Добавил:
Upload Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз: Предмет: Файл:

оперативная урология Лопаткин

.pdf
Скачиваний:
954
Добавлен:
27.02.2016
Размер:
23.03 Mб
Скачать

АНОМАЛИИ МОЧЕТОЧНИКОВ

169

 

 

 

нужно стремиться сохранить его адвентициальную оболочку. Основной особенностью операции является чрезвычайно бережное обращение с тканями органов и максимальное сохранение питающих лоскут и мочеточник сосудов. Для уретеро - цистоа н а с т омоза по Б о а - ри мочеточник мобилизуют в тазовом отделе до рубцово-измененной части и пересекают в зоне явно здоровой ткани. Из переднебоковой стенки мочевого пузыря и его верхушки выкраивают прямоугольный лоскут длиной 10 — 12 см с основанием в области верхушки или задней стенки мочевого пузыря. Лоскут анастомозируют с неизмененным мочеточником по антирефлюксной методике. Под слизистой оболочкой лоскута пузыря, начиная с его периферии, образуют туннель длиной 2 — 3 см и в него проводят мочеточник. В мочеточник до лоханки вводят дренажную трубку, наружный конец которой, вместе с мочепузырным дренажем, выводят по мочеиспускательному каналу у женщин или через надлобковый мочепузырный свищ у мужчин. Далее операцию выполняют как ранее описанную. После завершения анастомоза из лоскута формируют трубку — мышечным непрерывным швом от шейки пузыря к периферии до плотного сближения краев лоскута. Второй ряд следует класть узловыми серозно-мышечными швами. Следует внимательно следить за состоянием лоскута: узость его, чрезмерное натяжение приводят к ишемии, что обрекает операцию на неудачу.

Замещение м о ч е т о ч н и к а кишкой. Идея частичного или полного замещения изолированным сегментом кишечника принадлежит С. П. Федорову (1894). Для этой цели пригодны сегменты тонкой и толстой кишок, но чаще применяют тонкокишечную пластику мочеточника (рис. 72).

71. Операция по Воари.

а -— выкраивание лоскута из мочевого пузыря; б- формирование трубки из стенки мочевого пузыря.

Данная операция применяется при различных патологических состояниях мочеточника — множественных стриктурах, рецидивирующем нефролитиазе и, в частности, при нейромышечной дисплазии мочеточника в III стадии — гидроуретеронефрозе, при условии удовлетворительного функционального состояния почек.

medwedi.ru

170

 

ОПЕРАЦИИ НА МОЧЕТОЧНИКАХ

 

 

ровых

эмульсий

и

официнальные

 

растворы углеводов).

 

Операцию

 

Техника

выполнения.

 

производят

под

эндотрахеальным

 

наркозом, начинают с лапаротомии.

 

Для тотальной замены мочеточника

 

применяют

клюшкообразный раз-

 

рез : от костовертебрального угла до

 

наружного края прямой мышцы жи-

 

вота и вдоль него вниз до лобка, ду-

 

гообразно загибая к средней линии.

 

Следующим этапом производят мо-

 

билизацию нижнего сегмента лохан-

 

ки и берут его на держалки. Затем

 

производят лапаротомию и мобили-

 

зацию тонкой кишки на брыжейке

 

с сохранением питающих сосудов.

 

Проходимость кишечника восстанав-

 

ливается путем наложения анасто-

 

моза «конец в конец». Сегмент кишки

 

промывают

антисептической

жид-

 

костью, и в ее просвет вводят рези-

 

новую трубку. Кишечный сегмент

 

располагают

изоперистальтически,

 

не нарушая кровоснабжения. Труд-

 

нее замещать правый мочеточник,

 

так как поворот брыжейки может

 

привести к ее перекруту. При замене

 

обоих

мочеточников

петлю

можно

 

расположить

в

виде

латинской

 

буквы U. Кишечный сегмент (моче-

 

точник) не следует выводить в за-

 

брюшинное

 

пространство.

