оперативная урология Лопаткин

312

ОПЕРАЦИИ НА МОЧЕИСПУСКАТЕЛЬНОМ КАНАЛЕ

вращение попадания мочи в около-

в основном травматические стрик-

уретральные ткани, что достигается

туры.

применением активного отсоса мочи

Стриктуры, возникающие в ре-

из мочевого пузыря

различными

зультате воспалительных

процессов,

способами и хорошим функциони-

локализуются главным образом

рованием

дренажей,

применением

в передней части уретры (висячий

специального шовного материала

и бульбозный отделы); посттравма-

и антибиотиков, в том числе и пу-

тические — в промежностном отделе

тем местного орошения уретры рас-

губчатой части уретры, перепонча-

творами их, что, в свою очередь,

той _и_ предстательной частях ее.

является

профилактикой

возникно-

Облитерации, как правило, возни-

вения уретритов. Для предупрежде-

кают после повреждений уретры, ча-

ния образования сужений мочеиспус-

ще огнестрельного характера. По

кательного канала производят бу-

протяженности и форме стриктуры

жирование его, которое начинают

могут быть различного вида. Стрик-

сразу

после

удаления

постоянного

туры воспалительного происхожде-

катетера (трубки). Борьба с воз-

ния развиваются медленно, травма-

можным

возникновением

эпидиди-

тического—быстро, в течение 2 — 3

митов

сводится к предотвращению

нед с момента травмы.

развития уретритов. Эрекции по-

Стриктуры уретры ведут к затруд-

давляются

назначением

бромида

нению или невозможности само-

камфоры и эстрогенов.

стоятельного мочеиспускания,

могут

При

достаточной квалификации

осложняться мочевыми затеками

хирурга и отсутствии противопока-

и требовать отведения мочи. Поми-

заний лучшие результаты восстанов-

мо этого, при стриктурах уретры

ления уретры при закрытой травме

в верхних мочевых путях нередко

ее и открытых повреждениях висяче-

развиваются

воспалительные

про-

го отдела губчатой части уретры

цессы (цистит, пиелонефрит) и их

дает „первичный шов".

расширение.

При огнестрельных ранениях про-

Определение калибра, длины

межностного отдела губчатой части

и локализации стриктуры достигает-

уретры, перепончатой и предста-

ся с помощью инструментальных

тельной частей проведение восста-

и рентгенологических методов ис-

новительных

операций

осуществ-

следования (бужирование, уретро-

ляется после стихания воспалитель-

скопия, восходящая и нисходящая

ных процессов в ране.

уретрография, рентгенография с вве-

дением в уретру инструментов).

4.4. СУЖЕНИЯ

Лечение стриктур и облитераций,

как правило, хирургическое, направ-

И ОБЛИТЕРАЦИИ

лено на ликвидацию сужения про-

МОЧЕИСПУСКАТЕЛЬНОГО

света уретры, размягчение образо-

КАНАЛА

вавшихся рубцов и на восстановле-

Сужение уретры (стриктура) — это

ние проходимости уретры. Приме-

няют как бескровные, так и кро-

стойкое уменьшение просвета на ка-

вавые методы лечения. Лечение

ком-либо отрезке ее, возникшее

стриктур

является

наиболее

в результате рубцового изменения

сложным разделом хирургии, ко-

как самой уретры, так и окружаю-

торый до сих пор еще не нашел

щих ее тканей. Стриктуры являются

своего окончательного решения, хо-

следствием повреждений и воспали-

тя при определенной локализации

тельных процессов уретры. Для хи-

и форме стриктур предпочтение от-

рурга практическое значение имеют

дается определенным операциям.

СУЖЕНИЯ И ОБЛИТЕРАЦИИ МОЧЕИСПУСКАТЕЛЬНОГО КАНАЛА

313

Обезболивание: восстановительные

мененной уретры, пластическое ее

операции на

уретре целесообразно

восстановление.

Чаще применяются

проводить под наркозом или пери-

пластические операции типа Б. Н.

дуральной анестезией.

Хольцова —Мариона, П. Д. Соло-

Показанием

для

хирургического

вова, В. И. Русакова, А. Г. Подреза

лечения служат"стриктуры, затруд-

— А. В. Вишневского, Е. Миха-

няющие акт мочеиспускания, и

ловского, Б. Иогансона. Туннелиза-

облитерации уретры. Выбор метода

ция уретры, применявшаяся ранее,

лечения зависит от степени сужения,

в настоящее время ввиду ее малой

нарушений мочеиспускания, ло-

эффективности отставлена и не дол-

кализации, протяженности и формы

жна рекомендоваться.

