Добавил:
Upload Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз: Предмет: Файл:

оперативная урология Лопаткин

.pdf
Скачиваний:
958
Добавлен:
27.02.2016
Размер:
23.03 Mб
Скачать

to

ОПЕРАЦИИ НА ПОЧКАХ

 

 

 

1. Разрез по Бергманну (а);

 

 

разрез по Федорову (б);

 

 

межреберный

доступ

к

 

 

почке (в); разрез по Из-

 

 

раэлю (г); разрез при чрез-

 

 

брюшинном доступе к поч-

 

 

ке (д).

 

 

 

 

использовать межреберный до-

и поперечную мышцу живота. Обна-

ступ — проведение верхней части

жают жировую капсулу почки. Для

разреза между XI и XII ребрами.

нефроуретерэктомии

почку

выде-

Длина разреза зависит от объема

ляют из нее, после чего освобож-

предполагаемого оперативного вме-

дают почечную ножку и мочеточ-

шательства. Рассекают кожу, под-

ник.

 

 

 

 

 

кожную жировую клетчатку, поверх-

Техника

чрезбрюшинного

подхода

ностную фасцию. Послойно рассе-

к почке. Больного укладывают на

кают мышцы. Брюшину тупым пу-

спину. Под поясницу подкладывают

тем отделяют от почечной фасции

валик. Срединным или парарек-

и оттягивают вниз и кпереди. Зад-

тальным разрезом послойно вскры-

ний листок собственной фасции по-

вают брюшную полость. В зависи-

чки вскрывают и, тупо раздвигая

мости от того, какая почка подле-

околопочечную жировую клетчатку,

жит обнажению, отодвигают восхо-

обнажают почку.

дящую или нисходящую часть обо-

При реже употребляемом разрезе

дочной кишки медиально и, отступя

по Израэлю линию разреза прово-

2 — 3 см от кишки, между двумя ана-

дят от середины XII ребра косо

томическими пинцетами вскрывают

вниз к подвздошному гребню, отсту-

париетальную брюшину. Края брю-

пая кнутри от него на 3-4 см. По-

шины захватывают

зажимами

и,

слойно рассекают кожу, подкожную

сдвигая

тупфером

париетальную

клетчатку, поверхностную фасцию,

брюшину,

расслаивают

жировую

широкую мышцу спины, наружную

капсулу почки. После обнажения по-

косую мышцу живота. Затем пересе-

чки ее выводят в рану и производят

кают нижнюю зубчатую мышцу,

соответствующую операцию. Осо-

внутреннюю косую, глубокий ли-

бенности подходов к почке изложены

сток пояснично-спинной фасции

в соответствующих главах.

 

 

 

medwedi.ru

АНОМАЛИИ ПОЧЕК

11

 

 

 

1.2.АНОМАЛИИ ПОЧЕК

1.2.1.АНОМАЛИИ ФОРМЫ

И ВЗАИМООТНОШЕНИЯ ПОЧЕК

Многообразие вариантов сращения почек в единый орган определяет сложность существующих клас сификаций этого вида аномалий. Наиболее частыми из вариантов являются подковообразная, галетообразная, S-образная почки. Мочеточники сращенных почек, как правило, заканчиваются на обычном месте в мочевом пузыре. Важными для хирурга топографическими особенностями сращенных почек (измененное, дистопированное положение, наличие паренхиматозно-фи- брозного перешейка, рассыпной тип артериального кровоснабжения, новые анатомические взаимоотношения с другими органами, частое сочетание с другими пороками развития почек, мочевых путей, половых органов и т. д.) определяется и более частое их поражение патологическим процессом.

Показанием для оперативного лечения неосложненной заболеваниями сращенной почки являются боли, изнуряющие больного и приводящие к снижению или потере трудоспособности, нередко сопровождающиеся гематурией. Абсолютным показанием к оперативному лечению следует считать нарушение оттока мочи и уродинамики. Показания к оперативному лечению «паренхиматозных» заболеваний сращенной почки требуют расширения, так как доказана возможность распространения процесса через перешеек на другую половину почки.