Более

 

физиологично

оставлять

его в

 

брюшной полости. Ретроперитоне-

 

ально накладывают лоханочно-ки-

72. Полное (а) и частичное (б) замещение мо-

шечный анастомоз конец кишки в

четочника тонкой кишкой.

бок непрерывным швом хромиро-

В предоперационном периоде необ-

ванным кетгутом 2/0 через все слои

лоханки и кишки. В сомнительных

ходимым условием является тща-

местах линию шва укрепляют серо-

тельная подготовка кишечника в те-

серозными узловыми швами.

 

 

чение 10—12 дней и ликвидация

Далее выделяют

и мобилизуют

элементов ХПН. Необходимы стро-

дно мочевого пузыря. Вскрывают

гая диета с ограничением клетчатки;

мочевой пузырь и резецируют его

сифонные клизмы; энтеросептол (по

стенку так, чтобы образовавшийся

0,5 г 3 — 4 раза в день), левомицетин

дефект

соответствовал

диаметру

(по 0,5 г 4 раза в день); антибакте-

кишки. Непрерывным швом хроми-

риальная терапия по поводу моче-

рованным

кетгутом

накладывают

вой инфекции; парентеральное пита-

анастомоз «конец в бок» между мо-

ние (внутривенное введение раство-

чевым пузырем и кишкой. Второй

ров синтетических аминокислот, жи-

этап швов — узловой кетгутовый се-

АНОМАЛИИ МОЧЕТОЧНИКОВ

171

розно-мышечныи — выполняется по периметру анастомоза: следующим этапом проводится перитонизация места анастомоза.

При дренировании почки путем наложения нефростомического дренажа отрезок кишки не интубируется; если нефростомический дренаж не устанавливается, то интубирующий дренаж из кишки выводится по мочеиспускательному каналу у женщин или через эпицистостому у мужчин, особенно в случае опасности коленообразного перегиба кишки. При частичном замещении мочеточника кишкой проксимальный конец кишечного сегмента анастомозируют с центральным концом мочеточника, пересеченного в пределах наименее измененных тканей. Дистальный конец мочеточника перевязывают. Мочеточник нет надобности удалять.

В послеоперационном периоде могут возникнуть следующие осложнения: стеноз анастомоза, несостоятельность анастомоза, мочевые свищи, обострение пиелонефрита и ХПН, а также пузырно-кишечно- лоханочный рефлюкс вследствие нарушения моторики кишки. Профилактика этих осложнений начинается уже в ходе самой операции.

Одно то, что стенка мочевого пузыря не вскрывается, а резецируется, предотвращает стеноз анастомоза; непрерывный шов хромированным кетгутом предотвращает несостоятельность его. Следует соблюдать еще одно непременное условие — кишка должна лежать без натяжения", т. е. длина отрезка кишкТГдолжна превышать длину естественного мочеточника не менее, чем на 10-15 см.

В послеоперационном периоде необходима адекватная противовоспалительная и дезинтоксикационная терапия.

Клапаны мочеточника. Вро-

жденный клапан мочеточника представляет собой поперечную складку

слизистой оболочки, содержащую циркулярные мышечные волокна, и встречается крайне редко. В некоторых случаях клапан может служить причиной гидроуретеронефроза, вторичного камнеобразования

вверхних мочевых путях. Данные рентгенологического обследования иногда могут симулировать опухоль мочеточника, и окончательный диагноз в таком случае возможно поставить лишь при ревизии мочеточника, а также гистологическом исследовании.

Лечение заключается в иссечении участка мочеточника, содержащего клапан, и восстановлении проходимости мочеточника анастомозом «конец в конец»(уретероуретероанастомоз). Если клапан располагается

вюкставезикальном отделе мочеточника, то показана резекция последнего с уретероцистоанастомозом.

Дивертикул мочеточника — мешко-

видное выпячивание стенки мочеточника либо соединяющееся с ним трубчатое образование различной длины.

Локализуются дивертикулы почти исключительно в тазовом отделе мочеточника.

