оперативная урология Лопаткин

а — линия разреза; 6 — мочеточники пересажены в

купол пузыря; в — купол пузыря за нити низведен

и подшит к уретре; г— вид после операции.

Обезболивание: наркоз.

Техника операции. Мочевой пузырь

обнажается одним из надлобко-

вых доступов, из которых пред-

почтительнее нижнесрединный, по-

перечный или дугообразный. Для

соблюдения радикальности опера-

участке диаметром 1 — 2 см, получая

ции часто требуется экстраперито-

низация мочевого пузыря, за исклю-

дополнительный гемостаз. Этим же

чением случаев, когда опухоль рас-

электродом коагулируют мелкие па-

положена на передней и боковых

пилломы. Если опухоль распола-

стенках пузыря. Вскрывать полость

гается близко от устьев мочеточни-

мочевого пузыря следует на здоро-

ков, что бывает у

2/3

больных,

вом участке его стенки, заранее зная

целесообразно предварительно вве-

локализацию новообразования. По-

сти в один или оба мочеточника мо-

сле разведения раны крючками, не

четочниковые катетеры во избежа-

касаясь при этом ткани опухоли,

ние случайного повреждения моче-

вначале захватывают и отсекают ос-

точников при манипуляциях.

новную ее массу ложкой, как это

При раке мочевого пузыря в ста-

было показано на рис. 110, гаранти-

диях Т2, Т3 (изредка Т4) в условиях

руя от обсеменения стенки мочевого

Nx или Ni и Мо показана резек-

пузыря в процессе последующего

ция

с т е н к и

мочевого

вмешательства. После этого опреде-

пузыря. Вид резекции и ее

ляют объем резекции и выполняют

объем определяют в зависимости от

ее обязательно электроножом. Неза-

стадии бластоматозного процесса

висимо от локализации новообразо-

и локализации новообразования, но

вания, резекция должна быть вы-

обязательно соблюдая

онкологиче-

полнена так, чтобы была удалена

ский принцип максимального ради-

вся толща стенки мочевого пузыря,

кализма (рис. 111).

отступя от краев опухоли не менее

Подготовка к операции и премеди-

230

ОПЕРАЦИИ НА МОЧЕВОМ ПУЗЫРЕ

114. Варианты цистэктомии.

Пораженные новообразованием ре-

а —6 —только мочевого пузыря; в — г — расширенная

гионарные лимфатические узлы так-

цистэктомия.

же подлежат удалению. Образовав-

шийся после резекции дефект стенки

мочевого пузыря ушивается двух-

чем на 2 — 2,5 см. При расположении

рядными

узловыми

кетгутовыми

новообразования в области верхуш-

швами, что не всегда удается при

ки вблизи от урахуса выполняют

обширных дефектах. Опыт показы-

нижнюю срединную лапаротомию

вает, что при таких дефектах доста-

и удаляют верхнюю половину пузы-

точно ограничиться

одним рядом

ря вместе с околопузырной клетчат-

швов, накладывая их так, чтобы

кой, прилегающей брюшиной и ура-

шаг между швами не превышал 0,5

хусом, вплоть до пупка.

см. У мужчин всегда накладывается

Во всех случаях, когда раковая

эпицистостома, у женщин при не-

опухоль

расположена

вблизи от

больших по объему резекциях допу-

устьев мочеточников или они вовле-

скается применение постоянного ка-

чены в бластоматозный процесс, вы-

тетера на 5 —7 дней. Околопузырная

полняется

субтотальная

резекция

клетчатка

должна быть тщательно

мочевого пузыря или гемицистэкто-

дренирована.

мия с одноили двусторонним уре-

Стремление к максимальному ра-

тероцистоанастомозом (рис. 112).

дикализму операции диктует иногда

НОВООБРАЗОВАНИЯ МОЧЕВОГО ПУЗЫРЯ

231

необходимость удаления всей ниж-

нием пузыря также удаление пред-

ней половины мочевого пузыря без

стательной

железы

с

семенными

или

с

одновременным

удалением

пузырьками у мужчин и удаление

предстательной железы и семенных

уретры, передней стенки влагалища

пузырьков. В таких случаях приме-

и гистерили пангистерэктомию

няется

операция

А.

П.