В то же время, учитывая серьезные технические трудности операций на сращенной почке, определение показаний к оперативному лечению требует осторожности и всесторонней оценки.

Обезболивание — эндотрахеальный наркоз.

2. Пиелопитотомия при сращенной почке.

Техника операции. В положении для люмботомии с небольшим наклоном операционного стола на хирурга послойным косопоперечным или S-образным разрезом ниже XII ребра выполняют люмботомию (см. рис. 1). При необходимости манипуляций на перешейке следует рассечь влагалище передней мышцы живота. Брюшину смещают медиально,

имаксимально кзади вскрывают позадипочечную фасцию. С этого этапа дальнейший ход операции зависит от особенностей сращения почки

ихарактера имеющегося заболевания. Чаще всего приходится выполнять операции при подковообразной почке. Операции без пересечения перешейка сращенной почки выполняют без мобилизации и выведения почки в рану, учитывая ее малую подвижность и переднее расположение лоханки. Пиелолитотомию выполняют разрезом лоханки по ее передненижней поверхности, наиболее свободной от сосудов (рис. 2). При этом лоханку следует выделять непосредственно у верхнего края перешейка. Разнообразие вариантов

12

ОПЕРАЦИИ НА ПОЧКАХ

 

medwedi.ru

3. Мобилизация перешейка сращенной почки. а~е
— этапы операции.

АНОМАЛИИ ПОЧЕК

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

13

 

 

 

 

 

 

расположения

чашек

в

сращенной

нивают зону потемнения; еще на-

почке диктует необходимость реви-

гляднее эта зона выявляется при

зии всех отделов чашечной системы.

одновременном

наложении мягкого

Для дренирования

лоханки

почки

зажима на перешеек (пережимаются

следует прибегать к нефростомии,

перекрестные коллатерали). Тща-

а не к пиелостомии. Выведение дре-

тельное

выделение, перевязка

нажной трубки технических особен-

и пересечение добавочных сосудов,

ностей не имеет.

 

 

 

 

идущих к перешейку, позволяет ос-

Как правило, в возникновении па-

вободить и мобилизовать его, взяв

тологического

процесса

в

почке

на держалку. При подтягивании

определенную, часто ведущую, роль

держалки осматривают и оценивают

играет нарушение уродинамики, вы-

контралатеральную

половину

сра-

зываемое сдавлением

мочеточника

щенной почки.

 

 

 

 

 

перешейком или сосудами. Поэтому

Приступая к резекции перешейка,

нередко возникает необходимость

следует помнить, что фиброзный

впересеченииилирезекцииперешейка

перешеек встречается редко, как

сращенной почки. Резекция пере-

правило,

присутствует паренхима

шейка и репозиция почек устраняют

с достаточным

кровоснабжением.

давление на крупные сосуды, восста-

Поэтому резекция перешейка подко-

навливают нормальные взаимоотно-

вообразной

почки

проводится

по

шения органов, но технически значи-

правилам выполнения резекции по-

тельно усложняют операцию и мо-

чки. Рассыпной тип кровоснабжения

гут сопровождаться тяжелыми ос-

сращенной почки не позволяет пере-

ложнениями, наиболее грозными из

жать магистральные сосуды (за ред-

которых

являются

кровотечение и

ким исключением). При длинном

мочевые свищи.

 

почку

лучше

и нешироком перешейке удается на-

Подковообразную

 

ложить мягкие зажимы и иссечь его

пересекать по борозде между до-

между ними. При коротком и мас-

лями, являющейся

демаркационной

сивном перешейке прибегают к на-

линией сосудистых сегментов. Вы-

ложению

двух

рядов

матрацных

явлению типа кровоснабжения пере-

кетгутовых швов и между ними ис-

шейка

помогают

дооперационное

секают ткань перешейка. После иссе-

ангиографическое исследование, ра-

чения перешейка раневые поверхно-

диоизотопная сцинтиграфия и неко-

сти прикрывают капсулой почки или

торые технические приемы.

