Добавил:
Upload Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз: Предмет: Файл:

оперативная урология Лопаткин

.pdf
Скачиваний:
957
Добавлен:
27.02.2016
Размер:
23.03 Mб
Скачать

ОПУХОЛИ ПОЧЕК

 

 

 

 

 

 

 

 

109

тромба. Такой прием выполняется

вания не является радикальной опе-

ну тем снятия турникета, наложенно-

рацией, но может быть предпринята

го на нижнюю полую вену ниже

при поражении опухолью единствен-

тромба при неснятом турникете вы-

ной почки, отсутствии функции про-

ше тромба.

 

 

 

тивоположной почки или при дву-

Оперативное лечение больных ра-

стороннем

опухолевом

поражении

ком единственной почки и обеих по-

для уменьшения раковой интоксика-

чек. Поражение единственной или

ции и продления жизни больного.

обеих почек злокачественной опу-

При" выявлении злокачественной

холью

наблюдается

относительно

опухоли анатомически или функцио-

редко. При этом рак единственной

нально единственной или обеих по-

почки встречается в тех случаях,

чек особенно важно выяснить сле-

когда противоположная почка вро-

дующие моменты для

определения

жденно отсутствует или удалена по

показаний к операции: 1) соотноше-

поводу

незлокачественного

заболе-

ние опухоли и здоровой почечной

вания

либо в связи

с

поражением

паренхимы, а также ее сосудистую

(гидронефроз, пионефроз, множе-

архитектонику" 2) отношение опухо-

ственные камни, пиелонефритиче-

ли почки к соседним органам;

ское сморщивание и др.). Билате-

3)" функциональное состояние почки

ральный рак почек может быть при

или почек; 4) наличие метастазов.

одновременном поражении

обеих

Взаимоотношение опухоли с ос-

почек раковой опухолью или в виде

тавшейся

непораженной

почечной

метастазирования опухоли

одной

паренхимой

устанавливается

при-

почки в другую. У таких больных

менением

почечной

ангиографии,

речь идет о резекции единственной

особенно селективной, что до-

почки либо нефрэктомии с перево-

полняет информацию,

полученную

дом больного в ренопривное состоя-

при радиоизотопной сцинтиграфии,

ние, а при поражении обеих по-

ультразвуковом сканировании и экс-

чек — о нефрэктомии с одной сто-

креторной урографии. При подо-

роны, резекции почки или энуклеа-

зрении на опухолевую инвазию по-

ции опухолевого узла с другой либо

чечной или нижней полой вен необ-

билатеральной нефрэктомии. Попы-

ходимо выполнение венокавографии

тки резецировать почку, поражен-

и селективной почечной венографии.

ную злокачественным

новообразо-

При локализации опухоли в верхнем

ванием при наличии здоровой кон-

или нижнем сегментах при распро-

тралатеральной почки, начали про-

странении

в

медиальную сторону

изводить еще в прошлом столетии.

следует выяснить отношение опухо-

Операция в начале XX в. была

ли к соседним органам при помощи

принята с большим энтузиазмом,

рентгенологического

исследования

затем ее популярность снизилась до

этих органов. Функциональное со-

минимума в связи с осложнениями

стояние

оставшейся

 

паренхимы

(позднее кровотечение, мочевые сви-

устанавливается биохимическим ис-

щи и затеки, атрофия паренхимы

следованием крови (мочевина, креа-

оставшейся части почки и др.) и вы-

тинин, клиренс креатинина), при ра-

сокой летальностью. За последние

диоизотопной

ренографии.

При

годы у таких больных были пред-

установлении 50% функции "един-

приняты успешные попытки экстра-

ственной почки резекция, а при мно-

корпорального удаления опухоли

жественных отдаленных

метастазах

и аутотрансплантация почки [Kear-

любое оперативное вмешательство,

ney et al., 1976; Palter, Swanson,

на наш взгляд, нецелесообразны.

1978, и др.]. Резекция почки по по-

Показания. Наблюдения урологи-

воду злокачественного новообразо-

ческой клиники II МОЛГМИ

им.

medwedi.ru

110

ОПЕРАЦИИ НА ПОЧКАХ

45. Резекция почки при раке,

о—в этапы.

Н. И. Пирогова и данные литературы позволяют полагать, что у этой категории больных возможно выполнение органосохраняющих операций, прямыми показаниями к которым являются: 1) злокачественная опухоль анатомически либо функционально единственной почки; 2) злокачественные опухоли обеих почек или опухоль почки с одной стороны с метастазированием в противоположную.

