оперативная урология Лопаткин

зажимы и соответствующий шовный материал — хромированный кетгут на атравматических иглах или нерассасывающиеся лигатуры (перлон, капрон или обычный тонкий шелк).

При нефрэктомии по поводу пионефроза весьма вероятно ранение брюшины, в случае которого следует ввести в брюшную полость влажные марлевые тампоны, а ушивать брюшину (с предварительным введением в брюшную полость антибиотиков) уже после удаления почки, так как возможность ревизии последней через брюшную полость позволяет лучше ориентироваться в ходе операции. Не является исключительной редкостью и ранение толстой кишки, которая своими забрюшинно расположенными участками (справа — угол восходящей и ободочной кишки; слева — двенадцатиперстная кишка или селезеночный угол ободочной кишки) может оказаться интимно спаянной с почкой и окружающей ее инфильтрированной паранефральной клетчаткой. Еще раз подчеркнем, что для профилактики подобных осложнений главным является выделение почки в правильном слое, строго по фиброзной ее капсуле и лучше всего — острым путем.

Весьма удобным приемом при выделении увеличенной почки при пионефрозе или инфицированном гидронефрозе является пункция ее после обнажения с аспирацией содержимого, что приводит к уменьшению размеров почки, облегчает ее выделение, а также снижает опасность развития бактериемического шока и сепсиса вследствие попадания бактерий в кровь.

С. П. Федоров предложил для таких случаев субкапсулярную нефрэктомию, при которой рассекается фиброзная капсула почки и ткань ее как бы «вылущивается» из капсулы, что удается сравнительно легко (рис. 29, а). Для пересечения сосуди-

стой ножки почки снятую с нее кап- ^У сулу рассекают спереди и сзади в области ножки, т. е' центральнее почечных ворот (рис. 29, б, в), и получают доступ к сосудистой ножке, которую лигируют и пересекают, и таким образом почку удаляют, оставляя в ране ее фиброзную капсулу (рис. 29, г). В последнее время субкапсулярную нефрэктомию по Федорову применяют реже, так как возросшие технические возможности позволяют, как правило, удалить почку с фиброзной капсулой, а оставление последней в ране сопряжено с длительным последующим ее «выгнаиванием», т. е. поддерживает гнойный процесс в почечном ложе и гнойную интоксикацию организма вплоть до развития септического состояния.

При пионефрозе на почве обструкции (камень, стриктура) тазового отдела мочеточника необходимо удаление не только почки, но

имочеточника на всем протяжении (тотальная нефроуретерэктомия). Эту операцию целесообразно выполнять из двух разрезов или доступов. Вначале удаляют почку и верхнюю половину мочеточника из люмботомического доступа, к концу остающейся культи мочеточника прикрепляют кетгутовой лигатурой марлевую салфетку в виде «шапочки», после чего люмботомическую рану ушивают, оставляя в ней для дренирования 2 — 3 целлофановоили резиново-марлевых тампона

ирезиновую или полимерную трубку. Если состояние больного позволяет продолжать операцию, то его поворачивают на спину и косым по Пирогову или дугообразным разрезом в подвздошной области обнажают тазовый отдел мочеточника. Его поиски облегчает ориентировка на марлевую салфетку, оставленную на культе мочеточника. Мочеточник выделяют вплоть до мочевого пузыря, около которого его лигируют кетгутом, пересекают между 2 лига-

29. Субкапсупярная нефрэктомия по Федорову.

Объяснение в тексте.

турами и удаляют. Рану ушивают

идренируют обычным образом. Нефростомия по поводу пио-

нефроза открытым способом также сопряжена с большими техническими трудностями, в связи с воспалительными и Рубцовыми изменениями вокруг почки, однако меньшими, чем при нефрэктомии, поскольку необходимо выделить только нижний сегмент, заднюю поверхность почки

и лоханку (техника нефростомии описана выше, в разделе «Острый пиелонефрит»). Тем не менее и при таком частичном выделении почки необходимо соблюдать те же предосторожности, что и при нефрэктомии по поводу пионефроза.

4j^e скожная п у н к ц и о н - н а я неф ростомия производится следующим образом. Больной лежит на животе. Ориентируясь на прощупываемую увеличенную почку, на данные предшествующего рентгенологического исследования, а при возможности — под контро-

72

30. Троакарная чрескожная нефростомия.

Объяснение в тексте.

