оперативная урология Лопаткин

89. Варианты дренирования околопузырного пространства через переднюю брюшную стенку.

а — вид со стороны живота, 6 — схема в проекции со стороны промежности; 1 — цистостомическая трубка, 2 — окопопузырная трубка, 3 — трубки околопузырного пространства, выведенные через контрапертуры.

Более надежное и полноценное дренирование получается при выведении дренажей на внутреннюю поверхность бедер или на промежность. Доступ к полости таза со стороны внутренней поверхности бедра через запирательное отверстие предложил И. В. Буяльский.

Техника операции. Подготовка к операции складывается из обычной премедикации, подготовки операционного поля и очистки кишечника. Обезболивание общее. Операция может быть выполнена и под местной анестезией (спинномозговой, перидуральной или инфильтрационной). Больного укладывают в положение для промежностных операций. Отступя на 3 — 4 см от бе- дренно-промежностной складки, поперечным разрезом, начинающимся вверху от тонкой мышцы и продолжающимся книзу на 7 —8 см, рассекают кожу и подкожную клетчатку.

Тонкую МЫШЦУ OTRnnoT ■

приводящие мышцы бедра, пост чего обнажается наружная запир; тельная мышца. Последнюю, вслед за ней запирательную фас цию и внутреннюю запирательнуь мышцу надсекают и также тупо рас слаивают у нижневнутреннего кра; запирательного отверстия во избе жание повреждения запирательныд сосудов и одноименного нерва. Проведя корнцанг в образованное отверстие, тупо проникают через мышцу, поднимающую задний проход, в полость таза, откуда в случаях мочевых затеков или флегмон поступают моча или гной. В полость таза вводят толстую резиновую или полихлорвиниловую трубку с несколькими отверстиями, которую фиксируют к коже на бедре. Рану на бедре зашивают до дренажа. При необходимости дренирование околопузырного пространства осуществляется с обеих сторон.

Изложенная методика дренирования полости таза по Буяльскому — Мак-Уортеру в классическом варианте на практике применяется реже, так как почти всегда и плановые, и экстренные операции на мочевом

бедра корнцангом дренажную трубку и вывести ее наружу. Используя этот принцип, многие хирурги

иурологи вообще не делают разреза На бедре, а под контролем пальца со стороны надлобковой раны проводят корнцанг в обратном направлении, т. е. со стороны полости таза через запирательное отверстие на бедро, что технически значительно проще и менее травматично. Кроме того, больному не надо придавать положение на столе как для промежностных операций, а достаточно только слегка отвести бедро. Для этого пальцем нащупывают из полости таза запирательное отверстие и, скользя по пальцу, тупо проникают корнцангом через мышцу, поднимающую задний проход, далее по нижневнутреннему краю отверстия через запирательные мышцы и приводящие мышцы бедра до кожи, которую рассекают над клювом инструмента разрезом 1—2 см, захватывают дренажную трубку

ипроводят ее в таз ( рис. 92). В трубке делают несколько отверстий на ее участке, расположенном в полости таза. При необходимости длительного дренирования проксимальный конец трубки прошивают шелковой лигатурой, которую проводят в надлобковую рану и фиксируют к коже для того, чтобы в последующем ее можно было менять. Иногда, преследуя ту же цель, берут трубку длиннее и выводят ее в надлобковую рану по типу полукругового дренажа.

Таким же путем со стороны таза под контролем пальца корнцанг можно вывести на промежность (метод П. А. Куприянова) или параректально через седалищно-прямоки- шечную ямку, что бывает показано при сочетанных повреждениях мочевого пузыря и прямой кишки или после обширных плановых операций на этих органах.

Удаляют дренажи из околопузырного пространства после полного

91. Варианты дренирования полости таза.

1 — через запирательное отверстие; 2 — по П. А. Куприянову; 3 — через седапищно-прямокишечную ямку; 4 — цистостомическая трубка.

прекращения выделения по ним мочи или гноя, что обычно бывает не ранее 2 нед после операции.

Среди возможных осложнений перечисленных методов дренирования клетчаточных пространств таза следует указать на повреждение запирательных сосудов и нерва при нарушении техники операции, а также на недостаточное полное дренирование, связанное с неправильной установкой дренажных трубок или закупоркой их густым гноем, сгустками крови или слизью. В частности, такая ситуация может иметь место, если трубка по методике Буяльского — Мак-Уортера не будет проведена через мышцу, поднимающую задний проход, и останется в седалищно-прямокишечной ямке. Избежать закупорки дренажных трубок можно путем их легкого перемещения при каждой перевязке, используя нить, выведенную в надлобковую рану. Можно также периодически при необходимости промывать через трубки раневые полости слабыми антисептическими растворами.