Щютумтаказаниями служат мно-

жественные метастазы в отдаленные органы, старческий возраст и общее тяжелое состояние больного.

Лечение. Оперативное пособие у больных раком анатомически либо функционально единственной почки и обеих почек включает „резекцию единственной почки (рис. 45), нефрэктомию с одной стороны и резекцию почки или энуклеацию опухолевого узла с другой, билатеральную нефрэктомию с применением хронического гемодиализа и трансплантации почки и, наконец, экстракорпоральную операцию с аутотрансплантацией оставшейся части единственной почки. Поэтапное кратковременное пережатие почечной артерии, даже без местной гипотермии, предупреждает прогрессирование почечной недостаточности^ в послеоперационном периоде. При продолжительных манипуляциях на почке хорошие результаты может дать интраоперационная гипотермическая перфузия.

Большинство авторов, что согласуется с нашими взглядами, подчеркивают необходимость фиксации резецированной почки, так как невыполнение этого правила в некоторых случаях приводило к перегибу лоханочно-мочеточникового сегмента оперированной почки и нарушению пассажа мочи. Операция выполняется доступом по Нагамацу с^зекцией XII, XI ребер. Мобилизуют почку и ее сосудистую ножку. На почечную ножку накладывают

ОПУХОЛИ ПОЧЕК

111

 

 

 

зажим и производят резекцию почки в пределах здоровых тканей, отступя 1 см от границы опухоли. Крупные сосуды почки лигируют с "прошиванием узловыми швами хромированным кетгутом. Дополнительные швы на кровоточащие сосуды накладывают при повторном пережатии почечной артерии. Края резецированного участка сближают П-ббразными швами хромированным кетгутом и почку фиксируют к диафрагме за фиброзную капсулу верхнего сегмента. Целесообразно интраоперационное приме-

нение диуретиков (маннит, лазикс и др.). Минимальная тепловая ишемия с поэтапным пережатием почечной артерии, тщательный гемостаз обеспечивают лучшую перспективу в восстановлении функции оставшейся части после резекции почки. При_поражении опухолью среднего сегмента анатомически или функционально единственной почки резектлтя ее in situ не позволяет уДалйть опухоль полностью в связи с невозможностью иссечения опухо- ли~~в—пределах здоровых тканей и—выполнения сосудистой коррекции. В подобных ситуациях методом выбора являются экстракорпоральное удаление опухоли и аутотрансплантация оставшейся части почки в подвздошную область [Rohle et al., 1976; Templin et al., 1976; Kiiss, Le Guilon, 1976; Palter, Swanson, 1978]. На современном этапе развития хирургии применение экстракорпорального оперативного вмешательства у этой категории больных, возможно, и оправдано.

ЭK-JLXJLJLJL0 рп о р а л ь н а я

оп е р а ц и я при опухоли. Опе-

рация выполняется в несколько эта-

пов: 1) нефрэктомия без или с

"пересечением мочеточника; 2) собственно экстракорпоральная хирургия на фоне гипотермической перфузии почки; 3) мобилизация сосудов подвздошной области; 4) аутотрансплантация почки; 5) при пере-

сечении мочеточника — уретероуретероанастомоз или уретероцистоанастомоз.

Мобилизация почки и ее ревизия для окончательного решения вопроса об объеме и характере оперативного вмешательства производится дослзтюг^гюНагамащ с резекцией XI — XII ребер в одной из поясничных областей. Тупым или острым путем выделяется почка вместе с паране^ральной клетчаткой. Сосуды почки выделяются до средней трети для того, чтобы регионарная ткань отошла вместе с почкой и верхней третью мочеточника.

Тщательно лигируют все артериальные и венозные ветви, отходящиеГот"почечных сосудов. На этом этапе операции необходимо выполнение максимального объема подготовительных хирургических манипуляций (освобождение почки с окружающей клетчаткой от соседних органов и тканей, выделение лоханки и верхней трети мочеточника, мТэбилйзация сосудов почки до аорты и нижней полой вены и т. п.), чтобы уменьшить объем вмешательства и сократить срок пребывания почки в экстракорпоральных условиях.

Почечную артерию и вену перевязывают шелковыми лигатурами у основания, и почку отсекают. При необходимости выделяют вместе с окружающими тканями _мочеточник, который пересекают на Уровне нижней трети.

