Добавил:
Upload Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз: Предмет: Файл:

оперативная урология Лопаткин

.pdf
Скачиваний:
987
Добавлен:
27.02.2016
Размер:
23.03 Mб
Скачать

СУЖЕНИЯ И ОБЛИТЕРАЦИИ МОЧЕИСПУСКАТЕЛЬНОГО КАНАЛА

319

175. Операция Русакова при стриктурах предстатепьной части уретры. Объяснение в тексте.

medwedi.ru

320

ОПЕРАЦИИ НА МОЧЕИСПУСКАТЕЛЬНОМ КАНАЛЕ

176. ОперацияМихаповскогоприбольшихпопро-

Метод

создания

канали -

тяженности стриктурах висячего

отдела

з и р о в а н н о й

уретры

по

губчатой части уретры. Объяснение в тексте.

с п о с о б у Подреза — Альбар-

 

 

 

 

рана — А. В. Вишневского.

центральный конец уретры или не-

Данная

операция проводится

при

посредственно через края внутреннего

больших по протяжению стрик-

отверстия уретры проводят 6 — 7

турах, когда другие способы вос-

длинных кетгутовых нитей, 4 из ко-

становления не пригодны. Опера-

торых сразу проводят через перед-

ция заключается в обнажении стрик-

нюю

стенку

дистального

конца

туры, иссечении рубцов вместе с

уретры (рис. 175,6). Затем вводят

пораженным

участком

уретры и

мягкий катетер, и оставшиеся 3 кет-

формировании

уретральной трубки

гутовые нити прошивают через зад-

путем сшивания окружающих тка-

нюю

стенку

дистального

конца

ней над введенным в уретру ка-

уретры. После этого все нити, осто-

тетером. Идея ее заключается в

рожно плавно поддавая узел к стыку

том, что окружающие ткани об-

концов уретры, завязывают. Тем

разуют канал, а способный к ре-

самым соединяются отрезки уретры,

генерации эпителий уретры высти-

и она восстанавливается (рис.

лает его изнутри и тем самым

175, в). Мобилизованный перифери-

восстанавливает уретру. Недостат-

ческий отдел уретры дополнительно

ком этой операции является образо-

фиксируется

к парауретральным

вание новых рубцов и необходи-

тканям (рис. 175, г). Промежностная

мость вследствие этого постоянного

рана зашивается наглухо. По-

бужирования. Положительные ре-

стоянный катетер оставляют на 7 — 9

зультаты данной операции наблю-

дней. Моча отводится через надлоб-

даются в 20 %.

 

стрикту -

ковый мочепузырный свищ с приме-

Пластика

при

 

нением отсасывающих аппаратов.

р а х в и с я ч е г о

отдела

губ-

 

 

 

 

ч а т о й

ч а с т и

уретры

по

СУЖЕНИЯ И ОВПИТЕРАЦИИ МОЧЕИСПУСКАТЕЛЬНОГО КАНАЛА

321

\/Е. Михаловскому. Применяется вому сморщиванию, в результате при больших по протяженности чего отпадает необходимость в по-

стриктурах висячего отдела губчатой

следующих бужированиях.

 

при

части уретры. Место сужения об

Операция

И о г а н с о н а

нажают

скальпированием кожи

по

стриктурах

промежности о-

лового члена. Стриктуру рассе

го отдела

губчатой

части

кают срединным продольным разре

уретры. Операция предусматри-

зом (рис. 176, а). Края рассеченной

вает

отведение

мочи

посредством

уретры сшивают с фасцией полово

наложения

надлобкового

мочепу-

го члена (рис. 176,6). Кожу возвра

зырного свища. Дугообразным раз-

щают на прежнее место, подкожное

резом

на промежности

обнажают

пространство дренируют (рис.

уретру и высвобождают ее на

176, в). Моча отводится посредством

всю длину стриктуры. Суженный

установления постоянного катетера.

