оперативная урология Лопаткин

1.2.АНОМАЛИИ ПОЧЕК

1.2.1.АНОМАЛИИ ФОРМЫ

И ВЗАИМООТНОШЕНИЯ ПОЧЕК

Многообразие вариантов сращения почек в единый орган определяет сложность существующих клас сификаций этого вида аномалий. Наиболее частыми из вариантов являются подковообразная, галетообразная, S-образная почки. Мочеточники сращенных почек, как правило, заканчиваются на обычном месте в мочевом пузыре. Важными для хирурга топографическими особенностями сращенных почек (измененное, дистопированное положение, наличие паренхиматозно-фи- брозного перешейка, рассыпной тип артериального кровоснабжения, новые анатомические взаимоотношения с другими органами, частое сочетание с другими пороками развития почек, мочевых путей, половых органов и т. д.) определяется и более частое их поражение патологическим процессом.

Показанием для оперативного лечения неосложненной заболеваниями сращенной почки являются боли, изнуряющие больного и приводящие к снижению или потере трудоспособности, нередко сопровождающиеся гематурией. Абсолютным показанием к оперативному лечению следует считать нарушение оттока мочи и уродинамики. Показания к оперативному лечению «паренхиматозных» заболеваний сращенной почки требуют расширения, так как доказана возможность распространения процесса через перешеек на другую половину почки.

В то же время, учитывая серьезные технические трудности операций на сращенной почке, определение показаний к оперативному лечению требует осторожности и всесторонней оценки.

Обезболивание — эндотрахеальный наркоз.

2. Пиелопитотомия при сращенной почке.

Техника операции. В положении для люмботомии с небольшим наклоном операционного стола на хирурга послойным косопоперечным или S-образным разрезом ниже XII ребра выполняют люмботомию (см. рис. 1). При необходимости манипуляций на перешейке следует рассечь влагалище передней мышцы живота. Брюшину смещают медиально,

имаксимально кзади вскрывают позадипочечную фасцию. С этого этапа дальнейший ход операции зависит от особенностей сращения почки

ихарактера имеющегося заболевания. Чаще всего приходится выполнять операции при подковообразной почке. Операции без пересечения перешейка сращенной почки выполняют без мобилизации и выведения почки в рану, учитывая ее малую подвижность и переднее расположение лоханки. Пиелолитотомию выполняют разрезом лоханки по ее передненижней поверхности, наиболее свободной от сосудов (рис. 2). При этом лоханку следует выделять непосредственно у верхнего края перешейка. Разнообразие вариантов

4. Геминефрэктомия при сращенной почке (резекция половины сращенной почки), и-з — этапы операции.

ляемой половины целесообразно пережать зажимом, который в дальнейшем использовать как фиксирующий инструмент. Предрасположенность сращенных почек к двусторонним или сочетанным заболеваниям заставляет с предельной осторожностью относиться к показаниям к геминефрэктомии при сращенных почках (рис. 4).

О р г а н о с о х р а н я ю щ и е операции на соответствующей половине сращенной почки (пиелонефролитотомия, реконструктивные операции на лоханке, резекция почки и т. д.) после пересечения перешейка выполняются по обычной методике с учетом топографоанатомических особенностей и взаимоотношений.

Следует заметить, что уролог, начинающий операцию при сращенной почке, должен быть постоянно готовым к разнообразию анатомических находок и операционных ситуаций, которые не поддаются описанию и полностью зависят от опыта и осторожности хирурга.

Забрюшинное выполнение операции имеет существенные преимущества при выделении почки, выполнении этапов операции, дренировании почки и операционной раны.

При асимметричных видах сращения этот доступ практически мало отличается от доступа к обычной почке и техника оперативных вмешательств ближе к классической.

При галетообразной, S-образной почке, других более редких вариантах сращения особенности хирургической техники также зависят от рассыпного типа кровоснабжения необычного переднего расположения сосудов чашек, лоханок и моче точников и ограниченной подвижно сти почки. Предоперационная оцен ка ситуации по данным детальной обследования способствует значи тельному уменьшению этих трудно стей и выявлению неожиданных си туаций.

Операции можно заканчивать р< позицией почки для освобождени мочеточника путем отведения ния него полюса почки латеральи и фиксацией его к перемизию поя ничных мышц, если это позволж длина сосудов почки.

При необходимости репозищ обеих половин почки или двуст

ронних оперативных вмешательствах можно воспользоваться внутрибрюшинным доступом через бессосудистый участок в брыжейке или через брюшину латеральнее нисходящей ободочной кишки.

Мы считаем, что при необходимости операции на обеих половинах подковообразной почки целесообразно пользоваться поэтапным люмботомическим подходом с обеих сторон, так как это уменьшает возможность осложнений.

Опасности и ошибки. Основной опасностью операций на сращенных почках является кровотечение. Последовательная и тщательная препаровка сосудов уменьшает эту опасность. Ошибкой является настойчивое выделение лоханки с задней поверхности. Нефротомические разрезы требуют выделения и пережатия магистральных артерий, или следует выполнять ограниченные нефротомии с немедленным их ушиванием.

