оперативная урология Лопаткин

27. Декапсупяция почки.

а — рассечение фиброзной капсупы; 6 — отслоение фиброзной капсупы почки от ее паренхимы; в — снятие капсулы с почки.

лизоваться в верхнем ее сегменте. Особенно часто это бывает при карбункуле почки. По этой же причине декапсуляция почки, т. е. снятие с нее фиброзной капсулы, также должна быть выполнена на протяжении всех трех почечных сегментов.

Декапсуляция почки при гнойно-деструктивном остром пиелонефрите преследует две цели: уменьшение «напряжения» в почечной ткани, которое возникает вследствие отечности и усиленного кровенаполнения ее под не поддающейся растяжению фиброзной капсулой, и выявление гнойно-деструктивных очагов (апостемы, небольшие карбункулы), которые при осмотре почки с неснятой фиброзной капсулой могут быть не видны, особенно при реактивном воспалении фиброзной капсулы с ее утолщением (острый перинефрит).

При декапсуляции почки производят осторожное рассечение фиброзной капсулы скальпелем в нижнем сегменте почки по выпуклому ее краю (рис. 27, а). Необходимо остерегаться одновременного рассечения почечной ткани под капсулой, что в условиях обильного кровенаполнения воспаленной почки чревато сильным кровотечением. После рассечения фиброзной капсулы на протяжении 2 — 3 см металлическим зажимом типа «москит» с изогнутым

исуженным концом отделяют края капсулы от подлежащей почечной ткани, продвигая зажим под капсулу

ираздвигая одновременно его бранши (рис. 27, б). Отделенный участок капсулы вновь рассекают (ножницами) вдоль длинной оси почки по направлению к верхнему полюсу. После отделения фиброзной капсулы от почечной ткани от нижнего ее полюса до верхнего по «ребру» почки края образовавшихся лоскутов капсулы захватывают зажимами и осторожно снимают, как бы стягивают с почки по направлению к ее

ВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ПОЧЕК

воротам. Если капсула снимается

струдом, то не следует форсировать ее натяжение во избежание повреждения почечной ткани и разрыва капсулы; фиксированные к почке участки капсулы отделяют от нее

спомощью вышеописанных движений металлическим зажимом или острым путем (скальпелем, ножницами). По снятии фиброзной капсулы с почки вплоть до ее ворот капсулу иссекают и удаляют. Возникающее при декапсуляции умеренное кровотечение из ткани почки обычно быстро прекращается.

Нефропиелостомия ( дре-

нирование лоханки через ткань почки) выполняется в тех случаях, когда нарушен отток мочи, т. е. при обструктивном остром пиелонефрите. Если эта операция производится

вначальных стадиях процесса, когда нет гнойно-деструктивных изменений

впочке и поэтому не требуется ее декапсуляции, техника нефропиелостомии не отличается от таковой в других ситуациях (после удаления множественных или коралловидных камней почки, при гидронефротической трансформации и др.). После вскрытия лоханки через нее

водну из чашек проводят длинный изогнутый металлический зажим (типа Федорова или Сатинского) либо металлический зонд (типа маточного) с изогнутым дугообразно концом, перфорируют ткань почки

внижнем ее сегменте (обычно — по задней поверхности почки), между браншами зажима или к концу металлического зонда фиксируют дренажную трубку, которую, выводя инструмент обратно, вводят в ча- шечно-лоханочную систему. Такая техника наложения нефропиелостомы гарантирует попадание конца дренажной трубки в лоханку в отличие от «слепого» (т. е. без вскрытия лоханки) перфорирования ткани почки снаружи. Для того чтобы надежно отрегулировать правильное нахождение конца трубки в лоханке,