 

паранефральной клетчаткой и на-

Выделив заднюю, а затем с еще

кладывают гемостатические П-об-

большей осторожностью переднюю

разные швы.

перешейка

является

поверхность одной из половин сра-

Резекция

щенной ночки, выделяют мочеточ-

первым этапом многих операций на

ник и отводят его, делая доступным

сращенных (подковообразных) поч-

перешеек. Мобилизация

перешейка

ках.

 

 

 

 

После

(рис. 3) часто затруднена из-за боль-

Геминефрэктомия.

шого количества сосудов, идущих

пересечения

перешейка

выделяют,

от аорты и подвздошных артерий

перевязывают и пересекают моче-

к перешейку и полюсам почки пре-

точник, а затем сосуды удаляемой

имущественно с задней поверхности.

половины почки. Последний этап

Для определения их значимости

технически достаточно сложен, так

в кровоснабжении сегментов

почки

как малоподвижная почка затруд-

временно пережимают сосуд и оце-

няет ориентировку и выделение до-

бавочных сосудов. Для сокращения сроков операции и более удобной фиксации перешеек со стороны уда-

medwedi.ru

4. Геминефрэктомия при сращенной почке (резекция половины сращенной почки), и-з — этапы операции.

ляемой половины целесообразно пережать зажимом, который в дальнейшем использовать как фиксирующий инструмент. Предрасположенность сращенных почек к двусторонним или сочетанным заболеваниям заставляет с предельной осторожностью относиться к показаниям к геминефрэктомии при сращенных почках (рис. 4).

О р г а н о с о х р а н я ю щ и е операции на соответствующей половине сращенной почки (пиелонефролитотомия, реконструктивные операции на лоханке, резекция почки и т. д.) после пересечения перешейка выполняются по обычной методике с учетом топографоанатомических особенностей и взаимоотношений.

Следует заметить, что уролог, начинающий операцию при сращенной почке, должен быть постоянно готовым к разнообразию анатомических находок и операционных ситуаций, которые не поддаются описанию и полностью зависят от опыта и осторожности хирурга.

Забрюшинное выполнение операции имеет существенные преимущества при выделении почки, выполнении этапов операции, дренировании почки и операционной раны.

При асимметричных видах сращения этот доступ практически мало отличается от доступа к обычной почке и техника оперативных вмешательств ближе к классической.

При галетообразной, S-образной почке, других более редких вариантах сращения особенности хирургической техники также зависят от рассыпного типа кровоснабжения необычного переднего расположения сосудов чашек, лоханок и моче точников и ограниченной подвижно сти почки. Предоперационная оцен ка ситуации по данным детальной обследования способствует значи тельному уменьшению этих трудно стей и выявлению неожиданных си туаций.

Операции можно заканчивать р< позицией почки для освобождени мочеточника путем отведения ния него полюса почки латеральи и фиксацией его к перемизию поя ничных мышц, если это позволж длина сосудов почки.

При необходимости репозищ обеих половин почки или двуст

UI 1£ГАЦИИ НА 1ЮЧКЯЛ

ронних оперативных вмешательствах можно воспользоваться внутрибрюшинным доступом через бессосудистый участок в брыжейке или через брюшину латеральнее нисходящей ободочной кишки.

Мы считаем, что при необходимости операции на обеих половинах подковообразной почки целесообразно пользоваться поэтапным люмботомическим подходом с обеих сторон, так как это уменьшает возможность осложнений.

Опасности и ошибки. Основной опасностью операций на сращенных почках является кровотечение. Последовательная и тщательная препаровка сосудов уменьшает эту опасность. Ошибкой является настойчивое выделение лоханки с задней поверхности. Нефротомические разрезы требуют выделения и пережатия магистральных артерий, или следует выполнять ограниченные нефротомии с немедленным их ушиванием.