Лечение. При отсутствии осложнений случайно выявленный дивертикул лечения не требует; при наличии осложнений показана операция — полное удаление дивертикула с наложением шва (анастомоза) на мочеточник.

Уретероцеле. Эта аномалия иногда именуется внутрипузырной кистой мочеточника, уретеровезикаль-ной кистой или кистозной дилата-цией нижнего конца мочеточника. Она представляет собой внутри-пузырное выпячивание всех слоев самого нижнего сегмента мочеточника. Это заболевание преимущественно врожденное.

Часто уретероцеле сопутствуют другие аномалии мочевой и половой системы.

medwedi.ru

172

 

 

 

 

 

 

 

 

ОПЕРАЦИИ НА МОЧЕТОЧНИКАХ

 

Различают следующие виды уре-

2.3. ОПУХОЛИ

тероцеле: 1) простое уретероцеле;

МОЧЕТОЧНИКА

оно может быть одно- и двусторон-

Первичные опухоли мочеточника

ним, с компрессией соседнего моче-

точника при его удвоении или со

встречаются редко, составляя 1 % от

сдавлением

контралатерального;

2)

всех опухолей почек и верхних мо-

пролабирующее уретероцеле (у жен-

чевых путей. Несколько чаще на-

щин — наружу, а у мужчин — в пред-

блюдаются вторичные опухоли мо-

стательную часть уретры); 3) урете-

четочника, среди которых первое

роцеле эктопированного мочеточни-

место по частоте занимают имплан-

ка, открывающееся в уретру,

тационные метастазы рака почечной

в дивертикул пузыря. Помимо это-

лоханки.

го, иногда наблюдается слепо окан-

Этиология и патогенез те же, что

чивающееся уретероцеле.

 

методы

и опухолей почечной лоханки. Опу-

Существуют

различные

 

холи мочеточника бывают эпите-

лечения уретероцеле. При размерах,

лиального и соединительнотканно-

превышающих размер лесного оре-

го происхождения. Последние (фиб-

ха или вишни, а также при болях

ромы, лейомиомы, липомы, сар-

или нарушении пассажа мочи из

комы) встречаются очень редко.

верхних

мочевых

путей

показано

Практическое значение имеют эпи-

оперативное лечение. При неболь-

телиальные опухоли, к которым от-

шом уретероцеле может быть пред-

носятся папиллома, сосочковый

принято эндовезикальное его удале-

и плоскоклеточный рак. Первичные

ние с помощью резектоскопа. Эндо-

опухоли мочеточника располагают-

везикальное расширение стенозиро-

ся чаще в нижней его трети, ре-

ванного устья редко является эффек-

же — в средней. При наличии пер-

тивным и не может быть рекомен-

вичного опухолевого очага в лохан-

довано.

Эндовезикальная

широкая

ке может быть поражена и прилоха-

меатотомия устья может привести

ночная часть мочеточника. Иногда

к ликвидации обструктивного про-

опухолевый процесс, начавшийся

цесса в нем.

 

 

 

 

 

 

в лоханке, распространяется на весь

Самой надежной и вполне удовлет-

мочеточник и часть мочевого пузы-

ворительной мерой является урете-

ря, прилегающую к устью поражен-

роцелеэктомия на открытом пузыре.

ного мочеточника. Патологическая

Большую

 

внутрипузырную

кисту

анатомия эпителиальных опухолей

мочеточника,

выпадающую

из

мочеточника не отличается от тако-

уретры, лучше всего иссечь на

вой при опухолях почечной лоханки

вскрытом мочевом пузыре. На рас-

и мочевого пузыря.

сеченные стенки мочеточника

Симптоматика. Ранними призна-

и пузыря накладывают только уз-

ками опухоли мочеточника являют-

ловые швы. В первые после-

ся гематурия и боли в области поч-

операционные

дни

в

мочеточнике

ки на стороне поражения. Боли

оставляют

полимерную

дренажную

зависят от нарушения оттока мочи

трубку, которую выводят у женщин

из почки в связи с обтурацией моче-

по мочеиспускательному каналу (с

точника опухолью. По мере роста

глухим швом мочевого пузыря), а

опухоли мочеточник выше опухоли

у мужчин — рядом с оставляемым

расширяется, а в почке развивается

эпицистостомическим

дренажем.