стриктур, а также возникших ослож-

Бужирование и внутренняя урет-

нений. При незначительном сужении

ротомия не требуют предопера-

просвета и

небольших

нарушениях

ционной подгоi о вки. Остальные

мочеиспускания, при стриктурах вос-

операции требуют отведения

мочи

■ палительного характера без значи-

путем наложения надлобкового мо-

тельного развития рубцовой ткани,

чепузырного свища, если он не был

а также при невозможности по каким-

наложен ранее.

у р е т р о т о мия

либо причинам произвести плас-

Внутренняя

тическую

операцию

применяют

— рассечение

суженного

места

бужирование. Иногда, когда руб-

мочеиспускательного канала

спе-

цовые изменения" не поддаются бу-

циальным инструментом, вве-

жированию, применяют туннелиза-

денным в уретру через наружное от-

цию и внутреннюю уретротомию.

верстие. Оно производится при про-

Значительно

выраженные посттрав-

ходимых стриктурах без выраженно-

матические

стриктуры,

вызывающие

го развития рубцовой ткани в сто-

резкое нарушение

мочеиспускания

рону периферии и стриктурах, не

или потребовавшие

отведения мочи

поддающихся

растяжению

бужами.

посредством наложения мочевых сви-

Внутренняя

уретротомия

выпол-

щей, а также облитерации уретры,

няется под местным обезболива-

требуют хирургического лечения и,

нием, путем введения в уретру рас-

в частности, проведения пластиче-

творов обезболивающих

средств,

ских восстановительных операций.

или под наркозом. Для уретрото-

Противопоказаниями для проведе-

мии применяют уретротомы (рис.

ния восстановительных операций

170). Вначале в уретру вводят ните-

при сужениях уретры являются на-

видный буж-проводник, который

личие воспалительного процесса

должен пройти через суженный от-

в уретре; осложнения, возникшие

дел уретры. После этого к павильо-

при травме уретры и неразрешив-

ну бужа-проводника привинчивают-

шиеся к моменту назначения восста-

ся салазки уретротома, и их прово-

новительной операции (перелом ко-

дят в мочевой пузырь. Половой

стей таза, остеомиелит, флегмоны

член натягивается вдоль салазок,

и абсцессы); недостаточная квали-

в паз их вставляют нож-уретротом

фикация хирурга. Следует указать,

и проталкивают вперед. Таким

что выполнение повторных опера-

образом рассекается вначале стрик-

ций при стриктурах технически бо-

тура по передней стенке уретры. За-

лее трудно.

тем салазки поворачивают вправо и,

Наиболее распространенными ме-

выводя нож-уретротом, рассекают

тодами лечения сужений мочеиспус-

правую стенку стриктуры. Вставляя

кательного канала являются бужи-

и выводя нож, стриктуру рассекают

рование, внутренняя и наружная

в нескольких местах. В последнее

уретротомия,

резекция рубцово-из-

время для внутренней уретротомии

314

ОПЕРАЦИИ НА МОЧЕИСПУСКАТЕЛЬНОМ КАНАЛЕ

171. Оптическая внутренняя уретротомия.

СУЖЕНИЯ И ОБЛИТЕРАЦИИ МОЧЕИСПУСКАТЕЛЬНОГО КАНАЛА

31S

172. Наружная уретротомия, а — рассечение

рассекается по нижней стенке про-

стриктуры уретры и введение в оба конца

ее

дольно до пределов здоровых тка-

трубки; б —ушивание тканей над введенной в

ней, при наложении постоянного

уретру

трубкой;

в — общий вид

законченной

операции.

промежностного свища — пересе-

кается поперечно.

используются

оптические

уретро-

Если поставлена задача восстанов-

ления проходимости уретры, то

томы, позволяющие производить ее

одновременно с рассечением стенки

под контролем зрения (рис. 171).

ее по возможности иссекаются окру-

Введенный в уретротом катетер по-

жающие рубцы. Затем в наружное

зволяет направлять

скальпель

по

отверстие мочеиспускательного ка-

стриктуре, а наклонное положение

нала вводится катетер (трубка), ко-

его

улучшает

видимость

лезвия

торый через рану и отверстие цен-

скальпеля. После рассечения стрик-

трального отрезка уретры прово-

туры для гемостаза и отведения мо-

дится в мочевой пузырь (рис. 172, а).

чи в уретру вводят катетер либо ре-

Катетер в месте обнажения и рассе-

зиновую трубку и оставляют ее на

чения

стенки

мочеиспускательного

5 — 7 дней. После извлечения катетера

канала

укрывается

окружающими

приступают

к

систематическому

тканями (рис. 172, б). Глубокие от-

бужированию.

уретротомия-

делы раны дренируются выпускни-

Наружная

ками. Формирование мочеиспуска-

рассечение уретры снаружи внутрь.