Осложнения. Кровотечение возможно в ближайшем послеоперационном периоде, что требует тщательного наблюдения за больным. Мочевые свищи после резекции почки или истмотомии свидетельствуют о недостаточной герметизации швов и могут потребовать повторного оперативного вмешательства.

1.2.2. АНОМАЛИИ ПОЛОЖЕНИЯ ПОЧЕК

Дистопия почек может быть тазовой, подвздошной, поясничной, грудной и перекрестной. Замечено, что чем ниже располагается дистопированная почка, тем больше отклонений от нормы имеют ее форма и строение чашечно-лоханочной системы. Кровоснабжение дистопированных почек отличается разнообразием хода и числа сосудов. Артерии дистопированной почки отходят на разных уровнях от аорты, под-

вздошных, подчревных, среднекрестцовых артерий. Кроме того, в их кровоснабжении могут принимать участие поддиафрагмальные или брыжеечная артерии. Множественность сосудов и относительно слабо выраженная жировая капсула почки уменьшают ее подвижность. Нередко сочетание с другими пороками развития мочеполовой системы и других органов.

Показания к операции. При неос-

ложненных заболеваниями дистопированных почках показания к оперативному лечению весьма относительны и появляются в основном только при появлении болей, лишающих больных трудоспособности и не снимаемых консервативными мероприятиями. Показания для оперативного лечения заболеваний дистопированной почки соответствуют таковым при нормально расположенных почках.

Техника операции зависит от ха-

рактера дистопии и патологического процесса. Особенности — от типа кровоснабжения и строения чашечнолоханочной системы. При поясничной и подвздошной дистопии оперативное лечение может оказаться технически проще. Важным моментом при операциях на дистопированной почке является обязательная нормализация оттока мочи, в связи с чем расширяются показания к реконструктивным операциям на лоханке и лоханочно-мочеточни- ковом сегменте, резекции почки.

Осложнения. Неблагоприятные анатомические особенности дистопированной почки нередко вызывают рецидивы заболевания после органосохраняющих операций на дистопированной почке, что можно предотвратить радикальностью первого вмешательства или устранить повторной операцией.

Трудности, опасности, ошибки.

Более глубокое положение аномальной почки, тесное ее прилегание к крупным сосудам, множествен-

medwedi.ru

ность сосудов, отсутствие нор-

ции паренхимы; при наличии вто-

мальных

анатомических соотноше-

рой почки на другой стороне тела

ний и малая подвижность органа

кровоснабжение

ее

осуществляется

создают

при

 

операции

большие

двумя артериями. Такая почка

трудности.

Многочисленные сосуды

имеет большие размеры и массу,

дистопированной почки, как прави-

верхняя половина обычно значи-

ло, особенно по задней поверхности,

тельно меньше нижней, раздели-

непосредственно входят в ткань по-

тельная борозда выражена нечасто.

чки и требуют особой тщательности

Очень редко наблюдали 3 и более

при выделении, в частности при

лоханок с мочеточниками. Мочеточ-

нефрэктомии.

 

 

 

ники удвоенной почки могут идти

При операциях на тазовой или

обособленно до мочевого пузыря

грудной

почке

многих трудностей

с характерным перекрестом Вейгер-

можно избежать при чрезбрюшин-

та — Мейера или сливаться на про-

ном или трансторакальном доступе.

тяжении и

оканчиваться одним

 

 

 

 

 

 

устьем.

 

 

 

 

 

1.2.3. АНОМАЛИИ

 

 

Показаниями к оперативному ле-

КОЛИЧЕСТВА ПОЧЕК

 

чению удвоенной почки служат ее

Агенезия и аплазия почки не меняет

заболевания. Ими определяется

и характер оперативных вмеша-

принципиальной

хирургической

тельств.

 

 

 

 

 

тактики в лечении заболеваний со-

При

значительных

нарушениях

литарной почки. Врачебная тактика

уродинамики верхних мочевых пу-

аналогична таковой при заболева-

тей устранить их можно реконструк-

ниях единственной почки.

