оперативная урология Лопаткин

но ставить вопрос при необходимости о повторной операции, основным показанием к которой являются гнойно-деструктивные формы пиелонефрита, гнойный паранефрит. Последний чаще возникает в результате гнойного расплавления геморрагических и ишемических инфарктов, которые в ряде случаев могут при ревизии создавать впечатление карбункула почки. Интоксикация, наблюдающаяся при этих осложнениях, вынуждает прибегать к вторичной нефрэктомии. К числу грозных осложнений при органосохраняющих операциях при травматических повреждениях почек относится инфаркт почки с вторичным кровотечением. Учитывая особенности образования и лизиса тромбов, а также сроки рассасывания шовного материала, можно объяснить отмеченные в клинической практике „сроки риска". Это 7 —8-е и 12 —14-е сутки после операции. Имея в виду опасность тромботических и литических процессов, необходимо в послеоперационном периоде контролировать свертывающую систему крови, с помощью иммунохимических методов исследования определять появление продуктов деградации фибрина в крови. При безуспешности гемостатической терапии следует решать вопрос об экстренной ревизии почки, которая нередко заканчивается ее удалением, так как обнаруженный инфаркт почки при наличии инфекции приводит к быстрой деструкции ее паренхимы. Из особенностей консервативной терапии кровотечения из оперированной почки следует указать на осторожное использование гиперкоагулянтов, в частности аминокапроновой кислоты, применение которой может сопровождаться образованием сгустков в лоханке и чашках почки с окклюзионными явлениями, которые создают дополнительные трудности в диагностическом и лечебном плане.

В результате повреждения почечных сосудов могут образовываться аневризмы почечной артерии или вены. Так же как и постинфарктные изменения в почке и пиелонефрит, эти осложнения могут обусловить в будущем развитие трудноуправляемой почечной артериальной гипертензии.

Воспалительный процесс в почке, наличие мелких сгустков в ее чашках и лоханке могут явиться причиной камнеобразования.

Таким образом, большое число ранних и поздних осложнений травмы почки требует активной диспансеризации таких больных с регулярно проводимым урологическим обследованием.

Особенностью хирургической тактики при лечении повреждений почки у детей является стремление к органосохраняющим операциям. Консервативная тактика ведения таких больных способствует более частым посттравматическим осложнениям, чем при активной хирургической тактике. Диспансерное наблюдение таких больных урологом тем более необходимо.

1.4. НЕФРОПТОЗ

Нефроптоз, или опущение поч- ки,—состояние патологической подвижности почки, превышающее ее физиологическую подвижность в покое и при перемене положения тела человека. Отсюда синоним заболевания — патологически подвижная почка.

Частота. Нефроптоз у женщин наблюдается значительно чаще, чем у мужчин (10 :1 -г- 15 :1), преимущественно справа. Первое обстоятельство объясняется конституциональными особенностями женского организма, в частности более широким тазом, а также понижением тонуса брюшной стенки вследствие беременности и родов. Более частый нефроптоз справа — результат более

низкого расположения правой почки; кроме того, левая почка имеет более сильный связочный аппарат. К настоящему времени принято считать, что нефроптоз обнаруживают у 1,5% женщин и 0,1 % мужчин преимущественно в возрасте 25 — 40 лет.

Клинические особенности. Нефро-

птоз в своем развитии проходит три стадии: 1) почка пальпируется на вдохе и уходит в подреберье при выдохе; 2) почка в вертикальном положении выходит из подреберья, но в горизонтальном положении возвращается или безболезненно рукой вводится на место; 3) почка в горизонтальном, а тем более в вертикальном положении смещается в большой и реже малый таз.

Со второй стадии к смещению почки присоединяется ее ротация, что одновременно сопровождается тракцией и ротацией сосудов почечной ножки, приводит к той или иной клинической симптоматике. В третьей стадии могут возникнуть фиксированные перегибы мочеточника. Натяжение и сужение почечной артерии могут привести к артериальной гипертензии, нарушение оттока по почечной вене — к венной почечной гипертензии и форникальному кровотечению. Пиелонефрит при нефроптозе может привести к перинефриту и фиксированному нефроптозу.

Одним из первых и наиболее частых симптомов нефроптоза являются боли в поясничной области, нередко в подреберье, которые усиливаются при физической нагрузке, особенно в вертикальном положении тела. По мере прогрессирования нефроптоза боли распространяются по всему животу и могут принять характер почечной колики.