«

его вначале выводят через разрез лоханки наружу, а затем медленно погружают обратно в лоханку, осторожно потягивая за наружный конец трубки. При этом удобно придерживать внутренний конец трубки толстой шелковой нитью, проведенной через просвет и боковое окоШко трубки. Установив под визуальным контролем внутренний конец трубки в лоханке, трубку фиксируют к фиброзной капсуле почки двумя кетгутовыми лигатурами, которыми по обе стороны от трубки вначале ушивают дефект почечной ткани, а затем концами шовных лигатур прочно обвязывают трубку. Прикрыв разрез лоханки марлевым тампоном или «тупфером», путем промывания лоханки убеждаются в правильности ее дренирования. Если промывная жидкость вытекает обратно по дренажной трубке упругой непрерывной, постепенно истончающейся струей, то положение внутреннего ее конца следует считать правильным. Шелковую лигатуру с нее снимают и разрез лоханки ушивают наглухо узловыми кетгутовыми швами. У раны лоханки оставляют «страховую» дренажную трубку, в нижнем" углу раны — целлофаново-мар- левый или резиново-марлевый тампон. Рану брюшной стенки зашивают до дренажной трубки, которую выводят наружу в средней ее части, и до тампона и «страховой» трубки, которые выводят в заднем углу раны.

При гнойно-деструктивном остром пиелонефрите выполнение нефропиелостомии имеет свои особенности. Ее следует выполнять до декапсуляции почки, ибо ушивание декапсулированной почечной ткани в месте проведения дренажной трубки и фиксация последней к почке практически невозможны в связи с прорезыванием шовных лигатур сквозь отечную и рыхлую ткань воспаленной почки. Поэтому декапсуляцию почки следует выполнять

глюкозы, хлорида натрия, полиглюкина, гемодеза, плазмы, эритроцитной массы, свежецитратной крови и т. п. со стимуляцией диуреза (лазикс, фуросемид) в случае его недостаточности; по показаниям — внутривенное и внутримышечное введение сердечно-сосуди- стых средств (строфантин, коргликон, кокарбоксилаза, препараты кортикостероидных гормонов и др.) для поддержания сердечной деятельности и артериального давления. При наличии интеркуррентных заболеваний, появлении ОПН или обострении ХПН проводится соответствующая терапия при консультации вра- чей-специалистов, по особым показаниям — гемодиализ. В последние годы при гнойной интоксикации с успехом начали проводить гемо-

илимфосорбцию, плазмаферез. Не менее важное значение имеет

уход за послеоперационной раной, от состояния которой в большой мере зависит и общее состояние оперированного. Особо пристального внимания требует дренажная трубка, оставленная в лоханке почки (пиело- и нефропиелостома). Изменение положения или закупорка этой трубки (сгустком крови, гноя, слизи, некротическими массами, солями й т. п.) приводит к новому нарушению оттока мочи из почки, влечет за собой новую атаку острого пиелонефрита и вновь значительно ухудшает состояние больного. Для профилактики подобных осложнений необходимы следующие мероприятия.

Дренажная трубка, находящаяся в почечной лоханке, должна быть надежно фиксирована к кожным краям операционной раны. Поэтому, кроме фиксации ее концами двух близлежащих шовных лигатур, которая производится на операционном столе при ушивании раны, в послеоперационном периоде при первой же перевязке трубку следует дополнительно фиксировать к туло-

вищу пациента марлевой тесемкой, опоясывающей больного и прикрепляемой к трубке или двойным обвязыванием вокруг нее, или посредством толстой шелковой лигатуры, которую привязывают к трубке и

кпоясу из марли. Чаще используемые в последние годы дренажные трубки из полимеров необходимо у самой кожи обматывать полоской лейкопластыря и прикреплять марлевую тесемку или шелковую лигатуру поверх нее во избежание их соскальзывания с гладкой поверхности трубки, особенно при ее увлажнении. Благодаря физико-химической инертности современных дренажных трубок из полимеров они сравнительно поздно инкрустируются мочевыми солями и закупориваются ими. Поэтому следует избегать их промывания в течение первых 5 — 7 сут после операции, так как повышение давления в чашечно-лоханоч- ной системе, вызывая лоханочно-по- чечные рефлюксы, может привести

кновой атаке пиелонефрита либо спровоцировать кровотечение из оперированной почки. В случае закупорки и прекращения функционирования дренажной трубки в первые послеоперационные дни восстанавливать ее проходимость следует не промыванием, а отсасыванием по ней сгустков крови, гноя и пр. Необходимо тщательное наблюдение за количеством и видом отделяющейся по дренажной трубке мочи, чтобы не пропустить начало кровотечения или обтурации трубки. Адекватное функционирование нефропиелостомической трубки является основным залогом успеха операции по поводу острого пиелонефрита с дренированием лоханки.

