оперативная урология Лопаткин

нужно стремиться сохранить его адвентициальную оболочку. Основной особенностью операции является чрезвычайно бережное обращение с тканями органов и максимальное сохранение питающих лоскут и мочеточник сосудов. Для уретеро - цистоа н а с т омоза по Б о а - ри мочеточник мобилизуют в тазовом отделе до рубцово-измененной части и пересекают в зоне явно здоровой ткани. Из переднебоковой стенки мочевого пузыря и его верхушки выкраивают прямоугольный лоскут длиной 10 — 12 см с основанием в области верхушки или задней стенки мочевого пузыря. Лоскут анастомозируют с неизмененным мочеточником по антирефлюксной методике. Под слизистой оболочкой лоскута пузыря, начиная с его периферии, образуют туннель длиной 2 — 3 см и в него проводят мочеточник. В мочеточник до лоханки вводят дренажную трубку, наружный конец которой, вместе с мочепузырным дренажем, выводят по мочеиспускательному каналу у женщин или через надлобковый мочепузырный свищ у мужчин. Далее операцию выполняют как ранее описанную. После завершения анастомоза из лоскута формируют трубку — мышечным непрерывным швом от шейки пузыря к периферии до плотного сближения краев лоскута. Второй ряд следует класть узловыми серозно-мышечными швами. Следует внимательно следить за состоянием лоскута: узость его, чрезмерное натяжение приводят к ишемии, что обрекает операцию на неудачу.

Замещение м о ч е т о ч н и к а кишкой. Идея частичного или полного замещения изолированным сегментом кишечника принадлежит С. П. Федорову (1894). Для этой цели пригодны сегменты тонкой и толстой кишок, но чаще применяют тонкокишечную пластику мочеточника (рис. 72).

71. Операция по Воари.

а -— выкраивание лоскута из мочевого пузыря; б- формирование трубки из стенки мочевого пузыря.

Данная операция применяется при различных патологических состояниях мочеточника — множественных стриктурах, рецидивирующем нефролитиазе и, в частности, при нейромышечной дисплазии мочеточника в III стадии — гидроуретеронефрозе, при условии удовлетворительного функционального состояния почек.

розно-мышечныи — выполняется по периметру анастомоза: следующим этапом проводится перитонизация места анастомоза.

При дренировании почки путем наложения нефростомического дренажа отрезок кишки не интубируется; если нефростомический дренаж не устанавливается, то интубирующий дренаж из кишки выводится по мочеиспускательному каналу у женщин или через эпицистостому у мужчин, особенно в случае опасности коленообразного перегиба кишки. При частичном замещении мочеточника кишкой проксимальный конец кишечного сегмента анастомозируют с центральным концом мочеточника, пересеченного в пределах наименее измененных тканей. Дистальный конец мочеточника перевязывают. Мочеточник нет надобности удалять.

В послеоперационном периоде могут возникнуть следующие осложнения: стеноз анастомоза, несостоятельность анастомоза, мочевые свищи, обострение пиелонефрита и ХПН, а также пузырно-кишечно- лоханочный рефлюкс вследствие нарушения моторики кишки. Профилактика этих осложнений начинается уже в ходе самой операции.

Одно то, что стенка мочевого пузыря не вскрывается, а резецируется, предотвращает стеноз анастомоза; непрерывный шов хромированным кетгутом предотвращает несостоятельность его. Следует соблюдать еще одно непременное условие — кишка должна лежать без натяжения", т. е. длина отрезка кишкТГдолжна превышать длину естественного мочеточника не менее, чем на 10-15 см.

В послеоперационном периоде необходима адекватная противовоспалительная и дезинтоксикационная терапия.

Клапаны мочеточника. Вро-

жденный клапан мочеточника представляет собой поперечную складку

слизистой оболочки, содержащую циркулярные мышечные волокна, и встречается крайне редко. В некоторых случаях клапан может служить причиной гидроуретеронефроза, вторичного камнеобразования

вверхних мочевых путях. Данные рентгенологического обследования иногда могут симулировать опухоль мочеточника, и окончательный диагноз в таком случае возможно поставить лишь при ревизии мочеточника, а также гистологическом исследовании.