Почечная колика, протеинурия, эритроцитурия, гематурия, пиурия и артериальная гипертензия — признаки осложнений нефроптоза (пие-

лонефрита, венной почечной гипертензии, нефрогенной вазоренальной гипертензии, гидронефроза).

Диагностика основывается на выявлении боли в пояснице и пальпации смещаемой почки чаще в вертикальном положении больного. Объективно это подтверждается данными экскреторной урографии, выполненной в положении больного лежа и стоя.

В распознавании нефроптоза исключительное значение имеют артериография и венография почки, выполняемые обязательно и при вертикальном положении больного с измерением венозного давления, причем в положении как лежа, так и стоя. Исследование должно начинаться обязательно с аортографии, результаты которой одновременно позволяют выполнить дифференциальную диагностику нефроптоза с дистопией почки. Следует помнить, что при обнаружении на артериограмме со стороны нефроптоза фибропластических изменений в почечной артерии (нередко являющихся следствием патологически подвижной почки) и нефрогенной гипертензии по этой причине — только нефропексия недостаточна в связи с неэффективностью по отношению к действию на артериальную гипертензию.

В диагностике осложнений нефроптоза большое значение имеют лабораторные методы исследования крови и мочи для выявления латентного пиелонефрита или венной почечной гипертензии на основании данных протеинурии, в частности ортостатической.

Лечение неосложненного нефроптоза обычно консервативное. Оперативное лечение нефроптоза заключается в фиксации почки в ее нормальное ложе. Основным требованием, предъявляемым к операции, является необходимость сочетания прочной и надежной фиксации с оставлением для почки ее физио-

логической подвижности, но с ликвидацией патологической подвижности как по вертикали, так и вокруг поперечной оси. Кроме того, операция не должна нарушать положения физиологической оси почки, а также вызывать воспалительного процесса вокруг почки и особенно в области ее ножки и лоханочно-мочеточнико- вого сегмента.

Все существующие методы оперативного лечения нефроптоза (а их известно более 150) можно разделить на следующие группы: 1) фиксация почки швами, проведенными за фиброзную капсулу или паренхиму почки; 2) фиксация за фиброзную капсулу почки без ее прошивания или с помощью ее лоскутов при частичной декапсуляции почки; 3) фиксация почки аллопластическими материалами; 4) фиксация внепочечными тканями (паранефральной клетчаткой, мышцами) без или с прошиванием почечной фиброзной капсулы.

Показаниями к оперативному ле-

чению нефроптоза являются боли, лишающие больного трудоспособности; пиелонефрит, не поддающийся консервативной терапии; вазоренальная, обычно ортостатическая, гипертензия; почечная венная гипертензия с форникальным кровотечением; гидронефроз; нефролитиаз.

Противопоказания: общий спланх-

ноптоз, пожилой возраст больных.

Предоперационная подготовка за-

висит от особенностей осложнений, приведших к необходимости нефропексии. При пиелонефрите — это антибактериальное противовоспалительное лечение; гемостатическая терапия в случае форникального кровотечения и т. д. За 3 дня до операции ножной конец кровати больного приподнимают на 20 — 25 см для адаптации пациента к положению, в котором он будет находиться после операции. Особое значение приобретает исследование коагуло-

граммы в связи с тем, что больной после операции относительно длительное время будет находиться на постельном режиме. Кроме того, такое положение тела обеспечивает перемещение почки вверх и уменьшает или приводит к исчезновению болей. Одновременно больные учатся совершать акт мочеиспускания, лежа в постели.

Виды оперативных вмешательств и их техника. Наиболее распространенными операциями первой группы являются операция по С. П. Федорову — фиксация почки кетгутом № 5 за фиброзную капсулу к XII ребру; операция по Kelly-Dodson (1950)— аналогичная методика, но с фиксацией не только к XII ребру, но и к мышцам поясницы; модификация метода Doming (1930), в котором указанная выше методика дополняется подшиванием паранефрального жира к мышцам поясницы, который таким образом поддерживает почку под нижним полюсом. Ко второй группе операций относятся методики Albarran — Marion, Vogel, Narath, общими момен-

тами их являются фиксация почки к XII ребру с помощью выкроенных лоскутов или в тоннеле фиброзной капсулы.