Фрумкина

у женщин (рис. 114). При расширен-

(рис.113). После резекции и пересад-

ной цистэкТомии во всех случаях

ки мочеточников симметрично в ку-

подлежат удалению

околопузырная

пол мочевого пузыря оставшаяся

клетчатка, тазовые лимфоузлы

его верхняя половина прошивается

и прилегающая брюшина. Успех

за края полиамидными нитями на-

операции

во многом

определяют

подобие парашюта и концы нитей

выбор и правильное техническое вы-

выводятся по уретре наружу. Потя-

полнение метода отведения мочи.

гиванием за нити купол пузыря низ-

Техника пересадки мочеточников

водится

к

перепончатой

части

в кожу, тонкую или толстую кишку;

уретры и пришивается к ней узловы-

частично или полностью изолиро-

ми кетгутовыми швами. Через кон-

ванную петлю кишки изложены вы-

трапертуру в области верхушки мо-

ше, методы создания нового моче-

чевого пузыря накладывается эпици-

вого пузыря из сегментов тонкой

стостома и туда же выводятся дре-

или толстой кишок после цистэкто-

нирующие

мочеточники

трубочки.

мии см. в соответствующем разде-

Полиамидные нити по извлечении

ле. Операции по отведению мочи

из

наружного

отверстия

уретры

в кожу и кишечник выполняются ли-

фиксируются с легким натяжением

бо одновременно с цистэктомией,

к бедру. Паравезикальная клетчатка

либо как первый этап перед удале-

дренируется с обеих сторон через

нием мочевого пузыря у ослаблен-

запирательные отверстия.

ных больных.

Оригинальную операцию замеще-

Подготовка. Перед цистэктомией,

ния

отрезком

сигмовидной

кишки

помимо обычной предоперационной

нижней половины мочевого пузыря

подготовки, в тех случаях, когда от-

после ее удаления предложил Л. А.

ведение мочи в кожу или кишечник,

Кудрявцев (1970).

а также формирование нового моче-

При поражениях мочевого пузы-

вого пузыря из сегментов кишки

ря

новообразованием

в

стадии

планируется одновременно с цистэк-

T4N1M0, диффузном папилломатозе,

томией, уделяют внимание тщатель-

множественных опухолях в стадии

ной подготовке желудочно-кишечно-

Тз, а также при выраженных руб-

го тракта. Больным за 6 —7 дней до

цовых изменениях в мочевом пузы-

операции назначают жидкую, ли-

ре и околопузырных тканях вслед-

шенную клетчатки пищу, ежедневно

ствие предшествующей лучевой те-

очищают

кишечник

сифонными

рапии,

исключающих

возможность

клизмами и проводят противовоспа-

выполнения резекции пузыря, пока-

лительное лечение, направленное на

зана цистэктомия. В зависимо-

подавление кишечной флоры, а за

сти от степени прорастания около-

3 дня до операции и в послеопера-

пузырной клетчатки, предстатель-

ционном периоде добавляют прием

ной железы у мужчин и внутренних

настойки опия для подавления мо-

половых органов у женщин, а также

торики кишечника.

вовлечения

в процесс

регионарных

Обезболивание: наркоз.

лимфатических

узлов

выполняют:

Техника

цистэктомии. Наиболее

Удаление

одного

только

мочевого

удобен надлобковый

дугообразный

пузыря или расширенную цистэкто-

или якоревидный доступ, позволяю-

мию, включающую наряду с удале-

щий при необходимости произвести

232

ОПЕРАЦИИ НА МОЧЕВОМ ПУЗЫРЕ

пузыря при гангренозном

или инкрустирую

щем цистите.

а — до операции; б— удаление

измененной

слизистой

оболочки.

119. Резекция верхушки мочевого пузыря при

тотальной гангрене его стенки. а —дооперации

117

(границы резекции); б— после резекции и

236

ОПЕРАЦИИ НА МОЧЕЬОМ ПУЗЫРЕ

в гинекологической практике, может

лезный отек) и цистографии (сдавле-

произойти самопроизвольный

раз-

ние мочевого пузыря с боков или

рыв органа с перфорацией в брюш-

в переднезаднем направлении, мо-

ную полость. Экстренная операция

чевые затеки).

в

такой

ситуации

предусматривает

При остром гематогенном пара-

нижнюю

срединную

лапаротомию,

цистите в стадии инфильтрации при-

резекцию пораженного участка

меняют

антибиотики

широкого

в пределах здоровых тканей, ушива-

спектра действия, холод на область

ния образовавшихся дефектов

инфильтрата. Паравезикальные абс-

в стенке пузыря и брюшине, нало-

цессы вскрывают и дренируют (см.