Удаляют^ дренажную трубку из лоханки как правило на 20 —24-й день после операции. Предварительно необходимо убедиться в проходимости верхних мочевых путей посредством красочной пробы (введение по трубке в лоханку раствора

метиленового синего и индигокармина с последующим зажатием трубки и наблюдением за мочой, выделяющейся из мочевого пузыря) и антеградной пиелографии. Если противопоказаний к заживлению пиелоили нефропиелостомы нет, то дренажную трубку в течение 2 — 3 дней пережимают на все возрастающие сроки (от 1 ч до 1 сут, а иногда и больше), и если при этом не появляются неблагоприятные симптомы (боли в почке, подъем температуры тела, просачивание мочи наружу мимо трубки), то трубку извлекают из лоханки, подсоединив к ней шприц с оттянутым поршнем. При этом иногда с трубкой извлекают застрявший в ее просвете сгусток или даже мелкий камень. В оставшийся свищевой ход неглубоко (на 2 — 3 см) устанавливается резиновая полоска, которая удаляется через 1 — 3 дня при отсутствии отделяемого из свища, после чего почечный свищ можно считать заживленным.

Наиболее частыми послеоперационными осложнениями при остром пиелонефрите являются продолжающийся острый пиелонефрит в оперированной почке, вторичные кровотечения, инфаркт почки. Первое из этих осложнений может быть следствием плохого дренирования почки в послеоперационном периоде, когда каждое нарушение оттока мочи по дренажной трубке влечет за собой новую атаку пиелонефрита. Профилактика этого осложнения заключается в соблюдении должного радикализма вмешательства, вскрытии всех гнойников в почке, достаточной ее декапсуляции, при показании — дренировании, при необходимости — нефрэктомии, а после операции — в предельно тщательном контроле за функционированием почечного дренажа, своевременном восстановлении оттока мочи по нему путем отсасывания шприцем, а при необходимости — промывании не-

большими порциями (не более 2 —

3мл) стерильной жидкости. Профилактика инфаркта почки со-

стоит в правильном выполнении нефростомии: осторожной перфорации ткани почки в наиболее истонченном участке нижнего почечного сегмента во избежание повреждения крупного сосуда. Для предупреждения вторичных кровотечений необходимо тщательно следить за состоянием свертывающей и антисвертывающей систем крови, при появлении нарушений свертываемости проводить необходимую коррекцию, а также проводить в послеоперационном периоде интенсивную антибактериальную терапию для предупреждения гнойного расплавления почечной ткани в участке наложения нефропиелостомы или вскрытия гнойно-деструктивных очагов.

Сравнительно нередко осложнения послеоперационного периода бывают связаны с неудовлетворительным функционированием дренажа вследствие его закупорки (солями, гноем, слизью и т. п.), изменением положения трубки вследствие уменьшения отека почки или случайного выпадения трубки. Во избежание этих осложнений необходим тщательный контроль за дренажем, при обтурации — промывание дренажной трубки малыми (2 — 3 мл) порциями стерильной жидкости, надежная фиксация трубки марлевой тесьмой к туловищу; при изменении положения трубки — антеградная пиелография и по ее данным соответствующее углубление или выведение трубки.

Результаты оперативного лечения острого пиелонефрита при условии своевременности вмешательства, как правило, вполне благоприятные. Клиническое выздоровление наступает у большинства больных. В связи с этим прогноз у оперированных больных также вполне благоприятный. Однако

в некоторых случаях исходом острого пиелонефрита может стать хронический пиелонефрит и не исключаются повторные атаки острого пиелонефрита. В связи с этим больные, оперированные по поводу острого пиелонефрита, подлежат систематическому диспансерному наблюдению уролога с регулярными анализами мочи, периодическими рентгенорадиоизотопными исследованиями почек, при показаниях — курсы антибактериальной терапии.