картина прогрессирующего гидроне-

При большом

уретероцеле

иногда

фроза. Это также связано с наруше-

выполняют

уретероцистоанастомоз

нием оттока мочи по пораженному

по Коэну или Политано —Лидбетте-

мочеточнику, в результате чего по-

РУ-

 

 

 

 

 

 

 

 

вышается гидростатическое давле-

ПОВРЕЖДЕНИЯ МОЧЕТОЧНИКА

173

 

 

 

ние выше места обтурации просвета мочеточника опухолью. Диагностика основана главным образом на данных, полученных при цистоскопии, катетеризации мочеточника и рентгенологическом исследовании. При цистоскопии можно увидеть опухоль, выступающую из устья мочеточника, или шаровидное выбухание в области устья. Расположение опухоли в мочевом пузыре вокруг устья мочеточника всегда является основанием для подозрения на опухоль мочеточника. Иногда можно видеть выделение крови из устья мочеточника, не всегда совпадающее с ритмичным выбрасыванием из него мочи. Характерен симптом Шевассю. При экскреторной урографии и ретроградной уретерографии выявляются дефект наполнения в месте расположения опухоли, дилатация лоханки и мочеточника выше опухоли, а в более поздних стадиях — рентгенологическая картина гидроуретеронефроза. На ретроградной уретерограмме картина опухоли мочеточника весьма характерна: затекание рентгеноконтрастного вещества по обе стороны от дефекта наполнения в виде «языка змеи». При резком нарушении функции почки и непроходимости мочеточника для катетера может быть предпринята пункционная антеградная пиелоуретерография. В некоторых случаях в моче могут быть обнаружены атипичные эпителиальные клетки.

Лечение. Радикальным методом лечения может быть только оперативное вмешательство. При тотальном поражении мочеточника опухолью показана нефроуретерэктомия с резекцией мочевого пузыря при условии хорошо функционирующей противоположной почки. При низком расположении допустимы резекция мочеточника вместе с прилегающей к устью стенкой мочевого пузыря и уретероцистоанастомоз (прямой или по Боари).

2.4. ПОВРЕЖДЕНИЯ МОЧЕТОЧНИКА

Изолированные повреждения мочеточника встречаются редко. По степени повреждения разрывы и ранения мочеточника делят на полные и частичные.

По этиологии и патогенезу они могут быть разделены на 4 группы:

1)повреждения в результате

внешнего воздействия — ранения мочеточника (огнестрельные или ко лото-резаные) и закрытые (под кожные) повреждения (изолиро ванные ранения или закрытые по вреждения встречаются крайне ред ко в связи с тесной анатомической близостью его к париетальной брю шине, крупным сосудам, позвоноч нику, поэтому клинические проявле ния травмы мочеточника отступают на задний план по сравнению с та кими тяжелыми симптомами повреж дения соседних органов, как шок, кровотечение, перитонит и т. п., и повреждение мочеточника распо знается с опозданием или после смерти больного, если сопутствую щие повреждения несовместимы

сжизнью);

2)хирургические повреждения мо четочника (главным образом при операциях на тазовых органах; чаще всего происходят при гинекологиче ских операциях, особенно гистерэк томии по Вертгейму, но происходят также при вмешательствах на пря мой кишке, мочевом пузыре и са мом мочеточнике — лигирование или сдавление зажимом).

3)повреждения мочеточника при эндовезикальных инструментальных вмешательствах (при попытке эк стракции камня мочеточника метал лическим экстрактором типа Дормиа, особенно при длительном

пребывании

в мочеточнике

камня

и развитии

некротических

измене

ний в его стенке, реже петлевым эк страктором типа Цейса, еще реже — мочеточниковым катетером);

medwedi.ru

ОПЕРАЦИИ НА МОЧЕТОЧНИКАХ

4) спонтанные разрывы мочеточника (редки и могут произойти только при тяжелых некротических изменениях в стенке органа, т. е. относятся к патологическим разрывам).