 

тивными операциями на мочеточни-

Гипоплазия почки. Показанием для

ке.

 

 

 

 

 

 

оперативного

лечения гипоплазиро-

Ряд оперативных

вмешательств

ванной почки является артериальная

при удвоенной почке имеет суще-

гипертензия как следствие заболева-

ственные технические особенности.

ний этой почки. При этом желатель-

Геминефрэктомия.

Техника

но доказать участие этой почки в ге-

операции. Независимо от типа опе-

незе артериальной гипертензии се-

рации на удвоенной почке для уста-

лективным

исследованием

ренина

новления

количества

магистральных

плазмы крови, взятой раздельно из

сосудов

и

их

взаимоотношений

почечных вен. При подтверждении

крайне желательно выполнение аор-

диагноза показана нефрэктомия.

тографии. Так как обычно речь идет

При других заболеваниях гипо-

об

удалении

верхней

половины

плазированной почки, по классиче-

удвоенной

почки,

расположенной

ским показаниям, требующих опера-

достаточно высоко, выполнение опе-

тивного лечения, при хорошо функ-

рации требует широкого оператив-

ционирующей

 

контралатеральной

ного доступа, в связи с чем целесо-

почке методом выбора может быть

образно

использовать межреберный

нефрэктомия.

Органосохраняющие

доступ или люмботомию по Нага-

операции

допустимы при

хорошей

мацу с резекцией XII ребра. После

функции гипоплазированной почки

обнажения забрюшинного простран-

и заболевании или снижении функ-

ства, ориентируясь на предопера-

ции контралатеральной почки.

ционные ангиограммы, выделяют

Удвоенная почка. При удвоенной

и мобилизуют почку и маги-

почке имеются две отдельные, не

стральные сосуды. Путем последо-

сообщающиеся между собой лохан-

вательного сдавления артерий опре-

ки, два мочеточника; два сосу-

деляют границу между двумя частя-

дистых пучка и две раздельные пор-

ми

удвоенной

почки.

Выделяют,

ОПЕРАЦИИ НА ПОЧКАХ

5. Геминефрэктомия при удвоении почки.

оперированной почки, что требует

6. Поханочно-мочеточниковый анастомоз при

назначения в постоперационном пе-

удвоении почки.

 

 

 

риоде активной антибактериальной

7. Межмочеточниковый анастомоз при удвоении

и противовоспалительной терапии.

 

 

 

 

 

Резекция

удвоенной по-

перевязывают и пересекают моче-

чки. Показанием к этой операции

может быть гидрокаликс, чаще ниж-

точник верхней ее половины. Вы-

ней чашки вследствие обтурации ее

ключив

кровообращение,

намечают

шейки камнем или сдавления доба-

зону резекции, декапсулируют верх-

вочным сосудом.

нюю половину почки, сдвигая кап-

При наличии обтурации вслед-

сулу на остающуюся часть, и отсе-

ствие камня и истончения парен-

кают удаляемую часть почки (рис.

химы нижней чашки принципы ре-

5), предварительно перевязав арте-

зекции почки не отличаются от

рии и вены, идущие к этой части.

резекции обычной почки. Однако,

Раневую

поверхность

оставшейся

если нарушение пассажа мочи из

почки обрабатывают, как описано

чашки вызвал

аномально идущий

при резекции почки. Восстанавли-

сосуд, необходимо выделить маги-

вают кровообращение, контроли-

стральные сосуды нижней половины

руют гемостаз.

 

 

 

почки, пережать их, снять капсулу

Дренирование лоханки оставшей-

с почки, произвести резекцию. Не-

ся почки не выполняют, так как ча-

сколько ослабив зажим пережатого

шечно-лоханочную систему ее,, как

магистрального

сосуда, определяют

правило, не вскрывают.

