оперативная урология Лопаткин

30

14

ОПЕРАЦИИ НА ПОЧКАХ

и лоханку и локализующиеся в средней ее части у ворот.

Нефрэктомия по этим показаниям возможна только при наличии функционирующей контралатеральной почки. Если до операции не было возможности убедиться в наличии и функциональной способности контралатеральной почки, то это осуществляют на операционном столе. Для этого вскрывают брюшную полость и пальпаторно определяют наличие и размеры почки с другой стороны. Так как метод дает большой процент ошибок, необходимо выполнить индигокарминовую пробу на операционном' столе. Внутривенно вводят 5 мл 0,4 % раствора индигокармина и, пережав мочеточник поврежденной почки, следят за выделением мочи по катетеру, введенному в мочевой пузырь. Появление окрашенной индигокармином мочи через 3 — 6 мин после внутривенного введения свидетельствует об удовлетворительной функции контралатеральной почки и проходимости верхних мочевых путей.

При принятии решения о целесообразности и возможности удаления поврежденной почки на ее мочеточник максимально ниже накладывают зажим и над зажимом отсекают. Культю обрабатывают йодом

иперевязывают кетгутом. На сосудистую ножку почки накладывают зажим Федорова. Почку отсекают

иудаляют (рис. 14). На сосудистую

почечную ножку ниже зажима накладывают 2 — 3 лигатуры кетгутом № 6 — 8. Целесообразно одну лигатуру наложить с прошиванием, что исключит их возможную несостоятельность, опасность которой повышена в связи с реальной возможностью нагноения в паранефральной

12.Вскрытие забрюшинного пространства при травме почки.

13.Временное пережатие сосудистой ножки почки для ее ревизии.

14.Нефрэктомия при травме почки.

medwedi.ru

клетчатке в послеоперационном периоде. Поэтому не рекомендуется пользоваться в этих случаях шелковыми лигатурами, так как в послеоперационном периоде они могут явиться причиной лигатурного свища.

После удаления почки и обработки почечной ножки еще раз и более тщательно удаляют имбибированную кровью клетчатку, сгустки, промывают забрюшинное пространство раствором антибиотиков.

Если в ходе операции брюшина не была вскрыта, а имеется подозрение на повреждение органов брюшной полости, то вскрывают брюшную полость для того, чтобы убедиться в отсутствии повреждений внутренних органов. После этого брюшину ушивают непрерывным кетгутовым швом.

Люмболапаротомия позволяет выполнить ряд оперативных вмешательств на соседних к стороне операции, органах брюшной полости. Если этого недостаточно, то целесообразно ушить люмботомический разрез и выполнить срединную лапаротомию.

Опасность нагноения забрюшинной клетчатки в послеоперационном периоде делает целесообразным тщательное дренирование ее двумя целлофаново-марлевыми тампонами. Операционную рану зашивают послойно, оставляя свободным ее задний угол, где выводят тампоны. Операционная тактика при повреждениях почки полностью определяется операционной ситуацией. Так, если количество крови в паранефрии незначительно и не мешает сделать ревизию почки, то выделение и пережатие ее сосудов окажутся ненужными.

Органосохраняющие операции при

травме почки. К вопросу о возможности и целесообразности органосохраняющей операции при травме почки следует подходить с большой осмотрительностью. С одной сто-

роны, современная хирургическая техника, возможности антибактериальной терапии и реанимации позволяют сохранить всю или часть поврежденной почки. С другой стороны, во время операции даже при самом тщательном выделении почки трудно оценить тяжесть ее повреждения, определить демаркационные края размозжения в области разрыва, отсутствие микрокровоизлияний в оставшейся, казалось бы неповрежденной, ткани почки и т. д. В то же время известно, что попытка спасти поврежденную почку нередко приводит к длительному, а иногда и необратимому воспалению оперированной почки, образованию инфарктов почки, нагноению внутрипаренхиматозных гематом, возникновению артериальной гипертензии, вторичному кровотечению, резкому ухудшению функции этой почки и к вторичной нефрэктомии. Сказанное означает призыв не к сужению показаний к органосохраняющим операциям, а лишь к соблюдению осторожности в оценке перспективности остающегося органа. Максимальные усилия по сохранению органа следует прикладывать при травме обеих или единственной почки.