Лечение заключается в иссечении участка мочеточника, содержащего клапан, и восстановлении проходимости мочеточника анастомозом «конец в конец»(уретероуретероанастомоз). Если клапан располагается

вюкставезикальном отделе мочеточника, то показана резекция последнего с уретероцистоанастомозом.

Дивертикул мочеточника — мешко-

видное выпячивание стенки мочеточника либо соединяющееся с ним трубчатое образование различной длины.

Локализуются дивертикулы почти исключительно в тазовом отделе мочеточника.

Лечение. При отсутствии осложнений случайно выявленный дивертикул лечения не требует; при наличии осложнений показана операция — полное удаление дивертикула с наложением шва (анастомоза) на мочеточник.

Уретероцеле. Эта аномалия иногда именуется внутрипузырной кистой мочеточника, уретеровезикаль-ной кистой или кистозной дилата-цией нижнего конца мочеточника. Она представляет собой внутри-пузырное выпячивание всех слоев самого нижнего сегмента мочеточника. Это заболевание преимущественно врожденное.

Часто уретероцеле сопутствуют другие аномалии мочевой и половой системы.

ние выше места обтурации просвета мочеточника опухолью. Диагностика основана главным образом на данных, полученных при цистоскопии, катетеризации мочеточника и рентгенологическом исследовании. При цистоскопии можно увидеть опухоль, выступающую из устья мочеточника, или шаровидное выбухание в области устья. Расположение опухоли в мочевом пузыре вокруг устья мочеточника всегда является основанием для подозрения на опухоль мочеточника. Иногда можно видеть выделение крови из устья мочеточника, не всегда совпадающее с ритмичным выбрасыванием из него мочи. Характерен симптом Шевассю. При экскреторной урографии и ретроградной уретерографии выявляются дефект наполнения в месте расположения опухоли, дилатация лоханки и мочеточника выше опухоли, а в более поздних стадиях — рентгенологическая картина гидроуретеронефроза. На ретроградной уретерограмме картина опухоли мочеточника весьма характерна: затекание рентгеноконтрастного вещества по обе стороны от дефекта наполнения в виде «языка змеи». При резком нарушении функции почки и непроходимости мочеточника для катетера может быть предпринята пункционная антеградная пиелоуретерография. В некоторых случаях в моче могут быть обнаружены атипичные эпителиальные клетки.

Лечение. Радикальным методом лечения может быть только оперативное вмешательство. При тотальном поражении мочеточника опухолью показана нефроуретерэктомия с резекцией мочевого пузыря при условии хорошо функционирующей противоположной почки. При низком расположении допустимы резекция мочеточника вместе с прилегающей к устью стенкой мочевого пузыря и уретероцистоанастомоз (прямой или по Боари).

2.4. ПОВРЕЖДЕНИЯ МОЧЕТОЧНИКА

Изолированные повреждения мочеточника встречаются редко. По степени повреждения разрывы и ранения мочеточника делят на полные и частичные.

По этиологии и патогенезу они могут быть разделены на 4 группы:

1)повреждения в результате

внешнего воздействия — ранения мочеточника (огнестрельные или ко лото-резаные) и закрытые (под кожные) повреждения (изолиро ванные ранения или закрытые по вреждения встречаются крайне ред ко в связи с тесной анатомической близостью его к париетальной брю шине, крупным сосудам, позвоноч нику, поэтому клинические проявле ния травмы мочеточника отступают на задний план по сравнению с та кими тяжелыми симптомами повреж дения соседних органов, как шок, кровотечение, перитонит и т. п., и повреждение мочеточника распо знается с опозданием или после смерти больного, если сопутствую щие повреждения несовместимы

сжизнью);

2)хирургические повреждения мо четочника (главным образом при операциях на тазовых органах; чаще всего происходят при гинекологиче ских операциях, особенно гистерэк томии по Вертгейму, но происходят также при вмешательствах на пря мой кишке, мочевом пузыре и са мом мочеточнике — лигирование или сдавление зажимом).