Почку переносят на специальный „рабочий стол", помещают в ваннбчку с изотоническим раствором хлорида натрия, температура которого ( + 4^-+6°С) поддерживается добавлением к раствору измельченного льда. Производится перфузия почки 500 мл охлажденного до 4- 4 -=- + 6 °С раствора Коллинза или изотонического раствора хлорида натрия с добавлением к последнему концентрированных 40% рас-

medwedi.ru

112

ОПЕРАЦИИ НА ПОЧКАХ

творов сульфата магния и глюкозы в течение 10-15 мин иод давлением 75 мм рт. ст. или до тех пор, пока почка не станет равномерно бледно окрашенной, а жидкость, вытекающая из почечной вены, — прозрачной.

^"Контрольные измерения температуры почки, которая должна сохраняться на указанных цифрах на протяжении всего экстракорпорального периода, осуществляются с помощью термопары. При повышении температуры почки выше +6°С предпринимается повторная холодовая перфузия почки.

Резекция почки в пределах неизмененных тканей осуществляется электроножом. Раневая поверхность обрабатывается лазером (лазерная аппликация). Обнаружение опухолевой инфильтрации подлежащих тканей при экспресс-биопсии служит основанием для удаления пораженных участков.

Тщательно лигируют все видимые артериальные и венозные сосуды раневой поверхности узловыми швами хромированным кетгутом. Образовавшиеся после резекции почки дефекты чашечно-лоханочной системы ушивают. Дополнительные швы на сосуды раневой""" поверхности накладывают после кратковременно! о возобновления холодовой перфузии. В зависимости от размеров и глубины раневой поверхности последняя ушивается в один или два ряда. Дренирование почки пиелоили нефростомией предпринимается в зависимости от степени повреждения чашечно-лоханочной системы и паренхимы почки. Как правило, необходимости в дренировании почки не возникает, так как в экстракорпоральных условиях предоставляется возможность практически идеальной реконструкции чашечно-лоханочной системы.

Одновременно с экстракорпоральным вмешательством вторая бригада хирургов ушивает рану по-

ясничной области и готовит подвздошные сосуды соответствующей или противоположной подвздошной области к аутотрансплантации почки.

Для этого параректальным разрезом обнажают забрюшинное пространство. Выделяют внутреннюю подвздошную артерию, которую пересекают на уровне бифуркации после наложения клеммы на устье артерии. Общую подвздошную вену выделяют от внутреннего отверстия бедренного канала до бифуркации. Почка переносится с „рабочего стола" . в подвздошную ямку, и на кладывается артериальный анасто моз (конец почечной артерии в ко нец внутренней подвздошной).

После наложений зажимов в верхнем и нижнем углах раны на общую подвздошную вену в стенке последней вырезают окно размерами, соответствующими диаметру почечной вены, и выполняют анастомоз (конец почечной вены в бок общей подвздошной).

Восстановление кровообращения в почке осуществляется снятием зажимов с подвздошной вены и затем

свнутренней подвздошной артерии. Почка приобретает равномерно розовое окрашивание, становится эластической консистенции, ее температура повышается до +24^+ЗО°С.

Если во время операции пересекался мочеточник, то непрерывность мочевых путей восстанавливается

спомощью уретероуретероанастомоза на интубирующем мочеточник полиэтиленовом дренаже либо путем выполнения уретероцистоанастомоза по одной из антирефлюксных методик (чаще по Лидбетеру). Избыток длины мочеточника не влияет на уродинамику, и потому резекция его не производится.

При тотальном раковом поражении единственной и обеих почек возможны нефрэктомия и перевод больного в ренопривное состояние. Необходимость в удалении един-

 

ОПУХОПИ ПОЧЕК

 

 

 

 

 

 

113

 

ственной или обеих почек, пора-

Такая тактика обоснована анатоми-

женных опухолевым процессом, мо-

чески, поскольку опухоль более чем

жет возникнуть в связи с прогресси-

в 70% случаев локализуется в каком-

рующей

раковой и

азотемической

либо сегменте почки, а для

интоксикацией,

не

поддающейся

обеспечения жизни при удовлетво-

консервативной терапии, на фоне

рительной почечной функции счи-

продолжающегося или повторяюще-

тается достаточным l / j часть обще-

гося жизненно

опасного

почечного

го количества нефронов. В случае

кровотечения. Нефрэктомия пред-

асимметричного поражения почек

принимается по жизненным показа-

раком следует сочетать нефрэкто-

ниям с предоперационной баллон-

мию на стороне большего пораже-

ной окклюзией почечной артерии.