Хронический пиелонефрит — дли-

тельный инфекционно-воспалитель- ный процесс в стенках лоханки и чашек, в строме и паренхиме почки. Бывает исходом острого пиелонефрита, но чаще сразу возникает как относительно спокойно текущий процесс, причем начало его нередко относится к раннему детскому возрасту (особенно у девочек), а иногда и к внутриутробному периоду. Хронический пиелонефрит считают вторым по частоте заболеванием человека (после инфекций дыхательных путей), по данным аутопсий его находят в среднем у каждого десятого умершего. Среди больных хроническим пиелонефритом значительно преобладают женщины, причем это преобладание нарастает и в настоящее время достигает 7:1 . Это связано с уменьшением роли общих причинных факторов (общие инфекции, воспалительные очаги в организме, снижение его иммунобиологических сил и др.) и относительным повышением на этом фоне местных патогенетических факторов, нарушающих отток мочи, которые имеются у женщин: осложненные беременности и роды, гинекологические заболевания и операции [Шабад А. Л., 1974, 1975].

Хронический пиелонефрит условно делят на 2 формы: первичный (необструктивный) и вторичный (обструктивный). Последняя форма бывает осложнением ряда урологиче-

3 Оперативная уроло ия

ских (мочекаменная болезнь, стриктуры мочеточников, аденома предстательной железы и др.) и неурологических (фибромиомы матки, кисты яичников и др.) заболеваний, нарушающих отток мочи из почки.

Вначале хронический пиелонефрит возникает с одной стороны, но в последующем нередко становится двусторонним, с преимущественным поражением той или иной почки. В течении хронического пиелонефрита различают фазы активного, латентного течения и клинической ремиссии. В последние годы в связи с уменьшением вирулентности инфекции учащается латентное течение заболевания, что затрудняет его диагностику, требует в ряде случаев применения провокационных проб. Вместе с тем арсенал антибактериальных средств (как антибиотиков, так и химиопрепаратов) в настоящее время весьма велик, что дает возможность проводить эффективную консервативную терапию хронического пиелонефрита при условии достаточно раннего его распознавания. К сожалению, последнее далеко не всегда имеет место, особенно при латентном течении болезни, что приводит к далеко зашедшим формам хронического пиелонефрита и его исходам в пионефроз (чаще при вторичном, обструктивном хроническом пиелонефрите) либо в нефросклероз (чаще при необструктивном пиелонефрите) с соответствующими осложнениями этих патологических состояний. В таких случаях и возникают показания к оперативному лечению.

Показания к оперативному лече-

нию. Показанием к оперативному лечению служат далеко зашедшие стадии хронического пиелонефрита с^исходом в нефросклероз, пионефроз, односторонний хронический пиелонефрит даже с незначительным нефросклерозом, если он осложняется нефрогенной артериальной гипертензией.

с исходом в сморщивание поражена только одна из половин почки, снабжаемая отдельным артериальным сосудом, в принципе не отличается от обычной методики этой операции. Производится разрез фиброзной капсулы почки на 1 — 1,5 см ближе к полюсу почки, чем линия предполагаемой резекции; капсула отслаивается от почки, сдвигается к центру; отсечение части почки сопровождается обшиванием и лигированием крупных артериальных сосудов. После удаления части почки тщательно осматривают оставшуюся после резекции ее поверхность для гемостаза и ушивания найденных повреждений стенок чашек наглухо. При ненарушенном оттоке мочи из почки дренирование ее, как правило, не применяют. После ушивания всех кровоточащих сосудов и чашек сближают края раны почки П-образными кетгутовыми швами, а затем сдвигают на нее оставленный избыток фиброзной капсулы и туго ушивают ее над резецированной поверхностью почки. В обязательном порядке оставляют параренальную «страховую» дренажную трубку, в заднем углу раны — целлофаново-марлевый или ре- зиново-марлевый тампон на 48 ч (рис. 28).

Резекцию почки обычно выполняют с временным пережатием почечной артерии. Особенность резекции почки по поводу сегментарного пиелонефритического нефросклероза при удвоении почечных сосудов в том, что сосуды (артерия и вена), идущие к сегменту почки, подлежащему удалению, вначале пережимают и, если зона наступающей ишемии соответствует этому сегменту, лигируют и рассекают между 2 кетгутовыми лигатурами. Кроме того, следует иметь в виду, что при удвоении почки, даже неполном, пораженная часть почки чаще всего бывает отделена от остальной достаточно глубокой и заметной бо-

3 *

28. Дренирование раны после резекции почки.