КЛ/vinri

3.4. КАМНИ МОЧЕВОГО ПУЗЫРЯ

Камни мочевого пузыря представляют собой одно из клинических проявлений мочекаменной болезни. Они могут быть одиночными и множественными, располагаться только в мочевом пузыре или же сочетаться с камнями другой локализации. Камни мочевого пузыря образуются преимущественно у лиц мужского пола (до 96-97%) [Ключарев Б. В., 1969], причем чаще всего у мальчиков первых 6 лет жизни и у мужчин старше 50 лет. Различают камни первичные, образовавшиеся в мочевом пузыре, и вторичные, спустившиеся из почек по мочеточникам. Большую роль в образовании камней мочевого пузыря играют различные заболевания и состояния, сопровождающиеся препятствиями к оттоку мочи и развитию воспалительного процесса в мочевом пузыре (аденома и рак предстательной железы, стриктуры и клапаны уретры, последствия травмы мочевого пузыря и уретры, «нейрогенный» мочевой пузырь, хронический цистит и др.).

Типичными клиническими проявле-

ниями камней мочевого пузыря, помимо дизурии, гематурии и лейкоцитурии, являются боли в надлобковой области с иррадиацией в головку пблового члена и промежность, возникающие или усиливающиеся при ходьбе; прерывистая струя мочи в положении стоя в сочетании со свободным мочеиспусканием в положении лежа.

Физикальные данные мало помогают диагностике. Только очень большие по размерам или множественные камни в редких случаях можно обнаружить при ректальном или вагинальном исследовании, особенно если выполнять его бимануально. Камни мочевого пузыря можно определить клювом металлического катетера или бужа. Осно-

вой для диагностики служат цистоскопия и рентгенологическое исследование в виде обзорной рентгенографии области таза, восходящей или нисходящей цистографии, эхографии, компьютерной томографии и др.

Показания к операции. Подавляю-

щему числу больных с камнями мочевого пузыря показано хирургическое лечение. Консервативной терапии отводится вспомогательная роль во время подготовки к операции и в послеоперационном периоде. Литолитическая терапия в настоящее время имеет незначительный успех. Существуют три основных метода хирургического лечения: камнедробление (литотрипсия), вымывание мелких камней (литолапаксия) и камнесечение (цистолитотомия).

Противопоказано хирургическое лечение лишь больным в крайне тяжелом состоянии.

Камнедробление следует считать методом выбора. Однако во многих случаях, где в основе образования камня мочевого пузыря лежат другие заболевания, также требующие хирургического лечения с устранением препятствия к оттоку мочи из мочевого пузыря, предпочтение надо отдать камнесечению. Удаление камня выполняется либо одновременно с основным вмешательством на шейке мочевого пузыря или уретре, либо как первый этап, заканчивающийся эпицистостомией. Камнедробление проводится и тогда, когда больные отказываются от хирургического лечения заболевания, лежащего в основе камнеобразования. В ряде случаев у ослабленных больных преклонного возраста камнедробление выполняют как подготовительный этап к последующей трансуретральной электрорезекции аденомы предстательной железы. Камнедробление противопоказано при остром воспалении мочеполовых органов, малой вместимости

придать электродом нужное положение; для более быстрого получения скола на камне необходимо его прижимать зондом к стенке мочевого пузыря; силу гидравлического удара соразмерять с плотностью камней и их размерами. Применение универсального операционного цистоскопа при электрогидравлической цистолитотрипсии позволяет в процессе дробления менять оптические системы, что способствует эффективности камнедробления.

Цистолитолапаксия (отмывание и отсасывание осколков камней) в ходе и в конце дробления лучше всего удается через катетерэвакуатор при помощи аспиратора. Катетер-эвакуатор вводят в пузырь и выводят из него обязательно с мандреном. Различные размеры катетеров и неодинаковая кривизна клювов способствуют тому, что пузырь всегда можно освободить от осколков полностью. Перед манипуляцией аспиратор заполняют промывной жидкостью так, чтобы в его полости не было воздуха. Шланг аспиратора штуцером соединяют с ка- тетером-эвакуатором, стволом цистоскопа или ультразвукового цистолитотриптора. Эвакуация осколков облегчается, если в мочевой пузырь плавным сжатием стенок аспиратора вводят 50—100 мл жидкости (рис. 95), которая приводит

вдвижение осколки камня. Вместе с жидкостью, поступающей обратно

васпиратор, отсасывают и часть камней, которые оседают на дно

прозрачного отстойника. Пузырный конец инструмента, через который производят отсасывание, нужно перемещать в разные стороны для более эффективной эвакуации кусочков камня.

