оперативная урология Лопаткин

ОПУХОЛИ ПОЧЕК

109

тромба. Такой прием выполняется

вания не является радикальной опе-

ну тем снятия турникета, наложенно-

рацией, но может быть предпринята

го на нижнюю полую вену ниже

при поражении опухолью единствен-

тромба при неснятом турникете вы-

ной почки, отсутствии функции про-

ше тромба.

тивоположной почки или при дву-

Оперативное лечение больных ра-

стороннем

опухолевом

поражении

ком единственной почки и обеих по-

для уменьшения раковой интоксика-

чек. Поражение единственной или

ции и продления жизни больного.

обеих почек злокачественной опу-

При" выявлении злокачественной

холью

наблюдается

относительно

опухоли анатомически или функцио-

редко. При этом рак единственной

нально единственной или обеих по-

почки встречается в тех случаях,

чек особенно важно выяснить сле-

когда противоположная почка вро-

дующие моменты для

определения

жденно отсутствует или удалена по

показаний к операции: 1) соотноше-

поводу

незлокачественного

заболе-

ние опухоли и здоровой почечной

вания

либо в связи

с

поражением

паренхимы, а также ее сосудистую

(гидронефроз, пионефроз, множе-

архитектонику" 2) отношение опухо-

ственные камни, пиелонефритиче-

ли почки к соседним органам;

ское сморщивание и др.). Билате-

3)" функциональное состояние почки

ральный рак почек может быть при

или почек; 4) наличие метастазов.

одновременном поражении

обеих

Взаимоотношение опухоли с ос-

почек раковой опухолью или в виде

тавшейся

непораженной

почечной

метастазирования опухоли

одной

паренхимой

устанавливается

при-

почки в другую. У таких больных

менением

почечной

ангиографии,

речь идет о резекции единственной

особенно селективной, что до-

почки либо нефрэктомии с перево-

полняет информацию,

полученную

дом больного в ренопривное состоя-

при радиоизотопной сцинтиграфии,

ние, а при поражении обеих по-

ультразвуковом сканировании и экс-

чек — о нефрэктомии с одной сто-

креторной урографии. При подо-

роны, резекции почки или энуклеа-

зрении на опухолевую инвазию по-

ции опухолевого узла с другой либо

чечной или нижней полой вен необ-

билатеральной нефрэктомии. Попы-

ходимо выполнение венокавографии

тки резецировать почку, поражен-

и селективной почечной венографии.

ную злокачественным

новообразо-

При локализации опухоли в верхнем

ванием при наличии здоровой кон-

или нижнем сегментах при распро-

тралатеральной почки, начали про-

странении

в

медиальную сторону

изводить еще в прошлом столетии.

следует выяснить отношение опухо-

Операция в начале XX в. была

ли к соседним органам при помощи

принята с большим энтузиазмом,

рентгенологического

исследования

затем ее популярность снизилась до

этих органов. Функциональное со-

минимума в связи с осложнениями

стояние

оставшейся

паренхимы

(позднее кровотечение, мочевые сви-

устанавливается биохимическим ис-

щи и затеки, атрофия паренхимы

следованием крови (мочевина, креа-

оставшейся части почки и др.) и вы-

тинин, клиренс креатинина), при ра-

сокой летальностью. За последние

диоизотопной

ренографии.

При

годы у таких больных были пред-

установлении 50% функции "един-

приняты успешные попытки экстра-

ственной почки резекция, а при мно-

корпорального удаления опухоли

жественных отдаленных

метастазах

и аутотрансплантация почки [Kear-

любое оперативное вмешательство,

ney et al., 1976; Palter, Swanson,

на наш взгляд, нецелесообразны.

1978, и др.]. Резекция почки по по-

Показания. Наблюдения урологи-

воду злокачественного новообразо-

ческой клиники II МОЛГМИ

им.

ОПУХОПИ ПОЧЕК

113

ственной или обеих почек, пора-

Такая тактика обоснована анатоми-

женных опухолевым процессом, мо-

чески, поскольку опухоль более чем

жет возникнуть в связи с прогресси-

в 70% случаев локализуется в каком-

рующей

раковой и

азотемической

либо сегменте почки, а для

интоксикацией,

не

поддающейся

обеспечения жизни при удовлетво-

консервативной терапии, на фоне

рительной почечной функции счи-

продолжающегося или повторяюще-

тается достаточным l / j часть обще-

гося жизненно

опасного

почечного

го количества нефронов. В случае

кровотечения. Нефрэктомия пред-

асимметричного поражения почек

принимается по жизненным показа-

раком следует сочетать нефрэкто-

ниям с предоперационной баллон-

мию на стороне большего пораже-

ной окклюзией почечной артерии.