ния"~с"~рёзёкцией контралатеральной

При обнажении почки венозные кол-

почки. При симметричном пораже-

латерали жировой капсулы спавшие-

нии почек раком целесообразна

сяттшёрационное поле „сухое", кро-

одноили двухмоментная резекция

вопотеря составляет 150 — 200 мл.

почек. В определенной части случаев

Операция

заканчивается

наложе-

анатомические

условия затрудняют

нием"артериовёнозного шунта,

выполнение таких операций in situ,

и больной переводится на система-

и тогда оправдана экстракорпораль-

тический

гемодиализ

в ближайшем

ная хирургия с аутотрансплантацией

послеоперационном периоде в плане

почки. Подобное решение, учитывая

подготовки к трансплантации почки.

возможный риск, должно рассма-

Несмотря на то, что имеется более

триваться при абсолютной необхо-

30 наблюдений трансплантации поч-

димости, т. е. при трудноудалимых

киТто поводу рака, показания к ней

опухолях либо опасных удалениях,

продолжают обсуждаться из-за

неудобствах реконструкции артерий,

опасности генерализации и активи-

удалении больших участков моче-

зации опухолевого процесса и мета-

точника.

Гипотермическая перфузия

стазов ввиду необходимости приме-

почки in situ с последующей резек-

нения иммунодепрессивнои терапии.

цией по поводу рака является про-

 

Таким образом, больные раком

филактикой почечной недостаточно-

 

единственной или обеих почек не

сти. При множественных метастазах

 

должны рассматриваться как не-

операция целесообразна, и у таких

 

операбельные.

Продолжительность

больных

по

показаниям

следует

 

жизни после удаления опухоли явно

применять эмболическую окклюзию

 

выше, чем у больных, которые под-

артериального русла почки, пора-

 

вергаются гормональной, химио-

женной раком. Наоборот, при от-

 

или лучевой терапии. Несмотря на

сутствии отдаленных метастазов

 

это, использование гормоно- и хи-

и тотальном поражении единствен-

 

миотерапии, а также лучевой энер-

ной—" или обеих почек раком

 

гий" как составных частей комплекс-

у больных

молодого

возраста

 

ной терапии рака почки у больных

оправданы удаление единственной

 

этой категории является, несомнен-

или обеих почек с переводом боль-

 

но, разумным подходом и должно

ного в ренопривное состояние и ве-

 

осуществляться параллельно с по-

дение его с помощью систематиче-

 

иском новых, более эффективных

ского гемодиализа для подготовки

 

средств.

 

 

 

 

к трансплантации почки.

 

 

 

Надо отметить, что оперативное

Следует сказать, что органосохра-

 

лечение больных раком единствен-

няющие

оперативные пособия при

 

ной или обеих почек при отсутствии

раке единственной или обеих почек

 

множественных метастазов не толь-

не являются радикальными, но

 

ко возможно,

но и целесообразно.

вполне оправданы и могут быть вы-

medwedi.ru

не представляет. Методом, позво-

114

 

 

 

 

 

ОПЕРАЦИИ НА ПОЧКАХ

полнены с целью продления жизни

шая редкость

первичных

опухолей

больного.

 

 

мочеточника, зависит от разной

Прогноз зависит прежде всего от

длительности

пребывания

мочи

стадии опухоли почки, т. е. от сро-

и контакта содержащихся в ней кан-

ков распознавания заболевания. На-

церогенных факторов с уротелием

ихудшие отдаленные результаты ле-

в различных отделах мочевых путей.

чения зарегистрированы у больных

Важная особенность патогенеза эпи-

с прорастанием почечной вены

телиальных новообразований лохан-

и метастазами.

 

 

ки состоит в том, что папиллома

Особенно неблагоприятен прогноз

постепенно, но неуклонно превра-

у неоперированных больных. По ме-

щается в рак и, следовательно, дол-

ре роста первичной опухоли или

жна рассматриваться как потен-

распространения метастазов состоя-

циально

злокачественная

опухоль.

ние их неуклонно ухудшается: нара-

Кроме того, для папиллярных опу-

стают общая слабость, истощение,

холей лоханки характерно метаста-

во многих случаях отмечаются ли-

зирование в мочеточник и мочевой

хорадка, гематурия, сильные боли.