В послеоперационном периоде на 1 — 2 дня устанавливают постоянный катетер, промывают мочевой пузырь антисептическими растворами, назначают симптоматические средства.

96. Удаление камня мочевого пузыря путем цистопитотомии.

Возможные ошибки и осложнения.

Значительных повреждений уретры

имочевого пузыря можно избежать правильным выбором инструментов

исоблюдением техники вмешательства. Микротравмы уретры, предстательной железы и мочевого пузыря неизбежны, что сопровождается слабым кровотечением. Воспаление мочеиспускательного канала, мочевого пузыря и половых органов лечат по общепринятым правилам. Застревание осколков камня между губками инструмента легко устранимо путем поворота инструмента клювом вниз и постукивания внутренней браншей по наружной. Чрезмерная плотность камня и приложение при этом больших усилий могут привести к разгибанию (искривлению или поломке) губок литотриптора до такой степени, что извлечь его из пузыря становится невозможно. В этом случае, а также при подозрении на ущемление стенки мочевого пузыря инструментом и при сильном кровотечении, показана срочная операция — цистотомия.

Цистолитотомия показана тем больным, которым нельзя приме-

нить камнедробление или оно им противопоказано. Предоперационная подготовка обычная, включающая промывание мочевого пузыря.

Обезболивание: местная анестезия в сочетании с медикаментозной подготовкой, наркоз, спинномозговая или перидуральная анестезия.

Наиболее распространенным способом оперативного вмешательства при камнях мочевого пузыря является надлобковая внебрюшинная цистолитотомия. Чрезбрюшинную и подбрюшинную цистолитотомию применяют крайне редко,

апромежностную в настоящее вре- мя—в виде исключения.

Техника надлобковой внебрюшинной цистолитото мии. На опера-

ционном столе больного укладывают в положение с приподнятым тазом. В мочевой пузырь по катетеру вводят 200 — 300 мл антисептического раствора. После цистотомии камень из пузыря удаляют щипцами, ложками, окончатыми зажимами и т. п. (рис. 96). Рану мочевого пузыря либо зашивают наглухо

составлением на 5 —7 дней постоянного катетера, либо устанавливают надлобковую трубку по методике, описанной ранее. Наиболее частые ошибки надлобкового внебрюшинного камнесечения: отслоение пузыря от лобковых костей, разрез стенки пузыря у лобкового симфиза,

ане у верхушки и установка там же мочепузырного дренажа, недостаточная ревизия полости мочевого пузыря. Грозной ошибкой, если она не замечена, является повреждение брюшины.

Осложнения после камнесечения: нагноение раны, расхождение ее краев, образование мочепузырного свища, мочевого затека, перитонита, остеита лобковых костей. Исходы удовлетворительные. Рецидивы наблюдаются чаще всего при аденоме предстательной железы и неврогенном мочевом пузыре соответственно до 25 и 40 % случаев.

3.5. ИНОРОДНЫЕ ТЕЛА МОЧЕВОГО ПУЗЫРЯ

Под инородным телом мочевого пузыря понимают присутствие посторонних предметов, введенных

вего полость извне. Попадают инородные тела в мочевой пузырь ретроградным путем по уретре (чаще всего), через его стенку из окружающих пузырь тканей и нисходящим путем из почки по мочеточнику (редко). Инородные тела чаще обнаруживают у женщин. Причины попадания инородных тел в мочевой пузырь делят на 4 группы [Лопаткин Н. А. и др., 1978]: 1) введение постороннего предмета самим больным (шалость, мастурбация, попытка криминального аборта, психическое заболевание); 2) случайное попадание инородного тела

врезультате технических ошибок при манипуляциях и операциях на мочевом пузыре и соседних органах (лигатуры, обломки инструментов, марлевый шарик или салфетка); 3) проникновение инородного тела (пуля, осколок, обломки костей, обрывки одежды) в полость мочевого пузыря при огнестрельных ранениях и 4) миграция инородного тела

вмочевой пузырь из соседних органов при гнойно-некротических процессах в них.

Симптоматика. Клинически инородные тела мочевого пузыря проявляются дизурией, гематурией (чаще терминальной), лейкоцитурией (вследствие щелочного цистита), недержанием мочи в случаях, когда посторонний предмет ущемлен одним концом в шейке мочевого пузыря или располагается в задней части уретры, а также острой задержкой мочи.

Диагностика инородных тел мочевого пузыря несложна в случаях типичного анамнеза. Уточнение диагноза проводится путем бимануального исследования (ректально у мужчин и вагинально у женщин), вы-