жения внебрюшинно эпицистостомы

разделы 3.1 и 3.3).

и дренирование полости таза через

Прогноз. При своевременном ле-

запирательное отверстие или про-

чении благоприятный.

межность (рис. 119). По показаниям,

в зависимости от степени проявле-

3.12. ЭКСТРОФИЯ

ния перитонита, брюшную полость

или зашивают наглухо, или остав-

МОЧЕВОГО ПУЗЫРЯ

ляют дренажные трубки, выведен-

ные через контрапертуры в под-

Экстрофия мочевого пузыря пред-

вздошных областях для последую-

ставляет собой аномалию развития,

щего введения антибиотиков.

выражающуюся в отсутствии перед-

Прогрессирующее

уменьшение

ней стенки нижней половины жи-

вместимости

мочевого

пузыря

вота и передней стенки мочевого

(малый или сморщенный мочевой

пузыря. Это уродство сочетается

пузырь) вследствие интерстициаль-

с эписпадией и расхождением лобко-

ного и лучевого цистита, поражения

вого симфиза; нередко отмечают

его туберкулезом или шистосомо-

одновременно

недоразвитие

яичек,

зом на фоне безуспешной длитель-

крипторхизм, гипоплазию предста-

ной консервативной терапии служит

тельной железы у мальчиков и раз-

показанием для

резекции

мочевого

личные аномалии половых органов

пузыря с заменой резецированной

у девочек. Пупок почти всегда от-

его части сегментом тонкой или

сутствует или едва определяется

толстой кишки.

воспаление

в рубцах верхнего края расщелины

Парацистит — это

околопузырной

жировой

клетчатки,

мочевого пузыря.

пузыря

может протекать остро или хрони-

Экстрофия

мочевого

встречается с частотой 1 :40 000 но-

чески, а

по локализации

быть

пе-

редним, задним или тотальным.

ворожденных, причем у мальчиков

в 2 — 3 раза чаще, чем у девочек.

В клинической картине парацисти-

та

сочетаются

симптомы общей

Клиническая

картина

болезни

весьма характерна. В нижней части

гнойной инфекции (ознобы с подъе-

мом

температуры тела

до

живота определяется ярко-красное

39 -г 40 °С, гиперлейкоцитоз со сдви-

выбухание

задней стенки

мочевого

гом в формуле влево, повышение

пузыря, увеличивающееся при нату-

СОЭ)

с

местными

проявлениями

живании и плаче ребенка. Из устьев

(боли в низу живота, дизурия, при-

мочеточников,

расположенных

пухлость над лобком).

у большинства больных на обычном

Диагноз подтверждается данными

месте, вытекает моча. Кожа живота,

физикального обследования, вклю-

бедер и промежности мацерирована

чая

ректальную

и

вагинальную

из-за постоянного орошения мочой.

пальпацию, цистоскопии (деформа-

Слизистая

оболочка пузыря

очень

ция стенки пузыря, гиперемия, бул-

чувствительна к прикосновениям

238

ОПЕРАЦИИ НА МОЧЕВОМ ПУЗЫРЕ

121. Этапы операции по К. В. Константиновой.

а — разрез по границе слизистой мочевого пузыря и

уретры с кожей; 6 — формирование нижней половины

пузыря и уретры; в — выкраивание фасииально-мы-

шечного лоскута; г — фасциально-мышечный поскут

подшит к выведенному из брюшной полости боль-

шому сапьнику на ножке, за счет этого лоскута сфор-

мирован верхний купол мочевого пузыря; д — рана

брюшной стенки зашита, установлены дренажи.

комендуется

производить

в первые

пузыря примочками с антибиотика-

ми.

часы и дни после рождения ребенка.

Обезболивание: наркоз.

Противопоказаниями к

операции

Техника операции. Пуповину обра-

являются недоношенность, тяжелые

батывают обычным методом. В мо-

сочетанные пороки развития, вро-

четочники вводят тонкие трубочки,

жденный полипоз слизистой оболоч-

лучше из эластичного полихлорви-

ки мочевого пузыря и малые его

нила. Окаймляющими разрезами на

размеры (диаметр менее 6 см).

границе слизистой оболочки пузыря

Предоперационную подготовку про-

и кожи с продолжением их по обеим

водят в течение нескольких часов

сторонам вдоль расщепленной

путем согревания новорожденного,

уретры острым и тупым путем мо-

дезинфекции

слизистой

оболочки