3)повреждения мочеточника при эндовезикальных инструментальных вмешательствах (при попытке эк стракции камня мочеточника метал лическим экстрактором типа Дормиа, особенно при длительном

ний в его стенке, реже петлевым эк страктором типа Цейса, еще реже — мочеточниковым катетером);

4) спонтанные разрывы мочеточника (редки и могут произойти только при тяжелых некротических изменениях в стенке органа, т. е. относятся к патологическим разрывам).

Симптоматика. Основными симптомами являются: макрогематурия, мочевой забрюшинный затек, выделение мочи из раны. Однако первый из них обычно кратковременный, а два последних появляются лишь через несколько дней после ранения, что затрудняет диагностику. Хирургическое повреждение мочеточника проявляется в послеоперационном периоде признаками мочевого затека, окклюзии мочеточника или образованием мочеточникового свища.

Диагностика основывается на описанных выше клинических симптомах, а также на данных специальных методов исследования. При экстреторной урографии выявляется затекание рентгеноконтрастного вещества из мочеточника в забрюшинное пространство. Если этот метод вследствие снижения функции почки не дает ясной картины, то применяется ретроградная уретерография, при которой катетер встречает в мочеточнике препятствие, а контрастное вещество затекает за его пределы. При хромоцистоскопии выявляется отсутствие (при частичном разрыве возможно отставание) выделение индигокармина из устья поврежденного мочеточника.

Лечение оперативное. Только при небольших своевременно выявленных частичных разрывах и перфорациях мочеточника катетером можно ограничиться дренированием лоханки постоянным мочеточниковым катетером. Первичный шов мочеточника применяется редко, так как он возможен лишь при отсутствии мочевой инфильтрации и воспалительного процесса в окружающих тканях, а этих условий чаще

всего нет в связи с поздним распознаванием травмы мочеточника. В тех немногочисленных случаях, когда повреждение мочеточника распознают своевременно (в пределах первых часов после травмы), производят первичную хирургическую обработку раны. Объем оперативного пособия при обнаруженном во время хирургического вмешательства на органах брюшной полости, забрюшинного пространства и половых органах повреждении мочеточника зависит от степени и характера повреждения. Повреждение одной из стенок мочеточника является показанием к наложению узловых швов хромированным кетгутом на рану мочеточника на интубирующем мочеточник дренаже, который выводят наружу через мочеиспускательный канал, либо осуществляют дренирование почки «стентом». Обязательным условием является дренирование забрюшинного пространства для предотвращения мочевых затеков и воспалительного процесса в тканях области операции.

При полном пересечении мочеточника концы его в случае их размозжения подвергают первичной хирургической обработке, удаляют нежизнеспособные ткани и накладывают уретероуретероанастомоз «конец в конец» на интубирующем мочеточник дренаже непрерывным швом хромированным кетгутом. Дренаж удаляют на 12—14-й день. В послеоперационном периоде проводят антибактериальную терапию и осуществляют контроль за деятельностью дренажа для профилактики мочевых затеков, мочевой инфильтрации клетчатки забрюшинного пространства с целью предотвращения посттравматических стриктур мочеточника.

В остальных случаях первым этапом оперативного лечения выполняют отведение мочи путем пиелоили нефростомии, широкое вскры-

тие и дренирование мочевых затеков. После ликвидации мочевой и воспалительной инфильтрации в зоне травмы мочеточника производят восстановительную операцию: при незначительном диастазе концов мочеточника — межмочеточниковый анастомоз; при дефекте околопузырного отдела мочеточника

— уретероцистоанастомоз (прямой или по Боари в зависимости от высоты и протяженности дефекта); при более высоких повреждениях — замещение дефекта мочеточника отрезком кишки или протезом из полимеров. При обширных посттравматических поражениях мочеточника в последние годы применяют аутотрансплантацию почки в подвздошную область с уретероцистоанастомозом или пиелоцистоанастомозом (см. выше).