участок уретры рассекают продоль-

Операция

 

Иогансона

но с переходом на здоровые ткани

при стриктурах

висячего

и

так, чтобы в обе стороны по уретре

мошоночного о т д е л о в

губ-

можно было провести буж № 28.

ч а т о й

ч а с т и

уретры.

Опе-

Тупым и острым путем из промеж-

рация применяется при одиноч-

ностной раны в сторону мошонки

ных, больших по протяжению стрик-

создают туннель. В конце его про-

турах. Место сужения уретры

изводят линейный разрез по шву

обнажают

линейным

разрезом,

мошонки, длина которого должна

и стенку стриктуры рассекают. Раз-

соответствовать

разрезу

суженной

рез продлевают проксимально и ди-

части уретры (рис. 178, а). Края мо-

стально в пределах здоровых тканей

шоночного

разреза

 

мобилизуют,

на 1 см (рис. 177, а). Затем края

вворачивают в промежностную рану

уретры сшивают с кожей полового

и сшивают с краями уретры. Со-

члена или мошонки (рис. 177,6). Ес-

здается воронкообразный свищ (рис.

ли в области стриктуры имеются

178, б, в). Промежностную рану по-

рубцы, то суженный участок уретры

слойно зашивают наглухо с оставле-

иссекают и дефект укрывают кожей

нием резиновых выпускников. Через

(рис. 177, в). Моча отводится в тече-

4 — 6 нед после ликвидации воспали-

ние 7 — 8 дней через катетер, установ-

тельных явлений производят закры-

ленный

в центральном

отверстии

тие

искусственно

образованного

уретры. Через 4 — 6 нед приступают

свища методом, аналогичным пре-

к восстановлению уретры. Наклады-

дыдущей операции (рис. 178, г, д).

вают надлобковый либо промеж-

В послеоперационном

периоде

при

ностный свищ. Вокруг образованного

хирургическом

лечении

стриктур

свища

или

свищей

производят

мочеиспускательного канала„необхо-

окаймляющий разрез, отступя на

димо

выдерживать сроки

удаления

2 см от него. Кожу полового члена

постоянных катетеров (трубок);

вокруг свища широко мобили-

строго следить за работой дрена-

зуют (рис. 177, г). В уретру вводят

жей, отводящих мочу; предохранять

катетер, над которым мобилизован-

операционную рану

от

возможного

ную кожу полового члена сшивают

попадания в нее мочи; щюводить

по методу Д. Броуна (рис. 177, д).

профилактику уретритов при уста-

Катетер оставляют на 10 — 15 сут.

новлении постоянных катетеров пу-

Эпителий

слизистой

оболочки

тем введения (орошения) растворов

уретры

переходит

на

подкожную

антибиотиков

между

стенкой

клетчатку, образуя трубку мочеис-

уретры и катетером; промывать мо-

пускательного канала, которая не

чевой

пузырь

при

существующем

подвергается в дальнейшем рубцо-

надлобковом мочепузырном свище.

11 Оперативная урология

medwedi.ru

322

ОПЕРАЦИИ НА МОЧЕИСПУСКАТЕЛЬНОМ КАНАЛЕ

177. Операция Иогансона при стриктурах висячего отдепа губчатой части уретры.

Объяснение в тексте.

СУЖЕНИЕ И ОБЛИТЕРАЦИИ МОЧЕИСПУСКАТЕЛЬНОГО КАНАЛА

323

178. Операция Иогансона при стриктурах промежностного и бульбозного отделов губчатой части урет-

ры. Объяснение в тексте.

Рекомендуется на 15 —20-й день после операции, в зависимости от ее характера, производить контрольное бужирование.