При обнаружении субкапсулярной гематомы следует вскрыть фиброзную капсулу почки линейным разрезом с учетом наиболее частых вариантов ангиоархитектоники в области ее локализации. После опорожнения гематомы станет виден источник кровотечения. Чаще всего им оказывается разрыв почечной ткани небольших размеров. Такой разрыв легко ушить одним или двумя узловыми кетгутовыми швами с прошиванием фиброзной капсулы почки, которую при вскрытии гематомы не стремятся широко отделять от поверхности почки.

При более обширных разрывах с повреждением фиброзной капсулы почки или проникающих в чашки

о возможности разрыва крупного артериального ствола. Обычно это наблюдается при разрыве одного из сегментов почки. Обнаруженное нарушение кровообращения в одной из частей почки может резко изменить всю тактику операции и потребовать резекции почки. Для получения дополнительных сведений о кровообращении в почке можно использовать индигокарминовую пробу. Для этого внутривенно вводят 5 мл 0,4% раствора индигокармина и восстанавливают кровообращение в поврежденной почке. Часть почки, лишенная кровообращения, будет четко видна. В особо сложных случаях можно выполнить почечную ангиографию на операционном столе.

Если при ревизии раны обнаружен дефект почечной чашки или лоханки, то методом выбора является его ушивание атравматичным швом на тонкой игле. Небольшие дефекты чашечно-лоханочной системы можно не ушивать, особенно при планируемом дренировании почечной лоханки, так как ушивание в глубине почечной раны может создавать дополнительные трудности и вследствие малой плотности почечной ткани вести к ее большему травмированию.

При обнаружении отрыва одного из сегментов почки или резкого нарушения кровообращения в какойлибо части почки прибегают к ее резекции. При отрыве сегмента он уже отделен от почки. В этом случае его отсекают (рис. 17, а), осуществляют первичную обработку раневой поверхности, которая заключается в удалении всех нежизнеспособных или сомнительно жизнеспособных тканей. Кровоточащие сосуды лигируют с прошиванием (рис. 17,6). При клиновидной резекции края раны сводят швами, поместив между ними кусочек размозженной мышцы или соединительную ткань. Для этого можно использовать

2 Оперативнаяурология

и площадку резецированного большого сальника на сосудистой ножке, проведя его через небольшой разрез брюшины. При выполнении резекции почки следует учитывать нецелесообразность экономии остающейся почечной паренхимы за счет сомнительно жизнеспособных тканей, прилежащих к ране. Резекцию следует выполнять в пределах здоровых тканей почки, так как самые грозные осложнения (острый пиелонефрит, нагноительные процессы, артериальная гипертензия) возникают за счет некротизирующихся тканей или участков ишемизированных, впоследствии рубцующихся, тканей остающейся части почки. Если свести края резецированной поверхности технически сложно, то можно по всей плоскости резекции уложить кусочек мышечной, жировой или сальниковой ткани и фиксировать ее к краям разреза почечной паренхимы с захватом ее фиброзной капсулы.

Наиболее ответственно решение вопроса о резекции среднего сегмента ночки, необходимость в которой возникает при множественных его разрывах, когда наложение большого количества швов приведет к большему нарушению кровообращения, чем удаление части почки. В таком случае резекцию выполняют при сухом операционном поле, в пределах здоровых тканей

схорошим гемостазом и последующим наложением кетгутовых швов

сучетом ранее указанных моментов (рис. 17, в, г). Целесообразность такой тактики обоснована тем, что при ненарушенном кровообращении резаная рана заживает значительно лучше, чем рваная с травмированными краями, при тех же условиях ушивания.

Исключительные ситуации создаются при травме единственной почки. В этом случае врач обязан сохранить почку в надежде на сохранение части ее функции. Особен-

17. Резекция почки при ее повреждении.

Объяснение в тексте.

но трудна эта задача при множественных разрывах почечной паренхимы или ее размозжении. Первым этапом аналогично вышеизложенному является остановка кровотечения. Под прерывистым пережатием почечной ножки лигируют кровоточащие сосуды и ориентируются в состоянии кровообращения отдельных ее частей. Так как наложение большого количества швов на имеющиеся разрывы в дальнейшем само будет способствовать рубцовому процессу и ускорит гибель или сократит функциональную способ-

ность остающейся почки, необходимо использовать другие приемы для восстановления анатомической целости органа. С этой целью предложены подкапсульный циркляж, экстрапаренхиматозный шов, использование пластических материалов, „гамака" из кетгутовых нитей и т. д. Наиболее простым и широко доступным способом является стягивание участков почечной паренхимы толстой кетгутовой нитью. Последняя проводится в необходимом направлении местами через паренхиму почки, но чаще под фиброзной капсулой отдельных ее частей. Один ее конец фиксируют у одного полюса на „поплавке" из

жира или апоневроза. Другой конец нити после проведения через участки почки, лежащие в одном направлении, подтягивают, сближая на нем почечную ткань, и затягивают также на „поплавке". Несколько таких нитей, проведенных в различных направлениях, обеспечат анатомическое сближение частей почки. После этого можно прикрыть наиболее крупные линии разрыва почки жировой тканью.