Профилактика повреждения мочеточника при операциях на органах таза должна состоять в катетеризации обоих мочеточников на время операции для облегчения ориентировки. При эндовезикальных вмешательствах следует осторожно пользоваться металлическими мандренами для мочеточникового катетера, не применять грубых тракций при низведении камня мочеточника.

Прогноз при условии своевременного и правильного лечения благоприятный. Нераспознанное вовремя повреждение мочеточника может привести к гибели почки.

2.5. ТУБЕРКУЛЕЗ МОЧЕТОЧНИКА

Туберкулез мочеточника не является самостоятельным заболеванием, он всегда возникает как следствие туберкулеза почки, причем распространяется не контактным путем, а посредством проникновения возбудителя заболевания по межклеточным пространствам и лимфатическим путям

в стенке мочеточника в направлении сверху вниз. Поэтому наиболее часто туберкулез ТТО'ражает околопузырный отдел мочеточника над наиболее выраженным его физиологическим сужением в интрамуральном участке. Туберкулез никогда не распространяется по мочеточнику в обратном направлении — от мочевого пузыря к почке.

Симптомы туберкулеза мочеточника, как и почки, связаны со специфическим поражением его "стенки (инфильтрат, затем — изъязвление,

впоследующем — стриктура), что вначале проявляется изменениями

вмоче (протеинурия, лейкоцитурия,

эритроцитурия, туберкулезная микобакретиурия), а затем — признаками обструкции мочеточника (сильные боли в области почки, нередко достигающие степени почечной колики; атаки острого пиелонефрита). Рентгенологическими, радионуклидными и ультразвуковыми способами исследования выявляют дилатацию мочеточника выше участка поражения, снижение функции почки, а в далеко зашедших случаях — гидронефротическую трансформацию.

Консервативное лечение только в самой ранней (инфильтративной) стадии туберкулеза приводит к полному обратному развитию патологических изменений с сохранением нормального просвета мочеточника. При наличии изменений деструктивного (язвенного) характера заживление под влиянием стрептомицина и других противотуберкулезных препаратов происходит путем рубцевания язв, что приводит к стенозированию мочеточника. В этих случаях специфическая антибиотико-химио- терапия должна сочетаться с ре- конструктивно-пластическим оперативным лечением.

Показания к оперативному лече-

нию базируются на клинических данных и результатах рентгенологических, радионуклидных и ультра-

Техника оперативных вмеша-

тельств по поводу туберкулеза мочеточника зависит от локализации поражения. Поскольку чаще всего воспалительный специфический процесс поражает тазовый отдел мочеточника, то наибольшее применение в оперативном лечении туберкулеза мочеточника находят операции уретероцистоанастомоза — прямого или с выкраиванием лоскута из мочевого пузыря (по Боари). При множественном туберкулезном поражении мочеточника в разных отделах восстановление оттока мочи из почки в мочевой пузырь может быть достигнуто только путем замещения мочеточника сегментом тонкой кишки или путем аутотрансплантации почки. Техника всех операций, применяемых при туберкулезе мочеточника, подробно изложена в разделе «Аномалии мочеточника».

Особенности послеоперационного ведения определяются спецификой воспалительного процесса и связаны с необходимостью интенсивной специфической антибиогико- и химиотерапии в послеоперационном периоде, как и после операций по поводу туберкулеза почки (см. выше).

Возможные осложнения можно разделить на общие и местные. Первые заключаются в возможности генерализации туберкулеза (диссемРшированный туберкулез легких, туберкулезный менингит и т. п.), как и после любой операции на пораженном туберкулезом органе. Профилактика подобных осложнений заключается в адекватном послеоперационном лечении противотуберкулезными препаратами, благодаря чему в последние годы такие осложнения практически не встречаются. Местные осложнения сводятся в основном или к несостоятельности наложенных анастомозов, или к их стенозированию. Предупреждение несостоятельности анастомоза может заключаться только в строгом

73. Нефруретерэктомия.

а~ выделение почки и отсечение ее от сосудов; б ~ резекция мочевого пузыря с устьем мочеточника; в — ушивание дефекта стенки мочевого пузыря.