ния"~с"~рёзёкцией контралатеральной

При обнажении почки венозные кол-

почки. При симметричном пораже-

латерали жировой капсулы спавшие-

нии почек раком целесообразна

сяттшёрационное поле „сухое", кро-

одноили двухмоментная резекция

вопотеря составляет 150 — 200 мл.

почек. В определенной части случаев

Операция

заканчивается

наложе-

анатомические

условия затрудняют

нием"артериовёнозного шунта,

выполнение таких операций in situ,

и больной переводится на система-

и тогда оправдана экстракорпораль-

тический

гемодиализ

в ближайшем

ная хирургия с аутотрансплантацией

послеоперационном периоде в плане

почки. Подобное решение, учитывая

подготовки к трансплантации почки.

возможный риск, должно рассма-

Несмотря на то, что имеется более

триваться при абсолютной необхо-

30 наблюдений трансплантации поч-

димости, т. е. при трудноудалимых

киТто поводу рака, показания к ней

опухолях либо опасных удалениях,

продолжают обсуждаться из-за

неудобствах реконструкции артерий,

опасности генерализации и активи-

удалении больших участков моче-

зации опухолевого процесса и мета-

точника.

Гипотермическая перфузия

стазов ввиду необходимости приме-

почки in situ с последующей резек-

нения иммунодепрессивнои терапии.

цией по поводу рака является про-

Таким образом, больные раком

филактикой почечной недостаточно-

единственной или обеих почек не

сти. При множественных метастазах

должны рассматриваться как не-

операция целесообразна, и у таких

операбельные.

Продолжительность

больных

по

показаниям

следует

жизни после удаления опухоли явно

применять эмболическую окклюзию

выше, чем у больных, которые под-

артериального русла почки, пора-

вергаются гормональной, химио-

женной раком. Наоборот, при от-

или лучевой терапии. Несмотря на

сутствии отдаленных метастазов

это, использование гормоно- и хи-

и тотальном поражении единствен-

миотерапии, а также лучевой энер-

ной—" или обеих почек раком

гий" как составных частей комплекс-

у больных

молодого

возраста

ной терапии рака почки у больных

оправданы удаление единственной

этой категории является, несомнен-

или обеих почек с переводом боль-

но, разумным подходом и должно

ного в ренопривное состояние и ве-

осуществляться параллельно с по-

дение его с помощью систематиче-

иском новых, более эффективных

ского гемодиализа для подготовки

средств.

к трансплантации почки.

Надо отметить, что оперативное

Следует сказать, что органосохра-

лечение больных раком единствен-

няющие

оперативные пособия при

ной или обеих почек при отсутствии

раке единственной или обеих почек

множественных метастазов не толь-

не являются радикальными, но

ко возможно,

но и целесообразно.

вполне оправданы и могут быть вы-

114

ОПЕРАЦИИ НА ПОЧКАХ

полнены с целью продления жизни

шая редкость

первичных

опухолей

больного.

мочеточника, зависит от разной

Прогноз зависит прежде всего от

длительности

пребывания

мочи

стадии опухоли почки, т. е. от сро-

и контакта содержащихся в ней кан-

ков распознавания заболевания. На-

церогенных факторов с уротелием

ихудшие отдаленные результаты ле-

в различных отделах мочевых путей.

чения зарегистрированы у больных

Важная особенность патогенеза эпи-

с прорастанием почечной вены

телиальных новообразований лохан-

и метастазами.

ки состоит в том, что папиллома

Особенно неблагоприятен прогноз

постепенно, но неуклонно превра-

у неоперированных больных. По ме-

щается в рак и, следовательно, дол-

ре роста первичной опухоли или

жна рассматриваться как потен-

распространения метастазов состоя-

циально

злокачественная

опухоль.

ние их неуклонно ухудшается: нара-

Кроме того, для папиллярных опу-

стают общая слабость, истощение,

холей лоханки характерно метаста-

во многих случаях отмечаются ли-

зирование в мочеточник и мочевой

хорадка, гематурия, сильные боли.

пузырь путем имплантации опухо-

Больные погибают от тяжелой ин-

левых клеток в слизистую оболочку

токсикации, кахексии, анемии.

мочевых путей по току мочи, а так-

Важным прогностическим фактором

же по лимфатическим сосудам под-

является возраст больных; среди

слизистого слоя мочеточника. Каж-

больных моложе 40 лет отмечена

дая вторичная опухоль

обычно

меньшая выживаемость, чем среди

более злокачественна, чем первич-

более пожилых.