При повреждении сосудов почки успех органосохраняющей операции определяется сроком, прошедшим с момента травмы, так как через 30 мин ишемии в почке происходят необратимые процессы, делающие проведение любой органосохраняющей операции нецелесообразным. Изолированное повреждение почечных сосудов при обычном механизме травмы бывает крайне редко, чаще оно сочетается с тяжелыми паренхиматозными повреждениями и вынуждает решить вопрос в пользу нефрэктомии. При изолированном повреждении артерии или вены в ряде случаев возможно восстановление целости сосудистой стенки путем наложения на нее сосудистого шва (рис. 18). Если операция на месте технически невозможна, а у хирурга имеется возможность выполнения мероприятий по консервации почки, то возможна экстракорпоральная операция с аутотрансплантацией почки на бедренные сосуды. Во всех случаях требуются тщательная мобилизация артерии и вены, использование коррелевского шва и специального шовного материала. Поэтому в широкой практике такие операции производят редко. Однако при травматическом повреждении единственной почки хирург обязан сделать все возможное для ее спасения.

Если обнаруженные повреждения почки исключают всякую надежду на ее функциональное восстановление, то может встать вопрос о пере-

18. Наложение швов на поврежденные сосуды почки.

воде больного в ренопривное состояние с применением хронического гемодиализа и последующей пересадкой почки.

Учитывая опасность в послеоперационном периоде острых воспалений поврежденной почки, нарушений пассажа мочи, обусловленных сгустками крови, возможных мочевых затеков при повреждении целости чашечно-лоханочной системы почки, особую важность приобретает вопрос о дренировании ее лоханки. Дренирование нецелесообразно при поверхностных небольших разрывах паренхимы. Во всех остальных случаях органосохраняющих операций такое дренирование не только желательно, но и необходимо. Полагаться на последующее дренирование лоханки почки путем катетеризации лоханки мочеточниковым катетером весьма опасно, так как оно может оказаться недостаточным. Предпочтительно накладывать пиелостому, которая возможна при внепочечной лоханке достаточного объема. Чаще возникает необходимость в обеспечении гарантированного длительного дренирования лоханки почки, для чего выполняют нефростомию. Нефростомическую дренажную трубку следует выводить в неповрежденном или найме-

нее поврежденном участке почки по ее наружному краю или у нижнего полюса.

При органосохраняющих операциях на почке особого внимания требует дренирование раны, которое осуществляется не только целлофа- ново-марлевыми тампонами, но и дополнительно дренажными трубками, способствующими удалению из паранефрия скапливающейся жидкости, крови, мочи. Дренирование раны должно продолжаться не менее 2 нед после операции, т. е. в период наибольшей опасности различных послеоперационных осложнений.

Операции при сочетанных повре-

ждениях. При подозрении на повреждение органов брюшной полости операция начинается с лапаротомии. К ревизии почки приступают после всех необходимых оперативных манипуляций на органах брюшной полости. Ранение полого органа или кровотечение в брюшную полость более опасно, что оправдывает такую тактику. Если при лапаротомии обнаружено кишечное содержимое или явления перитонита, то ревизия

инеобходимая операция на почке должны быть выполнены только из второго разреза (люмботомии). При ревизии брюшной полости может быть обнаружено, что повреждения органов брюшной полости минимальны и тяжесть состояния больного полностью обусловлена травмой почки. При ревизии через париетальную брюшину четко видна

ипальпаторно определяется большая гематома в забрюшинном пространстве. Обнажение почки через разрез париетальной брюшины возможно, но оно не дает необходимого для ревизии обзора и может привести к переоценке тяжести повреждения почки и неоправданной нефрэктомии, тем более, что осуществлять дренирование околопочечного пространства необходимо через дополнительные контраппертуры в по-

ясничной области и оно не всегда осуществляется в достаточной степени. Поэтому, если позволяет состояние больного, следует ушить операционную рану, уложить больного в положение для люмботомии

ивыполнить типичную операцию. Однако состояние больного может не позволить расчленять операцию на 2 этапа. Тогда широко вскрывают париетальный листок брюшины, обнажают почку и по вышеописанной методике выполняют ее ревизию и осуществляют гемостаз. Важно ограничить операционное поле и, пользуясь отсосом, не допустить попадания содержимого урогематомы в брюшную полость. Тактика операции на почке та же, как

ипоказания к органосохраняющей операции. После окончания операции в забрюшинном пространстве

иего дренирования париетальный листок брюшины ушивают кетгутом. Брюшную полость дренируют.

