры и скальпеля с введенным в него катетером.

СУЖЕНИЯ И ОБЛИТЕРАЦИИ МОЧЕИСПУСКАТЕЛЬНОГО КАНАЛА

31S

172. Наружная уретротомия, а — рассечение

рассекается по нижней стенке про-

стриктуры уретры и введение в оба конца

ее

 

дольно до пределов здоровых тка-

 

 

 

 

 

трубки; б —ушивание тканей над введенной в

 

ней, при наложении постоянного

уретру

трубкой;

в общий вид

законченной

 

операции.

 

 

 

 

 

промежностного свища — пересе-

 

 

 

 

 

 

 

кается поперечно.

 

используются

оптические

уретро-

Если поставлена задача восстанов-

ления проходимости уретры, то

томы, позволяющие производить ее

одновременно с рассечением стенки

под контролем зрения (рис. 171).

ее по возможности иссекаются окру-

Введенный в уретротом катетер по-

жающие рубцы. Затем в наружное

зволяет направлять

скальпель

по

отверстие мочеиспускательного ка-

стриктуре, а наклонное положение

нала вводится катетер (трубка), ко-

его

улучшает

видимость

лезвия

торый через рану и отверстие цен-

скальпеля. После рассечения стрик-

трального отрезка уретры прово-

туры для гемостаза и отведения мо-

дится в мочевой пузырь (рис. 172, а).

чи в уретру вводят катетер либо ре-

Катетер в месте обнажения и рассе-

зиновую трубку и оставляют ее на

чения

стенки

мочеиспускательного

5 — 7 дней. После извлечения катетера

канала

укрывается

окружающими

приступают

к

систематическому

тканями (рис. 172, б). Глубокие от-

бужированию.

уретротомия-

делы раны дренируются выпускни-

Наружная

ками. Формирование мочеиспуска-

рассечение уретры снаружи внутрь.

тельного канала происходит на ка-

Применяется при выполнении пер-

тетере за счет нарастания эпителия

вого этапа операции Иогансона,

уретры вокруг него. Катетер дер-

при наложении промежностного сви-

жится до 15 — 20 дней. Наложение

ща, при восстановительных опе-

надлобкового мочепузырного свища

рациях в случаях большой про-

в этом случае не обязательно, но

тяженности стриктуры. Техника ее

предпочтительно. В

последующем

заключается в следующем: со сто-

эта операция требует бужирования.

роны мочевого пузыря либо наруж-

Р е з е к ц и я суженного о т дела

ного отверстия мочеиспускательного

уретры и соединение ее «конец в

канала проводится буж до сужения

конец». Эта операция заключается в

или непроходимого места, и над ним

иссечении

рубцово-изменен-ной

обнажается

уретра

способом

в

части уретры в пределах здоровых

зависимости от локализации клюва

тканей и сшивании ее конец в

бужа.

В месте сужения уретра

 

конец. Операция применяется при

medwedi.ru

316

ОПЕРАЦИИ НА МОЧЕИСПУСКАТЕЛЬНОМ КАНАЛЕ

стриктурах, локализующихся в губчатой части мочеиспускательного канала. При этом опыт Великой Отечественной войны показал, что в висячем отделе протяженность стриктуры не должна превышать 2,5 — 3 см, так как при более значительных размерах ее операция может вызвать укорочение и искривление полового члена; в промежностном отделе — не более 5 см, ибо при большем по протяженности дефекте не удается сопоставить концы уретральной трубки (М. Б. Левитанус). Резекция стриктуры уретры, локализующейся в промежностно-мошо- ночном отделе губчатой части, и сшивание ее отрезков «конец в конец» получила название операции Хольцова — Мариона, или „идеальной резекции". Техника операции такова. Соответствующим образом обнажается место сужения. Выделению уретры при этом помогает введение бужей как со стороны наружного отверстия мочеиспускательного канала, так и через надлобковый мочепузырный свищ. Вначале мобилизуют отрезок уретры от стриктуры по направлению к головке полового члена на такое расстояние, которое позволило бы при некотором натяжении заместить подлежащий удалению рубцово-измененный участок. Затем приступают к мобилизации суженного участка и центральной части уретры. После этого под выделенный мочеиспускательный канал подводят резиновую или марлевую полоску, подтягивают его и накладывают провизорные швы-держалки (рис. 173, а). После резекции суженного отдела подтягиванием за держалки сближают концы уретры и накладывают на них 4 — 6 узловатых кетгутовых швов. Первые швы накладывают на переднюю стенку (рис. 173,6), затем

173. Операция Хопьиова — Мариона при стрик-

турах уретры. Объяснение в тексте.

СУЖЕНИЯ И ОБЛИТЕРАЦИИ МОЧЕИСПУСКАТЕЛЬНОГО КАНАЛА

317

 

 

 

174. Операция П. Д. Соловова при стриктурахзаднейчастиуретры.