В третьей группе для фиксации почки используют разные аллопластические синтетические материалы — капрон, нейлон, перлон, тефлон, без перфорации и с ней в виде полос, сеток, гамаков и т. д. (Kneise, Д. П. Чухриенко, Д. Д. Мурванидзе и др.), которые также фиксируют почку к XII или XI ребру. Указанные выше операции не нашли широкого применения и не являются идеальными, поскольку не обеспечивают надежной и прочной фиксации почки, приводят к большому проценту рецидивов, а самое главное — лишают почку ее физиологической подвижности и, таким образом, нарушают ее гемо- и уродинамику, приводят нередко к необ-

ходимости повторной операции. Помимо этого, синтетические материалы вызывают вокруг почки значительный воспалительный процесс с образованием рубцов, которые также лишают почку подвижности, изменяют положение ее продольной оси. Указанные выше операции нередко приводят к появлению стойких болей, связанных с нарушением нормальной подвижности почки.

Наиболее физиологичными с точки зрения указанных требований к нефропексии являются операции 4-й группы вмешательств. К ним относятся операции, где нефропексия достигается с помощью мышечных лоскутов. Наиболее удачным из них является метод Rivoir (1954). Однако и в этом случае фиксация почки лоскутом из m. psoas осуществляется к XII ребру, что лишает почку физиологической подвижности.

В связи с этим мы рекомендуем модификацию этого способа, получившую название операции Пытеля — Лопаткина (1966), которая при надежной фиксации почки оставляет ей возможность физиологической подвижности.

Обезболивание, как правило — эн-

дотрахеальный наркоз с управляемым дыханием.

Техника операции. Люмботомия по Федорову или между XI и XII ребрами в зависимости от исходного нормального расположения почки и строения грудной клетки больного. Вскрывают фасцию и, сохраняя паранефральную клетчатку, освобождают m. psoas, не травмируя его перемизий, от места его прикрепления до перехода в сухожильную часть, если она имеет место и достижима. Этот момент не всегда легко выполним, но необходим. Для этого ассистент одним из леваторов, чаще печеночным крючком, приподнимает нижний край раны — переднебоковую часть брюшной стенки, затем выделяется почка по всей поверхности, кроме

верхнего сегмента. В неосложненных случаях этот этап операции нетруден и выполняется успешно острым путем. Для удобства выделения почки рекомендуется оставить у ее нижнего полюса небольшой участок клетчатки, который захватывается инструментом (зажим Бильрота и т. д.) для фиксации

иудобства выделения остальных частей почки. Иногда при наличии рецидивирующего пиелонефрита и вазоренальной гипертензии на поверхности почки видны звездчатые рубцы — следы спаяний с паранефральной клетчаткой (в первом случае) или обильное коллатеральное кровообращение — окололоханочное и околомочеточниковое, а самое главное — перикапсулярное (во втором случае). Это приводит к большим трудностям при освобождении фиброзной капсулы почки, что в дальнейшем может затруднить классическое выполнение операции. Особая тщательность в выделении почки нужна и для профилактики гематомы, затрудняющей течение послеоперационного периода

иприводящей при своей организации к спаечному процессу.

Во избежание педункулита мы стараемся не выделять, а тем более не скелетировать сосуды почечной ножки, особенно вены. Такая же тщательность соблюдается и в отношении лоханочно-мочеточниково- го сегмента и мочеточника, который лишь выпрямляется, если нефроптоз привел к его перегибам.

Этап выделения почки важен не только для освобождения фиброзной капсулы, но и для ликвидации возможных спаяний почки с клетчаткой других органов и систем, являющихся элементами патогенеза нефроптоза. Кроме того, тщательное выделение почки способствует

вдальнейшем легкому смещению почки в ее нормальное ложе. Затем почку смещают в сторону диафрагмы так, чтобы ее ворота на-

больных он переходит в сухожильное образование. В этом случае значительно облегчается дальнейший этап операции — проведение лоскута в тоннеле под фиброзной капсулой почки. При пересечении мышечного лоскута и его выделении должен соблюдаться тщательный гемостаз. Кроме того, при выделении мышечного лоскута нельзя захватывать проходящую здесь мышечную ветвь п. genitofemoralis, что опасно по-

явлением в отдаленном послеоперационном периоде стойких болей. Обычно этот нерв хорошо виден — он проходит под перемизием т. psoas. Если он располагается в зоне латерального участка m. psoas, TO для фиксации почки можно использовать медиальную часть мышцы. Дефект m. psoas ушивают непрерывным кетгутовым швом № 4/0.