Симптоматика. Основными симптомами являются: макрогематурия, мочевой забрюшинный затек, выделение мочи из раны. Однако первый из них обычно кратковременный, а два последних появляются лишь через несколько дней после ранения, что затрудняет диагностику. Хирургическое повреждение мочеточника проявляется в послеоперационном периоде признаками мочевого затека, окклюзии мочеточника или образованием мочеточникового свища.

Диагностика основывается на описанных выше клинических симптомах, а также на данных специальных методов исследования. При экстреторной урографии выявляется затекание рентгеноконтрастного вещества из мочеточника в забрюшинное пространство. Если этот метод вследствие снижения функции почки не дает ясной картины, то применяется ретроградная уретерография, при которой катетер встречает в мочеточнике препятствие, а контрастное вещество затекает за его пределы. При хромоцистоскопии выявляется отсутствие (при частичном разрыве возможно отставание) выделение индигокармина из устья поврежденного мочеточника.

Лечение оперативное. Только при небольших своевременно выявленных частичных разрывах и перфорациях мочеточника катетером можно ограничиться дренированием лоханки постоянным мочеточниковым катетером. Первичный шов мочеточника применяется редко, так как он возможен лишь при отсутствии мочевой инфильтрации и воспалительного процесса в окружающих тканях, а этих условий чаще

всего нет в связи с поздним распознаванием травмы мочеточника. В тех немногочисленных случаях, когда повреждение мочеточника распознают своевременно (в пределах первых часов после травмы), производят первичную хирургическую обработку раны. Объем оперативного пособия при обнаруженном во время хирургического вмешательства на органах брюшной полости, забрюшинного пространства и половых органах повреждении мочеточника зависит от степени и характера повреждения. Повреждение одной из стенок мочеточника является показанием к наложению узловых швов хромированным кетгутом на рану мочеточника на интубирующем мочеточник дренаже, который выводят наружу через мочеиспускательный канал, либо осуществляют дренирование почки «стентом». Обязательным условием является дренирование забрюшинного пространства для предотвращения мочевых затеков и воспалительного процесса в тканях области операции.

При полном пересечении мочеточника концы его в случае их размозжения подвергают первичной хирургической обработке, удаляют нежизнеспособные ткани и накладывают уретероуретероанастомоз «конец в конец» на интубирующем мочеточник дренаже непрерывным швом хромированным кетгутом. Дренаж удаляют на 12—14-й день. В послеоперационном периоде проводят антибактериальную терапию и осуществляют контроль за деятельностью дренажа для профилактики мочевых затеков, мочевой инфильтрации клетчатки забрюшинного пространства с целью предотвращения посттравматических стриктур мочеточника.

В остальных случаях первым этапом оперативного лечения выполняют отведение мочи путем пиелоили нефростомии, широкое вскры-

ТУБЕРКУПЕЗМОЧЕТОЧНИКА

175

тие и дренирование мочевых затеков. После ликвидации мочевой и воспалительной инфильтрации в зоне травмы мочеточника производят восстановительную операцию: при незначительном диастазе концов мочеточника — межмочеточниковый анастомоз; при дефекте околопузырного отдела мочеточника

— уретероцистоанастомоз (прямой или по Боари в зависимости от высоты и протяженности дефекта); при более высоких повреждениях — замещение дефекта мочеточника отрезком кишки или протезом из полимеров. При обширных посттравматических поражениях мочеточника в последние годы применяют аутотрансплантацию почки в подвздошную область с уретероцистоанастомозом или пиелоцистоанастомозом (см. выше).

Профилактика повреждения мочеточника при операциях на органах таза должна состоять в катетеризации обоих мочеточников на время операции для облегчения ориентировки. При эндовезикальных вмешательствах следует осторожно пользоваться металлическими мандренами для мочеточникового катетера, не применять грубых тракций при низведении камня мочеточника.