 

 

сосуд,-вызвавший обструкцию, пере-

Ошибки и опасности. При рассып-

жимают его и перевязывают с про-

ном типе кровоснабжения удвоен-

шиванием кетгутом. Дефект в ло-

ной почки может

оказаться

ханке или чашке ушивают непре-

трудным определение границы ме-

рывным кетгутовым швом № 4.

жду ее частями. Для более точного

Паренхиму ушивают узловыми шва-

ее определения используют вну-

ми кетгутом № 3. Над участком ре-

триартериальное

введение

индиго-

зекции ушивают капсулу, ранее сня-

кармина. Иногда необходима экс-

тую с почки. Ушивание лучше про-

пресс-биопсия удаляемой части.

изводить по типу наложения одного

Осложнения.

Наиболее

частым

листка на другой. К разрезу подво-

осложнением является пиелонефрит

дят дренажную трубку.

medwedi.ru

АНОМАЛИИ ПОЧЕК

19

Осложнения — кровотечение из паренхимы, которое ликвидируют наложением дополнительной лигатуры. Возможная атака пиелонефрита требует назначения антибиотиков.

Реконструктивные операции на л о х а н к а х удвоенной почки. При гидронефрозе одной или обеих частей удвоенной почки используют наложение межмочеточниковых и мочеточни- ково-лоханочных анастомозов, в частности при стенозе прилоханочного отдела мочеточника.

Технические особенности. Соустье между лоханками и мочеточниками образовывают длиной 2 — 3 см узловыми кетгутовыми швами в один ряд (рис. 6). Во избежание сужения лоханочно-мочеточниковых анастомозов в шов необходимо захватывать больше лоханочную стенку и меньше мочеточниковую, а при межмочеточниковых анастомозах — накладывать швы близко к краю с обеих сторон. По углам соустья швы не должны быть частыми, так как именно здесь образуется сужение (рис. 7).

При необходимости дренирования почки при этих анастомозах желательно применять stent.

Операции на мочеточниках описаны в разделе «Аномалии мочеточников».

1.2.4. АНОМАЛИИ СТРУКТУРЫ ПОЧЕК

Аномалии структуры в основном представляют собой кистозные заболевания почек. Мы относим к этому виду аномалий и так называемую диспластическую почку, ранее называемую карликовой, рудиментарной и т. д. Кистозные заболевания у взрослых мы разделяем на простые кисты почек, мультикистозную почку, поликистоз почек, губчатую почку, дермоидную кисту почки.

Диспластическая почка — аномалия структуры, характеризующаяся излишним развитием соединительной ткани, значительно уменьшенным числом чаще всего недоразвитых клубочков, расположенных нередко беспорядочно. Артериальная и венозная системы такой почки обычно представлены незаконченной сетью сосудов. Канальцы резко изменены, располагаются в почке бессистемно, иногда в виде скоплений. Границы между мозговым и корковым слоями, как правило, отсутствуют; количество пирамид уменьшено, как и число нефронов.

Клиническая картина. Диспласти-

ческая почка с ранних лет сопровождается артериальной гипертензией. В редких случаях может иметь место двусторонняя почечная дисплазия, и тогда артериальная гипертензия выражена резче, нередко носит злокачественный характер и быстро приводит к почечной недостаточности. Очень часто диспластическая почка поражается воспалительным процессом— пиелонефритом.

Лечение. При односторонней дисплазии почки показана нефрэктомия, которая обычно приводит к нормализации артериального давления.

При двустороннем характере аномалии операцией выбора является трансплантация почки, обычно с предварительной билатеральной нефрэктомией, выполняемой одномоментно или поочередно: пересадка почки в сочетании с нефрэктомией с одноименной стороны, а затем нефрэктомия с противоположной стороны через 1 — 1 Уг мес-

Простые кисты почек. В организме человека вряд ли можно найти орган, который больше, чем почка, склонен к образованию в нем кист. Из всех кистозных образований чаще в почке находят простую кисту, врожденного или приобретенного характера, обычно солитарную, реже — множественную, как правило,