Объяснение в тексте.

вводят катетер и сшивают остальную часть уретры. Швы можно проводить через все слои стенки. Катетер удаляют или оставляют на ГО —12 дней. Периферический конец уретры фиксируют к прилежащим тканям (рис. 173, в). Рану промежности послойно ушивают. В нижний угол ее вводят дренажи, которые извлекают на 2 — 3-й день после операции.

Резекцию стриктур висячего отдела губчатой части уретры и восстановление ее непрерывности произво-

дят аналогично операции, выполняемой при ее повреждениях. Метод инвагинации урет- р ы при стриктурах перепончатой и предстательной частей (операция Соловова) применяется в случаях, когда из-за рубцов невозможно произвести мобилизацию центрального конца поврежденной уретры и выполнить операцию Хольцова — Мариона. Техника выполнения ее следующая. Обнажают и мобилизуют луковичный отдел губчатой части мочеиспускательного

medwedi.ru

318

ОПЕРАЦИИ НА МОЧЕИСПУСКАТЕЛЬНОМ КАНАПЕ

 

канала, расположенный на 5 — 7 см

Операция

Р у с а к о в а

при

периферийнее места сужения. Для

стриктурах

задней

части

облегчения этого в уретру через на-

уретры. Принцип операции за-

ружное отверстие вводят буж или

ключается в радикальном иссечении

катетер. Уретру пересекают попе-

рубцов и восстановлении уретры за

речно непосредственно у места суже-

счет ее же тканей. Суженный отдел

ния. Под контролем введенного

уретры обнажают соответствующим

антеградно

через мочевой пузырь

образом. Производят мобилизацию

бужа иссекают рубцово-суженную

луковичного отдела губчатой части

часть уретры для образования тун-

и суженной части уретры вместе

неля, пропускающего II палец кисти

с окружающими рубцами до прок-

(рис. 174, а). На периферический ко-

симального конца стриктуры. Здесь

нец уретры соответственно четырем

уретру пересекают в поперечном на-

сторонам ее накладываются четыре

правлении, и рубцово-измененный

длинные шелковые лигатуры, концы

участок ее удаляют. Это возможно

которых прикрепляются к выведен-

при локализации стриктуры в пере-

ному в рану через образованный

пончатой части. При локализации

туннель со стороны мочевого пузы-

стриктуры

в предстательной

части

ря бужу посредством надетой на не-

мобилизованную часть уретры отсе-

го резиновой муфты (рис. 174,6).

кают у начала стриктуры. Рубцово-

Буж с лигатурами извлекают. Осто-

измененную часть ее иссекают вме-

рожными подтягиваниями за лига-

сте с окружающими рубцами под

туры мобилизованный перифериче-

контролем бужа, введенного через

ский конец уретры инвагинируют

мочевой пузырь. Иссечение рубцов

в проделанный туннель. Особенно-

вместе

с

пораженной

стенкой

сти этого этапа состоят в том,

уретры

производится

 

до

здоровой

чтобы не было сильного натяжения

проксимальной части ее и, если есть

и уретра не выступала в просвет мо-

показания, непосредственно до мо-

чевого пузыря во избежание образо-

чевого пузыря и с частичной резек-

вания вентильного клапана. Лига-

цией предстательной железы. Эта

туры фиксируют к коже живота.

часть операции предусматривает со-

Для того, чтобы инвагинированный

здание туннеля, стенками которого

участок уретры не выскальзывал,

являются нормальные ткани (рис.

боковые стенки его фиксируют

175, а). Радикальное иссечение руб-

к окружающим тканям кетгутовыми

цов, по мнению автора, является не

швами (рис. 174, в). Это также спо-

только актом удаления очага актив-

собствует успеху операции при ран-

ного рубцевания, но и условием для

нем прорезывании и отхождении ли-

лучшего сращения тканей. Дальней-

гатур.

 

ший ход операции зависит от лока-

Рану послойно ушивают. В ниж-

лизации и протяженности стрик-

ний угол раны вводят дренажи.

туры. При стриктурах перепончатой

В мочевой

пузырь устанавливают

части уретры длиной 1,5 — 2 см пос-

дренажную трубку. Лигатуры на

ле резекции ее сшивают концы

10— 12-й день прорезаются и отхо-

уретры «конец в конец» кетгутовыми

дят; насильственное их удаление не-

нитями, проведенными через цен-

целесообразно. В течение этого

тральный конец и через соответ-

времени в уретру ежедневно вводят

ствующие места дистального конца.

раствор антибиотиков. После отхож -

При

локализации

стриктуры в

дения лигатур проводят контроль-

предстательной

части

соединение

ное бужирование и при благоприят-

концов

уретры автор

производит

ном исходе операции приступают

модифицированными

иглами

Скли-

к закрытию мочевого свища.

фосовского.

Этими

иглами

через