Прогноз при условии своевременного и правильного лечения благоприятный. Нераспознанное вовремя повреждение мочеточника может привести к гибели почки.

2.5. ТУБЕРКУЛЕЗ МОЧЕТОЧНИКА

Туберкулез мочеточника не является самостоятельным заболеванием, он всегда возникает как следствие туберкулеза почки, причем распространяется не контактным путем, а посредством проникновения возбудителя заболевания по межклеточным пространствам и лимфатическим путям

в стенке мочеточника в направлении сверху вниз. Поэтому наиболее часто туберкулез ТТО'ражает околопузырный отдел мочеточника над наиболее выраженным его физиологическим сужением в интрамуральном участке. Туберкулез никогда не распространяется по мочеточнику в обратном направлении — от мочевого пузыря к почке.

Симптомы туберкулеза мочеточника, как и почки, связаны со специфическим поражением его "стенки (инфильтрат, затем — изъязвление,

впоследующем — стриктура), что вначале проявляется изменениями

вмоче (протеинурия, лейкоцитурия,

эритроцитурия, туберкулезная микобакретиурия), а затем — признаками обструкции мочеточника (сильные боли в области почки, нередко достигающие степени почечной колики; атаки острого пиелонефрита). Рентгенологическими, радионуклидными и ультразвуковыми способами исследования выявляют дилатацию мочеточника выше участка поражения, снижение функции почки, а в далеко зашедших случаях — гидронефротическую трансформацию.

Консервативное лечение только в самой ранней (инфильтративной) стадии туберкулеза приводит к полному обратному развитию патологических изменений с сохранением нормального просвета мочеточника. При наличии изменений деструктивного (язвенного) характера заживление под влиянием стрептомицина и других противотуберкулезных препаратов происходит путем рубцевания язв, что приводит к стенозированию мочеточника. В этих случаях специфическая антибиотико-химио- терапия должна сочетаться с ре- конструктивно-пластическим оперативным лечением.

Показания к оперативному лече-

нию базируются на клинических данных и результатах рентгенологических, радионуклидных и ультра-

medwedi.ru

176

 

 

 

 

 

 

 

ОПЕРАЦИИ НА МОЧЕТОЧНИКАХ

 

звуковых методов

исследования,

Вместе с тем продолжение консер-

когда и те, и другие указывают на

вативной терапии в условиях нара-

прогрессирование обструкции моче-

стающей

обструкции

мочеточника

точника. Клинически она проявляет-

абсолютно бесперспективно и чрева-

ся нарастающими болями в области

то прогрессированием почечной не-

почки, приступами почечной колики,

достаточности, а также усилением

атаками острого пиелонефрита. Рент-

побочного

действия

противотубер-

генологическими признаками обст-

кулезных препаратов. В таких слу-

рукции мочеточника являются суже-

чаях

 

методом

выбора

становится

ние его просвета на экскреторных

паллиативное

оперативное лечение

урограммах, ретроградных уретеро-

(нефростомия, одноили двусторон-

граммах или антеградных пиелоуре-

няя) [Шабад А. Л., 1978]. При нали-

терограммах, расширение его выше

чии

гидронефротической

трансфор-

сужения,

ухудшения

экскреторной

мации

нефростомия

может

быть

функции почки. При ренттенокине-

выполнена чрескожнои пункцией (см.

матографии

или

рентгенотелеви-

«Пионефроз»).

 

 

 

 

 

зионном

исследовании

отмечаются

Виды методов оперативного лече-

гипотония и гипокинезия мочеточ-

ния. Радикальные органосохраняю-

ника (в начальных стадиях — гипер-

щие операции: резекция мочеточни-

кинезия,

позволяющая преодолевать

ка

с

уретероуретероанастомозом;

препятствие оттоку мочи). Радио-

резекция лоханочно-мочеточниково-

изотопная ренография устанавливает

го сегмента с пиелоуретероанасто-

нарушение экскреторной, а затем

мозом; уретероцистоанастомоз пря-

и секреторной функции почки. Уль-

мой;

уретероцистоанастомоз

по

тразвуковое

сканирование

подтвер-

Боари и Демелю; полное или ча-

ждает наличие дилагации мочеточ-

стичное замещение мочеточника сег-

ника

или

гидронефротической

ментом тонкой кишки.