пузырь путем имплантации опухо-

Больные погибают от тяжелой ин-

левых клеток в слизистую оболочку

токсикации, кахексии, анемии.

мочевых путей по току мочи, а так-

Важным прогностическим фактором

же по лимфатическим сосудам под-

является возраст больных; среди

слизистого слоя мочеточника. Каж-

больных моложе 40 лет отмечена

дая вторичная опухоль

обычно

меньшая выживаемость, чем среди

более злокачественна, чем первич-

более пожилых.

симп-

ная. При папиллярном раке лоханки

Некоторые

клинические

томы опухоли почки (лихорадка, ва-

часто отмечается прорастание всех

рикоцеле) также являются плохими

ее слоев; лоханка уплотняется. При

прогностическими признаками.

дальнейшем

распространении

про-

цесса возникает инвазия опухолевых

Опухоли

почечной

л о -

ханки. Опухоли почечной лоханки

элементов в сосуды (почечная вена,

встречаются значительно реже, чем

ее ветви, лимфатические сосуды),

опухоли паренхимы почки, соста-

что резко ухудшает прогноз. Отда-

вляя примерно 5 — 10% от всех но-

ленные

метастазы практически не

вообразований почек. Опухоли по-

встречаются.

 

 

 

 

чечной лоханки чаще всего имеют

Симптоматика. Основными при-

эпителиальное происхождение — па-

знаками

заболевания

являются

пиллярный,

переходноклеточный,

однократная либо периодическая ге-

эпйдермоидный, плоскоклеточный

матурия, реже постоянные тупые

рак, реже встречаются опухоли ме-

боли в поясничной области на сто-

зенхимального происхождения. За-

роне поражения, еще реже — про-

болевание наблюдается главным об-

щупываемая почка. Гематурия, как

разом в возрасте 40—60 лет и

правило, бывает безболевой либо

значительно чаще у мужчин.

предшествует

почечной

колике;

К этиологии эпителиальных но-

имеет тенденцию к быстрому пре-

вообразований

почечной

лоханки

кращению.

Срочная цистоскопия

относится все то, что уже известно

в момент гематурии позволяет уста-

о причинах

опухолей мочевого

новить сторону поражения. Тупые

пузыря. Профессиональные опухо-

боли вызываются стойким наруше-

ли, как и спонтанные, возникают

нием оттока мочи из почки, а увели-

в почечной лоханке значительно ре-

чение ее определяется при вторич-

же, чем в мочевом пузыре. Несом-

ном гидронефрозе.

 

 

ненно, что это различие, как и боль-

Диагностика особых трудностей

ОПУХОЛИ ПОЧЕК

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

115

 

 

 

ляющим выявить данные, заста-

ного разреза в подвздошной обла-

вляющие заподозрить опухоль ло-

сти. Операция заканчивается дрени-

ханки, является цистоскопия. При

рованием мочевого пузыря эпици-

наличии

ворсинчатой

опухоли

стостомическим дренажем и уре-

в устье одного из мочеточников ли-

тральным катетером у женщин.

бо около него необходимо тщатель-

Вторым этапом вмешательства вы-

но, исследовать верхние мочевые пу-

полняется

нефруретерэктомия

из

ти. При обтурации просвета лохан-

люмботомического разреза по Фе-

ки опухолью, как правило, отстает

дорову в поясничной области. Ис-

или отсутствует выделение индиго-

пользование

 

одного

разреза

для

кармина при хромоцистоскопии. Ос-

нефруретерэктомии

нецелесообразно

новным

 

рентгенологическим

мето-

ввиду травматичности, так как при

дом диагностики является экскре-

этом пересекаются массивные мы-

торная урография, а при нечетких ее

шечные группы, на большом протя-

данных вследствие понижения функ-

жении

обнажаются

забрюшинное

ции почки прибегают к ретроград-

пространство и прилегающая в рану

ной пиелоуретерографии. Рентгено-

париетальная брюшина, что пред-

логическим признаком опухолей ло-

ставляет реальную опасность пареза

ханки

является

наличие

дефектов

желудочно-кишечного тракта, инфи-

наполнения с неровными, изъеден-

цирования раны и возникновения

ными

контурами.

Специфических

в послеоперационном периоде гры-

■ангиографических признаков опухо-

жи передней брюшной стенки.

 

ли почечной лоханки не имеют.