Затем на уровне верхнего края ворот задней поверхности почки поперечно рассекают ее фиброзную капсулу длиной 2 — 3 см, тупым путем проделывают субкапсулярный тоннель, огибающий нижний полюс почки с выходом на ее переднюю поверхность, где на уровне нижнего края ворот почки делается аналогичный предыдущему поперечный разрез фиброзной капсулы почки. В этот разрез выводят конец мышечного лоскута длиной около 1,5 — 2 см (рис. 19, а, б). На эту длину тупо выполняют субкапсулярный тоннель из поперечного разреза кверху, в который вводят свободную оставшуюся часть мышечного лоскута. Последний на всем протяжении по задней и передней поверхности почки фиксируется к ее капсуле хромированным кетгутом, капроном или шелком № 4/0 (рис. 19, в). Фиброзную капсулу почки рассекают глазным скальпелем, формируют тоннель с помощью изогнутого желобоватого зонда или зажима Бильрота. Когда не удается создать единый тоннель, для предупреждения разрыва фиброзной капсулы

можно выполнить еще один поперечный ее разрез в зоне нижнего полюса почки и провести мышечный лоскут двумя приемами. Для этого же следует не грубо проводить мышечный лоскут в тоннеле, а как бы „надевать" на него почку. Проведение всех этих этапов операции облегчается следующим приемом: свободный конец мышечного лоскута прошивают кетгутовым швом

иоставшиеся нити, которые захватывают инструментом из каждого последующего поперечного разреза фиброзной капсулы, служат проводником. Эти нити полезно использовать для дополнительной фиксации лоскута. Почку окружают паранефральной клетчаткой, восстанавливают позадипочечную фасцию. Рану ушивают послойно с оставлением забрюшинного тонкого цело- фаново-марлевого тампона или резинового выпускника.

Предложено несколько модификаций операции Пытеля — Лопаткина. В случае добавочного сосуда к нижнему сегменту почки для профилактики его сдавления Е. Б. Мазо (1966) предложил расщеплять мышечный лоскут. В дальнейшем Ю. А. Пытель (1978) рекомендовал всегда выполнять нефропексию расщепленным мышечным лоскутом для более прочной фиксации почки

ипрофилактики колебательных движений почки в латеральную и медиальную стороны. М. Д. ДжавадЗаде (1976) предлагает проводить мышечный лоскут в субкапсулярном тоннеле в поперечном направлении под нижним сегментом почки Ю. С. Тащиев (1972) использует для фиксации почки фасциально-мы- шечный лоскут из поперечной мышцы живота.

Послеоперационный период. Боль-

ной находится в постели на протяжении 21 дня. В первые 7 дней ножной конец кровати приподнят на 20 — 25 см. Затем его ставят на пол

ибольному разрешается активный,

но постельный режим. Противовоспалительная терапия при пиелонефрите, имевшем место до операции, продолжается 10—14 дней. Для предупреждения натуживания во время дефекации больным назначают слабительные и микроклизмы. Целлофаново-марлевыи дренаж удаляют на 3-й день, заменяя его на резиновую полоску до ликвидации выделений из раны (обычно 5 — 7 дней).

Возможные осложнения операции.

При выполнении нефропексии возможны осложнения: 1) разрывы фиброзной капсулы и невозможность, таким образом, образования субкапсулярного тоннеля; разрывы капсулы при проведении в тоннель мышечного лоскута; 2) образование гематомы в результате недостаточного гемостаза при выделении почки, мышечного лоскута и ушивания дефекта m. psoas; 3) попадание з мышечный лоскут ветви п. genitoemoralis; 4) фиксация почки в патологическом состоянии, т. е. слишсом высоко или наоборот — ниже юрмального уровня.