роздой. Именно по этой борозде должен проходить разрез ткани почки, а фиброзную капсулу рассекают на 1 — 1,5 см дистальнее. При отсутствии такой борозды уровень резекции почки определяют по границе зоны ишемии, наступающей после пережатия сегментарной артерии.

При геминефрэктомии, т. е. удалении по поводу пиелонефритического сморщивания или пионефроза одной из половин полностью удвоенной (имеющей и 2 сосуда и 2 лоханки) почки, остаются в силе те же принципы, что и при вышеописанной резекции почки при неполном ее удвоении (пережатие

ипересечение сосудов, соответствующих удаляемой половине почки; отсечение половины почки по отделяющей ее борозде и др.).

Нефрэктомия по поводу хронического пиелонефрита в любой стадии каких-либо особенностей

итехнических сложностей не представляет, методика ее соответствует вышеописанной в предшествующих главах.

Особенности послеоперационного ведения после резекции почки — те же, что при других нозологических

ВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ПОЧЕК

фрэктомия или нефроуретерэктомия (если пионефроз развился на почве вторичного хронического пиелонефрита, обусловленного стриктурой или камнем тазового отдела мочеточника). Только у больных преклонного возраста, отягощенных тяжелыми интеркуррентными заболеваниями, при чрезмерно высоком риске нефрэктомии вместо нее показана паллиативная операция — нефростомия. У таких больных наиболее целесообразна чрескожная пункционная нефростомия, которая может послужить первым этапом оперативного лечения, ^а в дальнейшем, после выведения больного из состояния тяжелой гнойной интоксикации благодаря дренированию почки, может быть выполнена радикальная операция — нефрэктомия или нефроуретерэктомия. При этом в отличие от нефростомии открытым способом, создающей дополнительные рубцы в окружающих почку тканях и в тканях брюшной стенки, где проходит разрез, чрескожная пункционная нефростомия не создает дополнительных технических трудностей для повторной операции, которая, по существу, проходит в техническом отношении не как повторное, а как первичное вмешательство.

Противопоказания. Противопока-

занием к нефрэктомии могут быть тяжелые сопутствующие заболевания, высокий операционный риск. К нефростомии, особенно чрескожной пункционной, когда она необходима по витальным показаниям, противопоказаний фактически нет.

Виды методов оперативного лече-

ния: нефрэктомия, нефроуретерэктомия, нефростомия открытым способом, чрескожная пункционная нефростомия (желательно — под контролем рентгенотелевидения или ультрасоноскопии).

Особенности предоперационной подготовки. При наличии тяжелой гнойной интоксикации, выражаю-

щейся в потере аппетита, тошноте и рвоте, истощении, постоянном субфебрилитете, анемизации и др. необходима интенсивная дезинтоксикационная терапия: внутривенные вливания различных растворов (изотонический раствор хлорида натрия, 5 %, 20 %, 40 % растворы глюкозы с инсулином и витаминами группы В и С), препаратов дезинтоксикационного действия (гемодез, сирепар и др.), плазмы, белковых препаратов, гемотрансфузии, гемо- и лимфосорбция и т. п.

Для пункционной чрескожной нефростомии такой подготовки не требуется, и вышеуказанная дезинтоксикационная терапия проводится со значительно большим эффектом уже после дренирования почки и опорожнения ее от гнойного содержимого.

Техника оперативных вмеша-

тельств, предпринимаемых по поводу пионефроза (нефрэктомия, нефроуретерэктомия, нефростомия открытым способом или путем чрескожной пункции), отличается важными особенностями в связи с характером патологического процесса, приводящего к тесному спаянию почки с окружающими органами и тканями. Это создает значительные технические трудности при нефрэктомии по поводу пионефроза. В связи с этим при выделении такой почки следует соблюдать особую осторожность, выполнять его острым путем, четко придерживаясь слоя между фиброзной капсулой почки и окружающими тканями. Это особенно важно при выделении правой почки, которая при пионефрозе иногда оказывается настолько тесно спаянной с нижней полой веной, что при разделении этих двух органов возможно ранение последней. Возможность такого интраоперационного осложнения всегда следует иметь в виду при нефрэктомии по поводу правостороннего пионефроза и иметь наготове мягкие сосудистые