тельного канала происходит на ка-

Применяется при выполнении пер-

тетере за счет нарастания эпителия

вого этапа операции Иогансона,

уретры вокруг него. Катетер дер-

при наложении промежностного сви-

жится до 15 — 20 дней. Наложение

ща, при восстановительных опе-

надлобкового мочепузырного свища

рациях в случаях большой про-

в этом случае не обязательно, но

тяженности стриктуры. Техника ее

предпочтительно. В

последующем

заключается в следующем: со сто-

эта операция требует бужирования.

роны мочевого пузыря либо наруж-

Р е з е к ц и я суженного о т дела

ного отверстия мочеиспускательного

уретры и соединение ее «конец в

канала проводится буж до сужения

конец». Эта операция заключается в

или непроходимого места, и над ним

иссечении

рубцово-изменен-ной

обнажается

уретра

способом

в

части уретры в пределах здоровых

зависимости от локализации клюва

тканей и сшивании ее конец в

бужа.

В месте сужения уретра

конец. Операция применяется при

316

ОПЕРАЦИИ НА МОЧЕИСПУСКАТЕЛЬНОМ КАНАЛЕ

318

ОПЕРАЦИИ НА МОЧЕИСПУСКАТЕЛЬНОМ КАНАПЕ

канала, расположенный на 5 — 7 см

Операция

Р у с а к о в а

при

периферийнее места сужения. Для

стриктурах

задней

части

облегчения этого в уретру через на-

уретры. Принцип операции за-

ружное отверстие вводят буж или

ключается в радикальном иссечении

катетер. Уретру пересекают попе-

рубцов и восстановлении уретры за

речно непосредственно у места суже-

счет ее же тканей. Суженный отдел

ния. Под контролем введенного

уретры обнажают соответствующим

антеградно

через мочевой пузырь

образом. Производят мобилизацию

бужа иссекают рубцово-суженную

луковичного отдела губчатой части

часть уретры для образования тун-

и суженной части уретры вместе

неля, пропускающего II палец кисти

с окружающими рубцами до прок-

(рис. 174, а). На периферический ко-

симального конца стриктуры. Здесь

нец уретры соответственно четырем

уретру пересекают в поперечном на-

сторонам ее накладываются четыре

правлении, и рубцово-измененный

длинные шелковые лигатуры, концы

участок ее удаляют. Это возможно

которых прикрепляются к выведен-

при локализации стриктуры в пере-

ному в рану через образованный

пончатой части. При локализации

туннель со стороны мочевого пузы-

стриктуры

в предстательной

части

ря бужу посредством надетой на не-

мобилизованную часть уретры отсе-

го резиновой муфты (рис. 174,6).

кают у начала стриктуры. Рубцово-

Буж с лигатурами извлекают. Осто-

измененную часть ее иссекают вме-

рожными подтягиваниями за лига-

сте с окружающими рубцами под

туры мобилизованный перифериче-

контролем бужа, введенного через

ский конец уретры инвагинируют

мочевой пузырь. Иссечение рубцов

в проделанный туннель. Особенно-

вместе

с

пораженной

стенкой

сти этого этапа состоят в том,

уретры

производится

до

здоровой

чтобы не было сильного натяжения

проксимальной части ее и, если есть

и уретра не выступала в просвет мо-

показания, непосредственно до мо-

чевого пузыря во избежание образо-

чевого пузыря и с частичной резек-

вания вентильного клапана. Лига-

цией предстательной железы. Эта

туры фиксируют к коже живота.

часть операции предусматривает со-

Для того, чтобы инвагинированный

здание туннеля, стенками которого

участок уретры не выскальзывал,

являются нормальные ткани (рис.

боковые стенки его фиксируют

175, а). Радикальное иссечение руб-

к окружающим тканям кетгутовыми

цов, по мнению автора, является не

швами (рис. 174, в). Это также спо-

только актом удаления очага актив-

собствует успеху операции при ран-

ного рубцевания, но и условием для

нем прорезывании и отхождении ли-

лучшего сращения тканей. Дальней-

гатур.

ший ход операции зависит от лока-

Рану послойно ушивают. В ниж-

лизации и протяженности стрик-

ний угол раны вводят дренажи.

туры. При стриктурах перепончатой

В мочевой

пузырь устанавливают

части уретры длиной 1,5 — 2 см пос-

дренажную трубку. Лигатуры на

ле резекции ее сшивают концы

10— 12-й день прорезаются и отхо-

уретры «конец в конец» кетгутовыми

дят; насильственное их удаление не-

нитями, проведенными через цен-

целесообразно. В течение этого

тральный конец и через соответ-

времени в уретру ежедневно вводят

ствующие места дистального конца.

раствор антибиотиков. После отхож -

При

локализации

стриктуры в

дения лигатур проводят контроль-

предстательной

части

соединение

ное бужирование и при благоприят-

концов

уретры автор

производит

ном исходе операции приступают

модифицированными

иглами

Скли-

к закрытию мочевого свища.

фосовского.

Этими

иглами

через