Профилактика осложнений. Для тредупреждения разрывов фиброзгой капсулы следует очень деликат- ю выделять почку из околопочечюй клетчатки. В момент проведешя в субкапсулярный тоннель мыпечного лоскута необходимо насакивать почку на лоскут; использо- >ать как направитель, фиксирующий :вободный конец лоскута, кетгуто- |ую нить; после проведения мышечюго лоскута по задней поверхности ючки сразу зафиксировать его к фиброзной капсуле узловыми швами, хли все-таки разрыв фиброзной апсулы произошел, то для фикса- ;ии мышечного лоскута как исклюение можно дополнительно испольовать медицинский клей — циакрин Ю-4. Гематома чаще всего обрауется в результате недостаточного емостаза при выделении мышечно-о лоскута. Для ее профилактики

следует обязательно прошивать т. psoas у места отсечения лоскута. Кроме того, необходимо ушивать дефект m. psoas после взятия лоскута непрерывным кетгутовым швом с восстановлением перемизия.

Нельзя захватывать в лоскут ве-

тви п. genitofemoralis. В случае необ-

ходимости использовать для лоскута медиальную порцию m. psoas необходимо располагать ход субкапсулярного канала кнаружи от нижнего полюса почки для сохранения после фиксации нормального расположения ее продольной оси. Фиксация почки в нормальном положении и сохранение ее физиологической подвижности достигаются следующими приемами. Если до операции выполнялась аортография, то это не вызывает трудностей. В противном случае почка устанавливается ворогами на уровне середины тела I поясничного позвонка, а ее движения проверяются амплитудой смещения на вдохе и выдохе.

Результаты оперативного лечения и прогноз. Применение указанной операции обычно приводит к выздоровлению. Прогноз благоприятный. Рецидивы заболевания крайне редки и являются обычно следствием несоблюдения правил оперативной техники.

1.5. ГИДРОНЕФРОЗ

Гидронефроз — заболевание, характеризующееся стойким расширением чашечно-лоханочной системы, атрофией паренхимы и прогрессивным ухудшением основных функций почки вследствие нарушения оттока мочи и гемоциркуляции.

Заболевание чаще встречается у женщин, преимущественно в возрасте 25 — 35 лет; превалирует одностороннее поражение почек. Частота его сравнительно велика. По отношению к другим заболеваниям почек он занимает 6-е место. Гидронефроз делят на 2 группы: первичный,

или врожденный, развивающийся вследствие какой-либо аномалии лоханки, мочеточника и паренхимы почки (сюда относятся и динамические виды гидронефроза), и приобретенный, осложнение какого-ли- бо заболевания (мочекаменная болезнь, опухоль почки, лоханки, мочеточника, повреждения мочевых путей).

Гидронефроз может быть открытым, закрытым, и интермиттирующим, а каждый из них, в свою очередь, — асептическим или инфицированным.

Наиболее частыми причинами гидронефроза являются камень, добавочный сосуд, идущий к нижнему полюсу почки, и пороки развития (в лоханочно-мочеточниковом сегменте или в юкставезикальном сегменте.

Клиническая картина. В течении гидронефроза выделяют 3 стадии: начальную, раннюю и терминальную. Симптомов, характерных только для гидронефроза, нет. Наиболее часты боли в поясничной области разной интенсивности, постоянного ноющего характера, а в ранней стадии — в виде приступов почечной колики. В далеко зашедших стадиях гидронефроза острые боли нехарактерны. Повышение температуры тела во время приступов боли может быть только при инфицированном гидронефрозе. Важным симптомом при большом гидронефрозе является прощупываемое в подреберье опухолевидное образование. В терминальной стадии заболевания функция почки резко нарушается. Явления почечной недостаточности появляются главным образом при двустороннем процессе.

Диагностика гидронефроза основывается на данных рентгенологических методов. Обзорная рентгенография позволяет определить увеличение размеров почки, при экскреторной урографии выявляется замедленное накопление контрастного

вещества в расширенных чашечках, лоханке, а иногда и в расширенном мочеточнике почки.

При значительной атрофии паренхимы почки накопление контрастного вещества становится заметным на урограмме лишь через 1 — 2 ч после введения его в вену, а при резкой атрофии почки препарат не выделяется вовсе.

Ретроградную пиелографию при больших гидронефрозах в связи с опасностью тяжелых осложнений целесообразно производить в день операции. После пиелографии в этих случаях необходимо извлекать катетер через 30 — 60 мин после опорожнения лоханки от мочи. В других случаях дренирование лоханки обеспечивает отток мочи и предотвращает осложнения.