Осложнения. Кровотечение возможно в ближайшем послеоперационном периоде, что требует тщательного наблюдения за больным. Мочевые свищи после резекции почки или истмотомии свидетельствуют о недостаточной герметизации швов и могут потребовать повторного оперативного вмешательства.

1.2.2. АНОМАЛИИ ПОЛОЖЕНИЯ ПОЧЕК

Дистопия почек может быть тазовой, подвздошной, поясничной, грудной и перекрестной. Замечено, что чем ниже располагается дистопированная почка, тем больше отклонений от нормы имеют ее форма и строение чашечно-лоханочной системы. Кровоснабжение дистопированных почек отличается разнообразием хода и числа сосудов. Артерии дистопированной почки отходят на разных уровнях от аорты, под-

вздошных, подчревных, среднекрестцовых артерий. Кроме того, в их кровоснабжении могут принимать участие поддиафрагмальные или брыжеечная артерии. Множественность сосудов и относительно слабо выраженная жировая капсула почки уменьшают ее подвижность. Нередко сочетание с другими пороками развития мочеполовой системы и других органов.

Показания к операции. При неос-

ложненных заболеваниями дистопированных почках показания к оперативному лечению весьма относительны и появляются в основном только при появлении болей, лишающих больных трудоспособности и не снимаемых консервативными мероприятиями. Показания для оперативного лечения заболеваний дистопированной почки соответствуют таковым при нормально расположенных почках.

Техника операции зависит от ха-

рактера дистопии и патологического процесса. Особенности — от типа кровоснабжения и строения чашечнолоханочной системы. При поясничной и подвздошной дистопии оперативное лечение может оказаться технически проще. Важным моментом при операциях на дистопированной почке является обязательная нормализация оттока мочи, в связи с чем расширяются показания к реконструктивным операциям на лоханке и лоханочно-мочеточни- ковом сегменте, резекции почки.

Осложнения. Неблагоприятные анатомические особенности дистопированной почки нередко вызывают рецидивы заболевания после органосохраняющих операций на дистопированной почке, что можно предотвратить радикальностью первого вмешательства или устранить повторной операцией.

Трудности, опасности, ошибки.

Более глубокое положение аномальной почки, тесное ее прилегание к крупным сосудам, множествен-

Осложнения — кровотечение из паренхимы, которое ликвидируют наложением дополнительной лигатуры. Возможная атака пиелонефрита требует назначения антибиотиков.

Реконструктивные операции на л о х а н к а х удвоенной почки. При гидронефрозе одной или обеих частей удвоенной почки используют наложение межмочеточниковых и мочеточни- ково-лоханочных анастомозов, в частности при стенозе прилоханочного отдела мочеточника.

Технические особенности. Соустье между лоханками и мочеточниками образовывают длиной 2 — 3 см узловыми кетгутовыми швами в один ряд (рис. 6). Во избежание сужения лоханочно-мочеточниковых анастомозов в шов необходимо захватывать больше лоханочную стенку и меньше мочеточниковую, а при межмочеточниковых анастомозах — накладывать швы близко к краю с обеих сторон. По углам соустья швы не должны быть частыми, так как именно здесь образуется сужение (рис. 7).

При необходимости дренирования почки при этих анастомозах желательно применять stent.

Операции на мочеточниках описаны в разделе «Аномалии мочеточников».

1.2.4. АНОМАЛИИ СТРУКТУРЫ ПОЧЕК

Аномалии структуры в основном представляют собой кистозные заболевания почек. Мы относим к этому виду аномалий и так называемую диспластическую почку, ранее называемую карликовой, рудиментарной и т. д. Кистозные заболевания у взрослых мы разделяем на простые кисты почек, мультикистозную почку, поликистоз почек, губчатую почку, дермоидную кисту почки.

Диспластическая почка — аномалия структуры, характеризующаяся излишним развитием соединительной ткани, значительно уменьшенным числом чаще всего недоразвитых клубочков, расположенных нередко беспорядочно. Артериальная и венозная системы такой почки обычно представлены незаконченной сетью сосудов. Канальцы резко изменены, располагаются в почке бессистемно, иногда в виде скоплений. Границы между мозговым и корковым слоями, как правило, отсутствуют; количество пирамид уменьшено, как и число нефронов.

Клиническая картина. Диспласти-

ческая почка с ранних лет сопровождается артериальной гипертензией. В редких случаях может иметь место двусторонняя почечная дисплазия, и тогда артериальная гипертензия выражена резче, нередко носит злокачественный характер и быстро приводит к почечной недостаточности. Очень часто диспластическая почка поражается воспалительным процессом— пиелонефритом.

Лечение. При односторонней дисплазии почки показана нефрэктомия, которая обычно приводит к нормализации артериального давления.

При двустороннем характере аномалии операцией выбора является трансплантация почки, обычно с предварительной билатеральной нефрэктомией, выполняемой одномоментно или поочередно: пересадка почки в сочетании с нефрэктомией с одноименной стороны, а затем нефрэктомия с противоположной стороны через 1 — 1 Уг мес-

Простые кисты почек. В организме человека вряд ли можно найти орган, который больше, чем почка, склонен к образованию в нем кист. Из всех кистозных образований чаще в почке находят простую кисту, врожденного или приобретенного характера, обычно солитарную, реже — множественную, как правило,