симп-

ная. При папиллярном раке лоханки

Некоторые

клинические

томы опухоли почки (лихорадка, ва-

часто отмечается прорастание всех

рикоцеле) также являются плохими

ее слоев; лоханка уплотняется. При

прогностическими признаками.

дальнейшем

распространении

про-

цесса возникает инвазия опухолевых

Опухоли

почечной

л о -

ханки. Опухоли почечной лоханки

элементов в сосуды (почечная вена,

встречаются значительно реже, чем

ее ветви, лимфатические сосуды),

опухоли паренхимы почки, соста-

что резко ухудшает прогноз. Отда-

вляя примерно 5 — 10% от всех но-

ленные

метастазы практически не

вообразований почек. Опухоли по-

встречаются.

чечной лоханки чаще всего имеют

Симптоматика. Основными при-

эпителиальное происхождение — па-

знаками

заболевания

являются

пиллярный,

переходноклеточный,

однократная либо периодическая ге-

эпйдермоидный, плоскоклеточный

матурия, реже постоянные тупые

рак, реже встречаются опухоли ме-

боли в поясничной области на сто-

зенхимального происхождения. За-

роне поражения, еще реже — про-

болевание наблюдается главным об-

щупываемая почка. Гематурия, как

разом в возрасте 40—60 лет и

правило, бывает безболевой либо

значительно чаще у мужчин.

предшествует

почечной

колике;

К этиологии эпителиальных но-

имеет тенденцию к быстрому пре-

вообразований

почечной

лоханки

кращению.

Срочная цистоскопия

относится все то, что уже известно

в момент гематурии позволяет уста-

о причинах

опухолей мочевого

новить сторону поражения. Тупые

пузыря. Профессиональные опухо-

боли вызываются стойким наруше-

ли, как и спонтанные, возникают

нием оттока мочи из почки, а увели-

в почечной лоханке значительно ре-

чение ее определяется при вторич-

же, чем в мочевом пузыре. Несом-

ном гидронефрозе.

ненно, что это различие, как и боль-

Диагностика особых трудностей

ОПУХОЛИ ПОЧЕК

115

ляющим выявить данные, заста-

ного разреза в подвздошной обла-

вляющие заподозрить опухоль ло-

сти. Операция заканчивается дрени-

ханки, является цистоскопия. При

рованием мочевого пузыря эпици-

наличии

ворсинчатой

опухоли

стостомическим дренажем и уре-

в устье одного из мочеточников ли-

тральным катетером у женщин.

бо около него необходимо тщатель-

Вторым этапом вмешательства вы-

но, исследовать верхние мочевые пу-

полняется

нефруретерэктомия

из

ти. При обтурации просвета лохан-

люмботомического разреза по Фе-

ки опухолью, как правило, отстает

дорову в поясничной области. Ис-

или отсутствует выделение индиго-

пользование

одного

разреза

для

кармина при хромоцистоскопии. Ос-

нефруретерэктомии

нецелесообразно

новным

рентгенологическим

мето-

ввиду травматичности, так как при

дом диагностики является экскре-

этом пересекаются массивные мы-

торная урография, а при нечетких ее

шечные группы, на большом протя-

данных вследствие понижения функ-

жении

обнажаются

забрюшинное

ции почки прибегают к ретроград-

пространство и прилегающая в рану

ной пиелоуретерографии. Рентгено-

париетальная брюшина, что пред-

логическим признаком опухолей ло-

ставляет реальную опасность пареза

ханки

является

наличие

дефектов

желудочно-кишечного тракта, инфи-

наполнения с неровными, изъеден-

цирования раны и возникновения

ными

контурами.

Специфических

в послеоперационном периоде гры-

■ангиографических признаков опухо-

жи передней брюшной стенки.

ли почечной лоханки не имеют.

Если

одновременно

выполнить

Важное

значение

в

распознавании

нефрэктомию и уретерэктомию с ре-

эпителиальных

опухолей

лоханки

зекцией мочевого пузыря из-за тя-

имеет цитологическое

исследование

жести

состояния

больного

ввиду

мочи.

диагностику

продолжающегося интенсивного по-

Дифференциальную

чечного

кровотечения

невозможно,

следует проводить с рентгенонега-

то операцию разделяют на 2 этапа.