Если

одновременно

выполнить

Важное

значение

в

распознавании

нефрэктомию и уретерэктомию с ре-

эпителиальных

опухолей

лоханки

зекцией мочевого пузыря из-за тя-

имеет цитологическое

исследование

жести

состояния

больного

ввиду

мочи.

 

 

 

 

диагностику

продолжающегося интенсивного по-

 

Дифференциальную

чечного

кровотечения

невозможно,

следует проводить с рентгенонега-

то операцию разделяют на 2 этапа.

тивными камнями. Рентгенологиче-

Выполняют нефрэктомию и в бли-

ски они отличаются тем, что рентге-

жайшем послеоперационном перио-

нокбнтрастное

вещество

окружает

де на фоне проводимой дезинтокси-

их со всех сторон, а в область осно-

кационной, кардиотонической и ге-

вашГя опухоли оно не затекает. Со-

мостимулирующей терапии по мере

мнения в диагнозе могут быть раз-

стабилизации

состояния

больного

решены пневмопиелографией.

 

производят

 

резекцию

мочевого

 

Лечение. Единственным ради-

пузыря с уретерэктомией. При опу-

кальным методом лечения больных

холи

лоханки

единственной

почки

с опухолями лоханки является опе-

обязательна

пиелоэндоскопия

для

ративное вмешательство. При опу-

определения объема операции; ме-

холи лоханки не только производят

тод выбора — ре_зекция лоханки,

нефрэктомию, но и удаляют весь

а при невозможности ее — нефруре-

мочеточник с

резекцией

мочевого

терэктомия с последующей транс-

пузыря в области соответствующего

плантацией почки.

 

 

 

 

 

устья.

предотвращения импланта-

Прогноз после радикального опе-

 

Для

ративного лечения

благоприятный,

ционного

метастазирования

при

но в течение 2 лет необходимо регу-

окончательно установленном

диаг-

лярное, каждые 6 мес, цистоскопиче-

нозе оперативное вмешательство на-

ское обследование ввиду возможно-

чинают с резекции мочевого пузыря

сти

появления имплантационных

в области соответствующего моче-

метастазов

опухоли

в

мочевом

точтлпсового устья из клюшкообраз-

пузыре.

 

 

 

 

 

 

 

 

medwedi.ru

 

 

 

 

 

 

 

 

 

ОПЕРАЦИИ НА ПОЧКАХ

 

1.9. отхоли

 

 

 

деляется округлое плотное образо-

ЗАБРЮШИННОГО

 

вание в одной из половин живота,

ПРОСТРАНСТВА

 

 

 

уходящее вверх в подреберье, а вни-

 

 

 

зу иногда достигающее малого таза,

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Опухоли

забрюшинного

про-

баллотирующее

при бимануальной

 

пальпации. Физиологически ак-

странства развиваются из раз-

тивные параганглиомы вненадпочеч-

личных тканей,

расположенных

нйкового происхождения дают та-

в этом пространстве (жировая клет-

кую же клиническую симптоматику

чатка, лимфатические узлы, нервы

гипертонических кризов, как фео-

и т. п.) и не входящих в состав орга-

хромоцитома.

 

 

 

 

нов (почки, мочеточники, надпочеч-

К симптомам кист и тератом от-

ники). Нередко в забрюшинной

носят повышение температуры тела,

области

встречаются метастатиче-

зависящее от распада опухоли и

ские

опухоли,

 

локализующиеся

интоксикации организма.

 

 

главным образом в поясничных

Диагностика. В распознавании за-

и подвздошных лимфатических уз-

брюшинных опухолей

наибольшее

лах. Первичные забрюшинные опу-

значение

имеет

рентгенологическое

холи поТистогенезу подразделяются

исследование. На обзорном снимке

на три основные группы: 1) опухоли

области почек и мочевых путей

мезенхимального происхождения; 2)

можно увидеть

тень

забрюшинно

опухоли

неврогенного происхожде-

расположенной

опухоли,

контуры

ния; 3) кисты и тератомы.