При повреждении органов грудной клетки, что чаще бывает при ножевых ранениях, операция начинается с торакотомии. После ушивания раны легкого при подозрении на ранение почки вскрывают диафрагму и через этот доступ осматривают почку. Однако этот разрез дает возможность выполнить только ограниченный объем операций, в основном при повреждении верхнего сегмента почки. Дренирование забрюшинного пространства осуществляется также через контраппертуру. Рану диафрагмы ушивают узловыми шелковыми или кетгутовыми швами. Плевральную полость дренируют по Бюлау. При необходимости выполнить более широкую ревизию почки выполняют широкую тораколюмботомию, которая создает достаточный доступ к почке для ее полноценной ревизии и оперативных манипуляций.

Особое место занимает травма дистопированнои или подковообраз-

ной почки. Возможность травмы дистопированной почки следует иметь в виду клиницисту при оценке клинической картины и результатов дооперационного обследования больного. Характер оперативного вмешательства зависит от степени повреждения почки и состояния контралатеральной почки.

С расширением клинического применения пересадки почки в лечении урологических больных, заболевание которых осложнилось терминальной стадией ХПН, увеличилось число описанных случаев разрыва или повреждения пересаженной почки. Причина спонтанного разрыва трансплантированной почки до настоящего времени точно не установлена. Показанием к ревизии почки служат резко возникшая боль, напряжение и нарастающая припухлость в области пересаженной почки, гематурия, изменение гемодинамических показателей. Расположение пересаженной почки делает диагностику ее повреждения относительно несложной, однако в ряде случаев последняя требует выполнения ультразвукового или радиоизотопного исследования.

Разрезом по операционному рубцу послойно обнажается пересаженная почка. Так как ее передняя поверхность может быть покрыта складкой брюшины, момент выделения ее требует осторожности. При обнаружении поверхностных единичных разрывов почечной паренхимы, которые могли спонтанно возникнуть в результате изменения внутрипочечного давления на фоне реакции отторжения, особенно при предшествующей декапсуляции почки, вопрос об органосохраняющей операции следует решать, исходя из функционального состояния и дальнейшей перспективности почечного аллотрансплантата, так как возможность инфицирования, нагноительных процессов и сепсиса в условиях необходимой иммунодепрес-

сивной терапии значительно увеличивается. Ушивание разрывов почечной паренхимы требует использования дополнительно укрепляющих материалов, так как ткань пересаженной почки еще более ранима, чем обычной почки. Для этого используется жировая или мышечная ткань по описанной выше методике.

Дренирование пересаженной почки нежелательно.

Чаще встречается разрыв уже измененной почки с признаками острого отторжения, снижением функции и значительными морфологическими изменениями. В этих случаях борьба за сохранение трансплантата имеет значительную опасность и таит прямую угрозу жизни реципиента. Удаление трансплантированной почки в этих условиях позволяет перевести больного на гемодиализное лечение и подготовить для ретрансплантации почки.

При удалении почки сосуды ее мобилизуют раздельно. Венозную и артериальную культи оставляют минимальными. При артериальном анастомозе „конец в конец" целесообразно перевязывать внутреннюю подвздошную артерию ближе к общей подвздошной, удаляя аллоткань. При анастомозе „конец

вбок" площадку из ткани пересаженного сосуда приходится оставлять. Необходимо убедиться в состоятельности сосудистого шва, что делают крайне осторожно. При длительных сроках, прошедших с момента аллотрансплантации почки, место анастомозов представляется сформированной рубцовой тканью. Рубцовая ткань обнаруживается и

вместе уретероцистоанастомоза, что избавляет от необходимости прибегать к полному иссечению мочеточника. Его перевязывают у стенки мочевого пузыря, там, где при наиболее частых методиках уретероцистоанастомоза начинается его подмышечный ход.