Осложнениями при операциях по поводу стриктур мочеиспускательного канала могут быть искривление полового члена вследствие значительного укорочения уретры, возникновение уретритов, пролежней уретры, воспаление в области операционной раны и расхождение швов, образование свищей, повторное рубцевание. Искривление полового члена возникает вследствие большого натяжения уретры при резекциях стриктур и сшивания уретры конец в конец. Уретриты возникают чаще при установлении постоянных катетеров (трубок) из обычной резины,

и*

а также в результате отсутствия должного ухода. Целесообразно применять изделия из силикона

идругих органических более индифферентных материалов, чем резина,

иорошать уретру растворами антибиотиков. Пролежни уретры могут являться следствием введения в уретру больших по диаметру катетеров (трубок), вызывающих нарушение кровоснабжения ее стенки. Нагноения в области операционной раны

ирасхождение швов обусловлены попаданием мочи в рану — мочевой инфильтрацией, являющейся результатом плохо налаженного оттока мочи и дренирования, а также непригодным шовным материалом (шелк, толстый кетгут) и грубой травматизацией тканей во время

medwedi.ru

324

ОПЕРАЦИИ НА МОЧЕИСПУСКАТЕПЬНОМ КАНАЛЕ

операций. Свищи образуются при нагноениях и пролежнях. Повторное рубцевание во многом зависит от недостаточно полного иссечения рубцов и мочевой инфильтрации. Таким образом, профилактикой перечисленных осложнений являются правильно выбранная и произведенная операция, борьба с инфекцией, установление постоянных катетеров (трубок) соответствующих размеров и из индифферентных материалов, обеспечение отведения мочи и предупреждение попадания ее в операционную рану, применение нужного шовного материала. Наиболее распространенными и эффективными операциями при лечении стриктур губчатой части мочеиспускательного канала являются резекции стриктуры со сшиванием уретры конец в конец и операции с использованием кожи полового члена и мошонки; при лечении стриктур предстательной части мочеиспускательного канала — операция инвагинации уретры. Следует также указать, что выбор метода лечения должен быть индивидуальным и зависеть от характера стриктуры и умения хирурга.

4.5. СВИЩИ МОЧЕИСПУСКАТЕЛЬНОГО КАНАЛА

Свищами уретры называют различные ходы, которые открываются внутренним отверстием в уретре, а наружным — на коже полового члена, мошонки, промежности, ягодиц, а также в прямой кишке и влагалище.

Свищи могут быть прямые и извитые, различной длины и диаметра, одиночные и множественные. В зависимости от локализации различают уретропениальные, уретроскротальные, уретроперинеалытые, уретроректальные, уретроглютеальные, уретровагинальные (рис. 179).

Причинами образования свищей являются открытые повреждения мочеиспускательного канала, в основном огнестрельные ранения, воспалительные процессы уретры, новообразования с некрозом стенки мочеиспускательного канала; при уретровагинальных — также и осложнения родового акта.

Основным проявлением свищей

является истечение мочи из них при акте мочеиспускания. Иногда при перекрытии их просвета может возникать обострение воспалительного процесса. При уретроректальных свищах из наружного отверстия мочеиспускательного канала могут выделяться газ и кал, а при акте дефекации — моча из прямой кишки.

Наиболее информативными способами в диагностике свищей являются контрастная фистулография и введение в мочевой пузырь красящих веществ (метиленовый синий). Иногда прибегают к ректоскопии, уретроскопии, кольпоскопии

иуретрографии. Зондирование показано при прямых и коротких свищах.

Лечение свищей, как правило, осуществляется хирургическим путем. Только в некоторых случаях удается ликвидировать его путем коагуляции. Хирургическое лечение предусматривает иссечение свищевого хода

ирубцовой ткани до мочеиспускательного канала и послойное ушивание раны, а также различные пластические операции. Необходимым мероприятием при этом является отведение мочи посредством постоянного катетера или наложения надлобкового мочепузырного свища.

Показаниями к хирургическому ле-

чению является наличие стойко незаживающего мочевого свища, создающего неудобства при мочеиспускании и затрудняющего соблюдение гигиены.