лем телеэкрана или ультрасонографа вначале проводят пробную пункцию почки, вкалывая длинную иглу под тупым углом к коже в углу между XII ребром и длинными мышцами спины. Кожу в месте вкола иглы предварительно анестезируют 0,25 — 0,5% раствором новокаина (в виде «лимонной корки») и делают

вэтом месте надсечку скальпелем длиной до 0,5 см. Продвигая иглу вглубь, одновременно оттягивают поршень подсоединенного к ней шприца. При попадании иглы

воколопочечную клетчатку отмечается покачивание наружного конца иглы в такт дыхательным движениям диафрагмы и почки (как при паранефральной блокаде). При дальнейшем продвижении иглы в случае попадания ее в почку

вшприце появляется гной. В противном случае пробную пункцию иглой можно повторить несколько раз (3 — 4 раза), каждый раз слегка меняя направление иглы, вводя ее под небольшим углом (10—15°)

вразные стороны. После попадания иглы в почку отмечают ее направле-

ОПЕРАЦИИ НА ПОЧКАХ

ние и глубину стояния, иглу извлекают и в том же направлении и на ту же глубину вводят троакар с обтуратором имеющим заостренный конец (просвет троакара шириной до 0,5-0,7 см) (рис. 30,а). Убедив-

шись в попадании троакара в почку по выделению из нее гноя после извлечения обтуратора, тотчас вводят по нему в почку полиэтиленовую дренажную трубку до появления выделения гноя из трубки (рис. 30,6). При возможности контроля с помощью телеэкрана тут же производят антеградную рентгенопиелоскопию для подтверждения попадания трубки в почку и правильности ее стояния в ней. Трубку прочно фиксируют к коже 2 толстыми шелковыми лигатурами, которыми прошивают кожу.

Особенности послеоперационного ведения определяются наличием

истепенью гнойной интоксикации

исостоянием раны, где после удаления почки по поводу пионефроза неизбежно остаются окружающие воспалительно измененные ткани

икоторую можно рассматривать как гнойную рану. Поэтому в послеоперационном периоде необходимы и общие дезинтоксикационные

вообще, в последние годы чаще бывает вторичным, т. е. развивается как следствие заболевания почки, откуда инфекция попадает в паранефрий гематогенно, лимфогенно или контактным путем. После операций на почке острый паранефрит может быть следствием нагноения околопочечных гематом или мочевых затеков. Нагноение гематомы может быть также причиной паранефрита после травмы почки. По локализации различают задний, "передний, верхний, нижний и тотальный паранефрит.

Острый паранефрит в своем течении проходит 2 основных стадии — серозную и гнойную. Его клинические проявления характерны: выбухание в подреберье и поясничной области, сглаженность талии, боли при сгибании и разгибании в тазобедренном суставе (псоас-симптом). При бимануальной пальпации прощупывается околопочечный воспалительный инфильтрат, плотный и болезненный. Температура тела повышена, нередко гектического типа. Диагноз подтверждают рентгеновским исследованием, при котором на обзорных снимках выявляется стертость контуров почки и поясничной мышцы, а на экскреторных урограммах (в случае вторичного паранефрита) — изменения в почке.

Лечение острого паранефрита в серозной стадии — мощная антибактериальная терапия, в гнойной стадии — оперативное вмешательство.

Показания к оперативному лече-

нию. Показанием к оперативному лечению служит острый гнойный паранефрит любой локализации. Признаками гнойной стадии острого паранефрита служат высокая лихорадка с большими размахами температуры тела (от 35 °С до 40 °С) и ознобами, изменения в белой крови, характерные для гнойного процесса, длительность заболевания (свыше3 — 5 дней), неподдающегося

консервативной терапии, нарастание симптомов гнойной ^интоксикации (тошнота, рвота, потеря аппетита, общая слабость, адинамия, анемизация и т. п.). В последние годы для выявления гнойной полости в паранефрии (абсцесс, флегмона) может быть применено ультразвуковое сканирование.

Противопоказаний к оперативно-

му вмешательству по поводу острого гнойного паранефрита, по существу, нет, так как показания к такой операции приближаются к витальным, а люмботомия (иногда лишь на небольшом протяжении) — не столь травматичная операция, чтобы даже серьезные интеркуррентные заболевания могли расцениваться как противопоказания к ней. Наоборот, прогрессирование гнойного процесса в паранефрии ухудшает течение любого сопутствующего заболевания, особенно такого, как сахарный диабет, развивается печеночно-почечная недостаточность и т. д. Противопоказания могут возникнуть только к наркозу, и в этом случае операция должна быть выполнена под одним из видов местной анестезии.