 

 

 

трансформации.

 

 

 

Радикальные

органоуносящие

Если после установления диагноза

операции: нефруретерэктомия (рис.

«туберкулез мочеточника» в течение

73); уретерэктомия после ранее про-

первых 2 — 4 нед специфической те-

изведенной нефрэктомии

(удаление

рапии указанные обструктивные из-

культи мочеточника).

 

 

 

 

менения в мочеточнике не исчезают,

Паллиативные операции: нефро-

а нарастают (что говорит о разви-

стомия.

 

 

подготовка.

тии рубцовых изменений на месте

Предоперационная

туберкулезных), то показания к опе-

Перед всеми плановыми операция-

рации становятся абсолютными.

ми по поводу туберкулеза мочеточ-

Противопоказания

могут

возник-

ника, как и почки, требуется специ-

нуть к радикальному оперативному

фическая антибиотике- и химиотера-

лечению, т. е. к тому или иному ви-

пия в течение не менее 2 нед.

ду реконструктивного оперативного

Большинство операций других осо-

пособия. Эти операции, как прави-

бенностей предоперационной подго-

ло, довольно сложные, длительные,

товки не требует. Единственной из

требующие глубокого наркоза, не

вышеперечисленных операций, кото-

выполнимы при общем тяжелом со-

рая требует специальной подготов-

стоянии пациента, серьезных интер-

ки, является замещение мочеточника

куррентных

заболеваниях,

далеко

сегментом тонкой кишки. Эта под-

зашедшей ХПН в случае двусторон-

готовка заключается в том, что не

него поражения почек и мочеточни-

менее чем за 1 нед до операции

ков или при единственной почке,

больному

назначают

бесшлаковую

высокой нефрогенной артериальной

диету (стол № 1 по Певзнеру),

гипертензии.

 

 

 

 

сифонные клизмы (см. выше).

 

 

ТУБЕРКУЛЕЗМОЧЕТОЧНИКА

177

Техника оперативных вмеша-

тельств по поводу туберкулеза мочеточника зависит от локализации поражения. Поскольку чаще всего воспалительный специфический процесс поражает тазовый отдел мочеточника, то наибольшее применение в оперативном лечении туберкулеза мочеточника находят операции уретероцистоанастомоза — прямого или с выкраиванием лоскута из мочевого пузыря (по Боари). При множественном туберкулезном поражении мочеточника в разных отделах восстановление оттока мочи из почки в мочевой пузырь может быть достигнуто только путем замещения мочеточника сегментом тонкой кишки или путем аутотрансплантации почки. Техника всех операций, применяемых при туберкулезе мочеточника, подробно изложена в разделе «Аномалии мочеточника».

Особенности послеоперационного ведения определяются спецификой воспалительного процесса и связаны с необходимостью интенсивной специфической антибиогико- и химиотерапии в послеоперационном периоде, как и после операций по поводу туберкулеза почки (см. выше).

Возможные осложнения можно разделить на общие и местные. Первые заключаются в возможности генерализации туберкулеза (диссемРшированный туберкулез легких, туберкулезный менингит и т. п.), как и после любой операции на пораженном туберкулезом органе. Профилактика подобных осложнений заключается в адекватном послеоперационном лечении противотуберкулезными препаратами, благодаря чему в последние годы такие осложнения практически не встречаются. Местные осложнения сводятся в основном или к несостоятельности наложенных анастомозов, или к их стенозированию. Предупреждение несостоятельности анастомоза может заключаться только в строгом

73. Нефруретерэктомия.