 

которой не совпадают с контурами

 

Среди опухолей мезенхимального

почки. Если забрюшинная опухоль

происхождения

встречаются

ли-

очень велика, то имеется гомоген-

помы, липосаркомы, лимфосар-

ная тень, на фоне которой не видны

комы. К опухолям неврогенного

контуры почки, а иногда и пояснич-

происхождения относятся так назы-

ной мышцы. Тень опухоли и сме-

ваемые

вненадпочечниковые

пара-

щенной ею почки лучше контури-

ганглиомы. Эти опухоли происхо-

руется при пресакральном пневмо-

дят

из

ганглиев

симпатической

ретроперитонеуме. На экскреторных

нервной

системы,

расположенных

урограммах, наряДу"""со~смёц(ениём

главным образом по обе стороны

опухолью почки, мочеточника и мо-

брюшной аорты. Кисты и тератомы

чевого пузыря, можно выявить нару-

исходят из эмбриональных остатков

шение функции почек и динамики

первичной

мочеполовой системы.

опорожнения верхних мочевых пу-

"Симптоматика. Ранние симп-

тей. Смещение почки выявляется

томы при опухолях мезенхимально-

также с помощью радиоизотопного

го происхождения нередко отсут-

сканирования. Большую информа-

ствуют. К первым симптомам отно-

цию в диагностике забрюшинных

сятся ощущение дискомфорта

опухолей

несет

трансфеморальная

в брюшной полости, ноющие боли

аортография, с помощью которой

в животе и пояснице. Иногда опу-

выявляют

патологические

измене-

холь обнаруживается случайно при

ния сосудов опухоли, смещение

ощупывании живота либо когда

и сдавление крупных стволов.

у больного появляется чувство тя-

Дифференцировать забрюшинные

жести в животе от большой опухоли

опухоли приходится от опухолей

или возникают симптомы со сто-

и кист почки, поджелудочной же-

роны соседних органов (тошнота,

лезы, толстой кишки, яичника,

рвота, вздутие живота, непроходи-

а также от паразитарных кист и ин-

мость кишечника, расстройство мо-

капсулированных гематом в забрю-

чеиспускания). При пальпации опре-

шинном пространстве.

 

 

 

ОПУХОЛИ НАДПОЧЕЧНИКА:

117

Лечение. Забрюшинные неорганные опухоли требуют радикального удаления. Исключение составляют лимфосаркомы и веретеноклеточные саркомы, лечение которых следует начинать с предоперационной лучевой терапии и заканчивать удалением остатков опухоли даже тогда, когда при пальпаторном исследовании после облучения опухоль не определяется. Оперативн_о_е_лечение забрюшинных опухолей представляет большие трудности, так как ввиду длительного бессимптомного течения эти новообразования, главным образом мезенхимального происхождения, в большинстве случаев обнаруживаются в поздних стадиях, достигнув большой величины, приходят в тесную связь с крупными сосудами (нижняя полая вена, аорта) и соседними органами, смНцают, сдавливают или прорастают их. Наилучшим оперативным доступом к забрюшинным опухолям является комбинированный по- яснично-абдоминальный разрез, длина и направление которого соответствуют величине и локализации опухоли. Небольшие опухоли, расположенные под диафрагмой, могут быть удалены трансторакальным доступом. Для достижения радикальности вмешательства моryf~ потребоваться нефрэктомия, сплёнэктомия, резекция желудка, кишки, печени, поджелудочной железы. При необходимости можно резецировать нижнюю полую вену ниже места впадения в нее почечных вен.

Учитывая различную степень вовлечения в патологический процесс соседних органов и тканей, в случае, когда забрюшинная опухоль не прорастает почку, мочеточник, следует стремиться к органосохраняющим операциям. При интимном контакте забрюшинной опухоли с почкой и невозможности в связи с этим мобилизации почки производят удаление опухоли в сочетании с резекцией

одного из сегментов почки. Для этого после выделения сосудов почечной ножки и выключения кровообращения выполняют резекцию соответствующего сегмента почки в пределах видимо неизмененных тканей. Рану почки зашивают узловыми кетгутовыми швами после получения результатов (отрицательных) цитогистологического исследования прилегающих к опухоли тканей почки.

Поражение опухолью значительной части почки служит показанием к удалению опухоли забрюшинного пространства и почки. После мобилизации сосудистой ножки опухоли и почки их перевязывают и пересекают между лигатурами. Выделение опухоли вместе с окружающей клетчаткой и удаление ее производят под контролем артериального давления, так как после удаления опухоли возможно коллаптоидное состояние, при возникновении которого необходимы массивная струйная гемотрансфузия и использование прессорных препаратов (гипертензин, норадреналин и др.).

Прогноз не всегда благоприятен, так как результаты лечения злокачественных забрюшинных опухолей нельзя считать удовлетворительными. Послеоперационная летальность достигает 25%. Она особенно высока при саркомах и тератобластомах.