Виды методов оперативного лече-

ния. При первичном остром паранефрите показана только одна операция — люмботомия, но размеры и локализация разреза могут быть различными в зависимости от локализации и обширности паранефрального гнойника. При переднем и нижнем паранефрите можно использовать лишь переднюю часть люмботомического доступа по Федорову, а при заднем и верхнем паранефрите — его заднюю часть. При флегмоне забрюшинного пространства требуется более широкий доступ (разрез длиной не менее 20 см), чем при абцессе паранефрия, при котором в случае точного дооперационного определения локализации абсцесса разрез может быть ограни-

чен10 — 15 см.

(«Острый пиелонефрит», «Пионефроз», «Почечнокаменная болезнь»).

Хронический паранефрит — это длительный инфильтрата вный воспалительный процесс в околопочечной жировой клетчатке с постепенным фиброзным ее перерождением (фибрознолипоматозный паранефрит). Хронический паранефрит, как правило,Тэывает вторичным, т. е. сопутствует хроническому воспалительному процессу в почке (хронический пиелонефрит) в активной фазе, (пионефроз) и как бы входит в комплекс единого патологического процесса в почке и ее жировой капсуле, но не является самостоятельным заболеванием.

клинически хронический паранефрит определяется в виде инфильтрата, прощупываемого при бимануальной пальпации в подреберье. Весьма характерны для него псоассимптом и сколиоз. Симптомом хронического паранефрита может быть артериальная гипертензия, вызванная сдавлением почки, как панцирем, воспалительно-склеротиче- ским паранефральным инфильтратом. Этот симптом особенно характерен для хронического паранефрита на почве перенесенной травмы почки, когда имбибиция жировой околопочечной клетчатки кровью постепенно замещается воспалительной инфильтрацией и соединительной тканью, превращая паранефральную клетчатку в своего рода плотную фиброзную капсулу, сдавливающую и ишемизирующую ткань почки (клинический аналог опытов Гольдблатта с наложением на почку целлофановой пленки).

При рентгенологическом исследовании — отсутствие контуров почки и поясничной мышцы, диффузное умеренно выраженное затемнение в этой области; те или иные изменения в почке (хронический калькулезный пиелонефрит, пионефроз).

Лечение хронического паранефрита, как правило, не является само-

стоятельной задачей, а входит в комплекс лечебных мероприятий по поводу основного почечного заболевания. В зависимости от характера последнего лечение хронического паранефрита может быть консервативным и оперативным.

Показания к оперативному лече-

нию чаще всего связаны с показаниями к оперативному вмешательству по поводу основного почечного заболевания. По ходу такой операции неизбежно возникает необходимость рассечения или иссечения (полного или частичного) воспалительного инфильтрата в околопочечной жировой клетчатке. В тех случаях, когда на первый план в клинической картине заболевания выходят симптомы хронического паранефрита, а почечное заболевание не требует оперативного вмешательства, показаниями к люмботомии и иссечению околопочечного инфильтрата могут быть: боли в области почки, лишающие больного трудоспособности; резкие боли при сгибании нижней конечности в тазобедренном суставе; нефрогенная артериальная гипертензия.

Противопоказания к операции по поводу хронического паранефрита обычные, связанные с высоким операционным риском и наркозным риском.

Виды методов оперативного лече-

ния. По поводу хронического паранефрита как такового может быть произведена только одна операция: люмботомия и иссечение измененной жировой капсулы с высвобождением почки из фиброзно-липома- тозных тканей (нефролиз). Вид операции на почке, как правило, одновременно выполняемой, зависит от характера почечного заболевания.

Предоперационная подготовка за-

висит в основном от характера заболевания послужившего причиной хронического паранефрита.

Техника операции по поводу хро-

нического паранефрита отличается

некоторыми особенностями, связанными со значительным инфиль- тративно-воспалительным и рубцо- во-спаечным процессом в забрюшинном пространстве, который может распространиться и на ткани брюшной стенки. Поэтому уже при люмботомии, при рассечении всех мышечных слоев брюшной стенки и позадипочечной фасции следует соблюдать особую осторожность, так как анатомия этих тканей может быть значительно изменена, что затрудняет ориентировку в них. Главная задача при люмботомии и иссечении измененных паранефральных тканей — не поранить ткань почки и прилежащих к ней органов (см. «Пионефроз»). Ранение почки, даже в случае планируемой нефрэктомии, затрудняет дальнейшее выполнение операции в связи с кровотечением. Тем более это нежелательно в случае органосохраняющей операции на почке (пиелонефролитотомия, нефростомия и др.). В этом случае крайне нежелательно и ранение мочеточника, который нелегко дифференцировать в воспалительно-рубцо- вом инфильтрате, занимающем забрюшинное пространство. Выполнение нефролиза и уретеролиза в этих условиях требует особого внимания, осторожности и неторопливости; должно производиться острым путем. Главная задача при операции — найти нужный слой между фиброзной и жировой капсулами почки и выделять почку в этом слое. Следует стремиться к полному иссечению окружающих почку и мочеточник измененных тканей (нефроуретеролиз), т. е. к восстановлению нормальной анатомии органов и тканей забрюшинного пространства.