а~ выделение почки и отсечение ее от сосудов; б ~ резекция мочевого пузыря с устьем мочеточника; в — ушивание дефекта стенки мочевого пузыря.

medwedi.ru

 

 

 

 

 

 

 

инЬНАЦИИ НА МОЧЕТОЧНИКАХ

соблюдении

современной

техники

руя туберкулез мочеточника, химио-

операции (см. «Стриктуры мочеточ-

терапия нередко не устраняет, а уси-

ника»), использовании хромирован-

ливает препятствие к оттоку мочи,

ного кетгута, правильном послеопе-

вызывая тем самым прогрессирова-

рационном ведении. Для профилак-

ние туберкулеза и ретенционных

тики

 

стенозирования

анастомоза

и пиелонефритических изменений

проводят в ближайшем и отдален-

в почке. Поэтому важное значение

ном

послеоперационном периоде,

приобретает оперативное лечение по

помимо

специфической

антибиоти-

поводу стриктур мочеточника тубер-

ко- и химиотерапии, рассасывающее

кулезной этиологии.

моче

лечение (кортикостероиды, стекло-

Пострадиационные стенозы

видное тело, экстракт алоэ, препа-

точника также, как правило, разви

раты гиалуронидазы и т. п.). С этой

ваются в тазовом его отделе, по

же целью ограничивают использова-

скольку лучевая терапия проводится

ние стрептомицина (не более 30 г)

чаще всего по поводу злокаче

как препарата, вызывающего разви-

ственных опухолей тазовых

орга

тие грубой рубцовои ткани на месте

нов: женских половых органов, пря

туберкулезных изменений.

 

мой кишки. Уничтожая опухоль,

Результаты оперативного лечения

лучистая энергия вместе с тем вызы

и прогноз при туберкулезе мочеточ-

вает воспалительно-склеротические

ника

сравнительно благоприятны

изменения в окружающих органах

при достаточной анатомо-функцио-

и тканях: в тазовой жировой клет

нальной

сохранности соответствую-

чатке и мочеточниках, которые в си

щей почки. Тем не менее проопери-

лу особенностей своего анатомиче

рованные больные должны длитель-

ского строения (тонкая стенка, уз

но ( не менее 2 лет, а иногда

кий просвет) сравнительно легко

и пожизненно) находиться под дис-

подвергаются

стенозированию

пансерным наблюдением уролога

вследствие лучевой терапии.

 

и фтизиоуролога, регулярно подвер-

Таким образом, посттуберку-

гаться лабораторным, рентгеноло-

лезные и пострадиационные стрик-

гическим, радионуклидным и дру-

туры мочеточников, как и стрик-

гим исследованиям.

 

 

туры после гинекологических опера-

 

 

 

 

 

 

 

ций, локализуются, как правило,

2.6. СТРИКТУРЫ

 

 

в тазовом отделе и нередко имеют

 

 

значительную

протяженность.

Если

МОЧЕТОЧНИКА

 

 

туберкулезная стриктура мочеточни-

 

 

 

 

 

 

 

ка может быть и одиночной, лока-

Стриктуры

мочеточника

имеют

лизуясь вблизи мочевого пузыря, то

чаще всего травматическую, тубер-

лучевой стеноз почти всегда за-

кулезную и радиационную этиоло-

хватывает весь тазовый отдел моче-

гию. Для туберкулеза характерно

точника.

развившиеся

после

развитие

множественных

рубцовых

Стриктуры,

стриктур

мочеточника

на

месте

различных операций на самом моче-

предшествующих инфильтратов

точнике (уретеролитотомия, рекон-

и изъязвлений. При специфической

струкция лоханочно-мочеточниково-

химиотерапии (особенно стрептоми-

го сегмента), могут локализоваться

цинотерапии) туберкулезного про-

и в верхнем, и в любом другом от-

цесса,

 

успевшего распространиться

деле мочеточника.

лече-

на мочеточник, происходит, по

Показания к

оперативному

нию. Наличие стриктуры или стрик-

образному выражению

одного из

урологов, «желательное рубцевание

тур мочеточника является показа-

в нежелательном месте».

Ликвиди-

нием к оперативному лечению. При-