1.10. ОПУХОЛИ НАДПОЧЕЧНИКА

Опухоли надпочечника делятся на две группы, различающиеся как морфологическими, так и клиническими признаками: 1) опухоли, исходящие из коркового слоя; 2) опухоли, исходящие из мозгового вещества надпочечника.

Клиническая картина доброкачест-

венных и злокачественных опухолей надпочечников зависит от преобладания тех или иных гормонов, выде-

medwedi.ru

118

 

 

 

 

ОПЕРАЦИИ НА ПОЧКАХ

ляемых опухолью. По патофизиоло-

Диагностика.

При

распознавании

гическому действию они делятся на

опухолей

коры

надпочечника

учиты

глюкокортикоиды, минералокорти-

ваются данные анамнеза и опи

коиды и андрогены.

(гидрокорти-

санные выше клинические признаки.

Глюкокортикоиды

Диагноз

подтверждается данными

зон, кортик!ЭТгеротги др.) действуют

лабораторных и

рентгенологических

на углеводный и белковый обмен.

исследований. У больных с кортико-

Минералокортикоиды

(альдостерон)

стеромой

имеется наибольшое уве

регулируют обмен натрия и калия.

личение

 

содержания

17-КС

Андрогены (андростерон) дают эф-

и 17-ОКС в суточной моче. При ан-

фект, свойственный мужским по-

дростероме

количество

выделяемых

ловым гормонам.

 

17-КС резко увеличивается: оно

Классификация. К опухолям коры

в 10 — 100 раз выше, чем у здорово

надпочечника относятся аденома,

го человека.-При пневморетропери-

кортикостерома, андростерома, кор-

тонеуме надпочечники видны в виде

тикоэстрома, альдостерома и сме-

треугольных

теней,

расположенных

шанные формы. Изменения, насту-

над верхними полюсами почек^При

пающие при кортикостероме, отно-

_опухолях надпочечника определяют1

сят к „тотальному или первичному

ся увеличение размеров

тени

надпо

гиперкортипизму", а изменения, чечника, большая плотность ее и из

к которым приводят андростерома,

менения формы. Наиболее досто

кортикоэстрома и альдостерома, — к

верную

информацию дает

сочетание

„парциальному гиперкортицизму".

пневморетроперитонеума

с

томогра

Опухоли

коры

надпочечника.

фией.

дифференциальной

диагно-

Симптоматика.

Отдельные

виды

Для

опухолей коры надпочечника харак-

стики с опухолью верхнего сегмента

теризуются

различными

признака-

почки целесообразно одновременно

ми: 1) надпочечниково-корковый

с пневмоперитонеумом

произвести

синдром при кортикостероме (син-

экскреторную

урографию.

Лучшим

дром Иценко — Кушинга); 2) адре-

методом дифференциальной диагно-

ногенитальный синдром при андро-

стики в этих случаях является аор-

стероме; 3)

эстрогеногенитальный

тография. Существует также селек-

синдром, обусловленный выделе-

тивная

артериография надпочечни-

нием

феминизирующей

опухолью

ка, при которой избирательно кате-

коры надпочечника (кортикоэстро-

теризуют

надпочечниковую арте-

мой) большого количества эстроге-

рию. Аналогичным образом выпол-

нов (встречается крайне редко,

няют венографию надпочечника, ко-

главным образом у молодых муж-

торая также выявляет характерную

чин; больные жалуются на общую

деформацию

сосудов

при

опухоли

слабость, увеличение молочных же-

надпочечника.

Дифференциальная

лез, ожирение, половую слабость,

диагностика необходима и с други-

выпадение волос на лице; наиболее

ми патологическими

состояниями

частый

признак

кортикоэстромы —

(синдром Иценко — Кушинга).

гинекомастия); 4) первичный альдо-

Опухоль мозгового вещества над-

стеронизм при альдостероме; 5)

почечника. В мозговом веществе

смешанные формы гиперкортицизма

надпочечника развиваются опухоли,

сопровождаются

признаками

раз-

исходящие из нервной и хромаф-

личных синдромов, что обусловлено

финной ткани. Зрелую доброкаче-

наличием у таких больных опухолей

ственную

опухоль

из

элементов

коры надпочечников со смешанным

нервной ткани называют ганглионе-

строением

(кортикоандростерома

вромой, а из хромаффинной тка-

или кортикоальдостерома).

 

ни — феохромоцитомой.

Незрелые