тивными камнями. Рентгенологиче-

Выполняют нефрэктомию и в бли-

ски они отличаются тем, что рентге-

жайшем послеоперационном перио-

нокбнтрастное

вещество

окружает

де на фоне проводимой дезинтокси-

их со всех сторон, а в область осно-

кационной, кардиотонической и ге-

вашГя опухоли оно не затекает. Со-

мостимулирующей терапии по мере

мнения в диагнозе могут быть раз-

стабилизации

состояния

больного

решены пневмопиелографией.

производят

резекцию

мочевого

Лечение. Единственным ради-

пузыря с уретерэктомией. При опу-

кальным методом лечения больных

холи

лоханки

единственной

почки

с опухолями лоханки является опе-

обязательна

пиелоэндоскопия

для

ративное вмешательство. При опу-

определения объема операции; ме-

холи лоханки не только производят

тод выбора — ре_зекция лоханки,

нефрэктомию, но и удаляют весь

а при невозможности ее — нефруре-

мочеточник с

резекцией

мочевого

терэктомия с последующей транс-

пузыря в области соответствующего

плантацией почки.

устья.

предотвращения импланта-

Прогноз после радикального опе-

Для

ративного лечения

благоприятный,

ционного

метастазирования

при

но в течение 2 лет необходимо регу-

окончательно установленном

диаг-

лярное, каждые 6 мес, цистоскопиче-

нозе оперативное вмешательство на-

ское обследование ввиду возможно-

чинают с резекции мочевого пузыря

сти

появления имплантационных

в области соответствующего моче-

метастазов

опухоли

в

мочевом

точтлпсового устья из клюшкообраз-

пузыре.

ОПЕРАЦИИ НА ПОЧКАХ

1.9. отхоли

деляется округлое плотное образо-

ЗАБРЮШИННОГО

вание в одной из половин живота,

ПРОСТРАНСТВА

уходящее вверх в подреберье, а вни-

зу иногда достигающее малого таза,

Опухоли

забрюшинного

про-

баллотирующее

при бимануальной

пальпации. Физиологически ак-

странства развиваются из раз-

тивные параганглиомы вненадпочеч-

личных тканей,

расположенных

нйкового происхождения дают та-

в этом пространстве (жировая клет-

кую же клиническую симптоматику

чатка, лимфатические узлы, нервы

гипертонических кризов, как фео-

и т. п.) и не входящих в состав орга-

хромоцитома.

нов (почки, мочеточники, надпочеч-

К симптомам кист и тератом от-

ники). Нередко в забрюшинной

носят повышение температуры тела,

области

встречаются метастатиче-

зависящее от распада опухоли и

ские

опухоли,

локализующиеся

интоксикации организма.

главным образом в поясничных

Диагностика. В распознавании за-

и подвздошных лимфатических уз-

брюшинных опухолей

наибольшее

лах. Первичные забрюшинные опу-

значение

имеет

рентгенологическое

холи поТистогенезу подразделяются

исследование. На обзорном снимке

на три основные группы: 1) опухоли

области почек и мочевых путей

мезенхимального происхождения; 2)

можно увидеть

тень

забрюшинно

опухоли

неврогенного происхожде-

расположенной

опухоли,

контуры

ния; 3) кисты и тератомы.

которой не совпадают с контурами

Среди опухолей мезенхимального

почки. Если забрюшинная опухоль

происхождения

встречаются

ли-

очень велика, то имеется гомоген-

помы, липосаркомы, лимфосар-

ная тень, на фоне которой не видны

комы. К опухолям неврогенного

контуры почки, а иногда и пояснич-

происхождения относятся так назы-

ной мышцы. Тень опухоли и сме-

ваемые

вненадпочечниковые

пара-

щенной ею почки лучше контури-

ганглиомы. Эти опухоли происхо-

руется при пресакральном пневмо-

дят

из

ганглиев

симпатической

ретроперитонеуме. На экскреторных

нервной

системы,

расположенных

урограммах, наряДу"""со~смёц(ениём

главным образом по обе стороны

опухолью почки, мочеточника и мо-

брюшной аорты. Кисты и тератомы

чевого пузыря, можно выявить нару-

исходят из эмбриональных остатков

шение функции почек и динамики

первичной

мочеполовой системы.

опорожнения верхних мочевых пу-

"Симптоматика. Ранние симп-

тей. Смещение почки выявляется

томы при опухолях мезенхимально-

также с помощью радиоизотопного

го происхождения нередко отсут-

сканирования. Большую информа-

ствуют. К первым симптомам отно-

цию в диагностике забрюшинных

сятся ощущение дискомфорта

опухолей

несет

трансфеморальная

в брюшной полости, ноющие боли

аортография, с помощью которой

в животе и пояснице. Иногда опу-

выявляют

патологические

измене-

холь обнаруживается случайно при

ния сосудов опухоли, смещение

ощупывании живота либо когда

и сдавление крупных стволов.