Аортографию и селективную артериографию для диагностики гидронефроза производят сравнительно редко для уточнения стадии процесса, изучения сосудистого рисунка почки, а также выявления добавочного сосуда. Радиоизотопная ренография существенно дополняет рентгенологическое исследование, особенно при двустороннем гидронефрозе, когда необходимо выявить сторону наибольшего поражения. Гидронефроз развивается в функционирующем органе, и поэтому лечение должно быть органосохраняющим и направлено на устранение причины, вызвавшей развитие гидронефроза. Лечение гидронефротической трансформации может быть палиативным (пиелоили нефростомия) или радикальным, посредством устранения препятствия для оттока мочи и реконструкции мочевых путей.

Показанием к пластическим операциям являются те стадии одно- и двустороннего гидронефроза, при которых функция паренхимы в достаточной степени сохранена, а причина, вызвавшая болезнь, может быть устранена.

20. Уретеропиз. а-6—

этапы операции.

Противопоказания. Признаки по-

чечной недостаточности являются серьезным препятствием к производству радикальной реконструктивной операции. У подобных больных необходимо использовать все средства по ликвидации малейших проявлений этого тяжелого осложнения. Желудочно-кишечный лаваж, соответствующая диета, ванны у многих больных позволяют снять проявления азотемии. Если консервативные мероприятия неэффективны, то может быть показанным перитонеальный диализ или гемодиализ. Эти меры являются первым этапом в подготовке больных к двухмоментной операции.

При таком стечении обстоятельств нефростомия становится средством подготовки больного к реконструктивной операции.

Подготовка больного к операции

имеет весьма существенное значение, особенно в тех случаях, когда предстоит вмешательство при осложнении пиелонефритом или почечной недостаточностью одно-, а тем более двустороннего гидроне-

фроза или трансформации в гидронефроз солитарной почки. Помимо общеукрепляющих мероприятий, направленных на улучшение функции легких и сердечно-сосудистой системы, следует особое внимание обращать на улучшение функции печени и на борьбу с инфекцией.

Выбор способа оперативного лече-

ния гидронефроза — ответственная задача. Успех операции зависит от правильного определения показаний к ней и целесообразного способа реконструкции мочевых путей.

Техника операций. У р е т е р о -

л и з — наиболее простая и наименее эффективная операция, ибо устранением внешнего препятствия далеко не всегда ликвидируются последствия его давления на стенку мочеточника. В связи с длительной компрессией тяжем или добавочным сосудом в толще стенки мочеточника возникают тяжелые и необратимые склеротические процессы, вызывающие сужение просвета мочеточника. В подобных случаях целесообразно сочетать уретеролиз с резекцией суженного участка, особенно тогда, когда по рассечении спайки или тяжа на стенке мочеточника отчетливо видна „странгуляционная борозда".

При уретеролизе, с какой бы целью он ни производился, следует руководствоваться твердым правилом — соблюдать осторожность, чтобы избежать повреждения окружающих мочеточник органов, бережно обращаться с тканями и не повреждать ткань самого мочеточника. Необходимо работать „в слое", стараться максимально использовать рассечение тканей „острым путем", а не их расслаивание (рис. 20). Целесообразна предварительная гидропрепаровка там, где это возможно. Щадящие манипуляции — профилактика рецидива рубцового процесса.

Р е к о н с т р у к ц и я пельвио- у р е т е р а л ь н о г о с е г м е н т а за последние годы подвергалась различным усовершенствованиям и модификациям. Наиболее простым способом является продольное рассечение задней стенки мочеточника в области стриктуры и последующее сшивание слоев его стенки

впоперечном направлении. Однако даже использование атравматических швов не исключает последующей деформации пельвиоуретеральной области в виде ее выпячивания. Широкое распространение долгие годы имел способ по Фолею (Y-, V- пластика), который иногда применяют и в наши годы (рис. 21). Метод заключается в создании из лоскута лоханки воронкообразного расширения на месте стриктуры

влоханочно-мочеточниковом сегменте.

При пластике по Фолею производят мобилизацию верхней трети мочеточника и задней поверхности расширенной лоханки. На лоханку накладывают 2 лигатуры в точках окончания будущего основания треугольного лоскута и одну лигатуру на мочеточник в точке начала (вершины) разреза. От этой точки

клигатурам на лоханке маленькими ножницами выкраивают треугольный лоскут. Для этого от лига-

21. Ппастика лоханочно-мочеточникового сегмента по Фолею. а—в— этапыоперации.