Для облегчения поисков мочеточника в воспалительно-рубцовом инфильтрате у женщин перед операцией может быть произведена катетеризация мочеточника катетером крупного калибра (№ 6 — 8) с оста-

влением его на время операции. У мужчин цистоскопия для катетеризации мочеточников нежелательна в связи с опасностью острых воспалительных осложнений со стороны половых органов (простатит, эпидидимит, эпидидимоорхит). За рубежом для этих целей предложен иллюминированный (т. е. светящийся) катетер, который еще больше облегчает поиски мочеточника.

Ранение париетальной брюшины не следует рассматривать как серьезное интраоперационное осложнение. Оно в известной мере является закономерным при такой операции, когда брюшина интимно спаяна с околопочечной жировой капсулой. Тактика при таком осложнении описана выше (см. «Пионефроз»). Там же сказано об опасностях ранения толстой кишки и нижней полой вены, что полностью относится к операциям по поводу хронического паранефрита. Операция заканчивается широким дренированием околопочечного пространства тампонами и дренажными трубками с ушиванием раны редкими швами и оставлением неушитой задней ее части (8 — 10 см), где выводят тампоны и трубки.

Послеоперационное ведение схоже с таковым после операции по поводу острого паранефрита (см. выше). Основными его элементами являются длительное дренирование и санирование раны, общее и местное антибактериальное лечение, при показаниях — дезинтоксикационная терапия. Противопоказаний к ранней активизации больного (вставание на следующий день после операции) нет.

В случае одновременного выполнения той или иной операции на почке к послеоперационному ведению делаются соответствующие дополнения (см. разделы, посвященные этим операциям).

Возможные осложнения и их про-

филактика. Послеоперационные ос-

(интермиттирующая или терминальная стадии) или тяжелые сопутствующие заболевания. В этих случаях в качестве первого этапа оперативного лечения применяют тот или иной вид отведения мочи из почки: нефростомию открытым способом или чрескожным пункционным путем (подробнее см. «Пионефроз»). При значительно расширенных и извитых мочеточниках выше препятствия может быть применен еще один вид отведения мочи: боковая уретерокутанеостомия.

Виды методов оперативного лече-

ния. К радикальным операциям относятся уретеролиз, перемещение мочеточника в брюшную полость, погружение мочеточника в перимизий поясничной мышцы, к паллиативным — нефростомия (открытым или чрескожным пункционным способом), боковая уретерокутанеостомия, стентирование мочеточника, «защита» его синтетическим протезом).

Предоперационная подготовка мо-

жет иметь особенности. Во-первых, при хроническом пиелонефрите в активной фазе клинического течения необходима предоперационная антибактериальная терапия в соответствии с чувствительностью микрофлоры мочи. Особенно интенсивной такая терапия должна быть при частых атаках острого пиелонефрита. Во-вторых, ХПН в поздних стадиях может потребовать в предоперационном периоде дезинтоксикационной терапии, вплоть до гемодиализа с помощью аппарата «искусственная почка» или перитонеального диализа. В-третьих, если забрюшинный фиброз осложнен нефрогенной артериальной гипертензией, то перед операцией должен быть проведен короткий (7—10 дней) курс гипотензивной терапии (гемитон, катапресан и т. п.).

Техника оперативных вмеша-

тельств. Основным элементом любого радикального оперативного

31. Уретеролиз с интубацией мочеточника при ретроперитонеальном фиброзе.

вмешательства по поводу забрюшинного фиброза является уретеролиз (либо как самостоятельная операция, либо как предварительный этап перед перемещением мочеточника). Высвобождение мочеточника из рубцовой ткани должно сопровождаться максимально полным иссечением и удалением последней во избежание рецидива заболевания, если уретеролиз применяется как самостоятельная операция. Высвобождение мочеточника должно быть

вобязательном порядке доведено до неизмененного тазового его отдела. Если операция ограничивается уретеролизом, то она заканчивается нефроили пиелостомией с интубацией мочеточника полиэтиленовой трубкой диаметром до 0,5 см, введенной из лоханки в мочеточник до неизмененного тазового его отдела. Она служит шиной или болванкой, способствующей сохранению выправленного состояния мочеточника

взабрюшинном пространстве (рис. 31). Наружный конец этой трубки выводят через рану вместе с нефро(пиело)стомическим дренажем. Удобны для этой цели специальные дренажные трубки, суженный и удлиненный конец которых служит интубирующей трубкой.