у больного появляется чувство тя-

Дифференцировать забрюшинные

жести в животе от большой опухоли

опухоли приходится от опухолей

или возникают симптомы со сто-

и кист почки, поджелудочной же-

роны соседних органов (тошнота,

лезы, толстой кишки, яичника,

рвота, вздутие живота, непроходи-

а также от паразитарных кист и ин-

мость кишечника, расстройство мо-

капсулированных гематом в забрю-

чеиспускания). При пальпации опре-

шинном пространстве.

118

ОПЕРАЦИИ НА ПОЧКАХ

ляемых опухолью. По патофизиоло-

Диагностика.

При

распознавании

гическому действию они делятся на

опухолей

коры

надпочечника

учиты

глюкокортикоиды, минералокорти-

ваются данные анамнеза и опи

коиды и андрогены.

(гидрокорти-

санные выше клинические признаки.

Глюкокортикоиды

Диагноз

подтверждается данными

зон, кортик!ЭТгеротги др.) действуют

лабораторных и

рентгенологических

на углеводный и белковый обмен.

исследований. У больных с кортико-

Минералокортикоиды

(альдостерон)

стеромой

имеется наибольшое уве

регулируют обмен натрия и калия.

личение

содержания

17-КС

Андрогены (андростерон) дают эф-

и 17-ОКС в суточной моче. При ан-

фект, свойственный мужским по-

дростероме

количество

выделяемых

ловым гормонам.

17-КС резко увеличивается: оно

Классификация. К опухолям коры

в 10 — 100 раз выше, чем у здорово

надпочечника относятся аденома,

го человека.-При пневморетропери-

кортикостерома, андростерома, кор-

тонеуме надпочечники видны в виде

тикоэстрома, альдостерома и сме-

треугольных

теней,

расположенных

шанные формы. Изменения, насту-

над верхними полюсами почек^При

пающие при кортикостероме, отно-

_опухолях надпочечника определяют1

сят к „тотальному или первичному

ся увеличение размеров

тени

надпо

к которым приводят андростерома,

менения формы. Наиболее досто

кортикоэстрома и альдостерома, — к

верную

информацию дает

сочетание

„парциальному гиперкортицизму".

пневморетроперитонеума

с

томогра

Опухоли

коры

надпочечника.

фией.

дифференциальной

диагно-

Симптоматика.

Отдельные

виды

Для

опухолей коры надпочечника харак-

стики с опухолью верхнего сегмента

теризуются

различными

признака-

почки целесообразно одновременно

ми: 1) надпочечниково-корковый

с пневмоперитонеумом

произвести

синдром при кортикостероме (син-

экскреторную

урографию.

Лучшим

дром Иценко — Кушинга); 2) адре-

методом дифференциальной диагно-

ногенитальный синдром при андро-

стики в этих случаях является аор-

стероме; 3)

эстрогеногенитальный

тография. Существует также селек-

синдром, обусловленный выделе-

тивная

артериография надпочечни-

нием

феминизирующей

опухолью

ка, при которой избирательно кате-

коры надпочечника (кортикоэстро-

теризуют

надпочечниковую арте-

мой) большого количества эстроге-

рию. Аналогичным образом выпол-

нов (встречается крайне редко,

няют венографию надпочечника, ко-

главным образом у молодых муж-

торая также выявляет характерную

чин; больные жалуются на общую

деформацию

сосудов

при

опухоли

слабость, увеличение молочных же-

надпочечника.

Дифференциальная

лез, ожирение, половую слабость,

диагностика необходима и с други-

выпадение волос на лице; наиболее

ми патологическими

состояниями

частый

признак

кортикоэстромы —

(синдром Иценко — Кушинга).

гинекомастия); 4) первичный альдо-

Опухоль мозгового вещества над-

стеронизм при альдостероме; 5)

почечника. В мозговом веществе

смешанные формы гиперкортицизма

надпочечника развиваются опухоли,

сопровождаются

признаками

раз-

исходящие из нервной и хромаф-

личных синдромов, что обусловлено

финной ткани. Зрелую доброкаче-

наличием у таких больных опухолей

ственную

опухоль

из

элементов

коры надпочечников со смешанным

нервной ткани называют ганглионе-

строением

(кортикоандростерома

вромой, а из хромаффинной тка-

или кортикоальдостерома).

ни — феохромоцитомой.

Незрелые