Противопоказаниями к хирургиче-

ским методам закрытия мочевых

СВИЩИ МОЧЕИСПУСКАТЕЛЬНОГО КАНАЛА

 

 

 

 

 

 

325

свищей служат наличие выраженных

сутки

до

операции

целесообразно

воспалительных процессов в окру-

„прокрасить" путем введения в них

жающих его тканях; остеомиелиты;

красящих веществ. Уретро рек-

условия,

поддерживающие

свищ

тальные свищи требуют проведения

(стриктура уретры, инородные те-

мероприятий по подготовке кишеч-

ла).

 

 

 

 

 

 

методов

ника, как при операциях на нем,

Применение

различных

а также наложения противоесте-

хирургического лечения мочевых сви-

ственного заднего прохода.

 

щей зависит от локализации, ха-

Обезболивание. Операцилло за-

рактера и размеров свища, а также

крытию мочевых свищей произво-

степени развития вокруг него рубцо-

дят под проводниковой, спинномоз-

вой ткани.

 

 

 

 

 

 

говой или перидуральной анесте-

Для

закрытия свищей

губчатой

зией, либо под наркозом. Под мест-

части

уретры

пользуются

методом

ной анестезией, которая изменяет

иссечения его и ушивания дефекта

анатомические

взаимоотношения

уретры, методами закрытия его

тканей, трудно производить опера-

кожными лоскутами соседних обла-

цию с применением кожных лоску-

стей,

 

филатовскими лоскутами

из

тов.

 

 

 

 

метод

закры-

кожи полового члена, препуциаль-

Наиболее простой

тия свища — это и с сечение его,

ного

мешка,

мошонки,

внутренней

поверхности бедра.

 

 

 

 

ушивание дефекта уретры на катете-

 

 

 

 

ре кетгутом и послойное ушивание

При

 

уретроректальных

свищах

прибегают к методам разъединения

раны наглухо. Такую операцию

уретры и прямой кишки с ушива-

можно производить при небольших

нием свищей на этих органах, без

по размеру свищах (рис. 180), лока-

лизующихся

в

стволовом

отделе

поворота прямой кишки и с поворо-

губчатой части уретры, длиной не

том ее вокруг оси на 45 — 90°, чтобы

более 1,5 см. Для закрытия свищей

свищевые отверстия уретры и пря-

такого рода предложено много раз-

мой кишки не соприкасались; мето-

личных методов

(Alliot, Albarran,

дам резекции участка прямой кишки

Guyon и др.), отличающихся друг

со свищом и ушивания свища

от друга главным образом выкраи-

уретры; методам разъединения уре-

ванием кожных лоскутов. При всех

трокишечного соустья с ушиванием

этих методах закрытия свищей в по-

свищей и последующей прокладкой

слеоперационном периоде моча от-

между ними жировой клетчатки или

водится с помощью постоянного ка-

мышечной пластинки на ножке из

тетера, который удерживается 7—10

ягодичной мышцы или мышцы бе-

сут.

 

 

 

 

 

 

дра.

 

 

 

 

 

свищи,

как

Операция Б. Н. Хольцова

Уретровагинальные

применяется при свищах прокси-

правило, не вызывают большого не-

мальной

части стволового

отдела

удобства при мочеиспускании и тре-

губчатой части уретры размерами

буют хирургического лечения при их

не более 1,5 см. Операция предусма-

больших

размерах и расположении

тривает отведение мочи наложением

вблизи сфинктера.

 

 

 

 

надлобкового

мочепузырного сви-

В

предоперационной

подготовке

ща. Отступя на 0,5 см от свища, на

необходимо

направить

усилия

для

введенном в уретру инструменте де-

ликвидации

воспалительных

явле-

лают кожные разрезы с трех сторон

ний в области свища. При необхо-

в виде прямоугольника. Боковые

димости

заблаговременно

отводят

разрезы продолжают вниз на мо-

мочу посредством наложения над-

шонку на длину, равную 4 лоску-

лобкового

мочепузырного

 

свища.

там,

способным

прикрыть

свищ

Длинные

и

извилистые свищи

за

 

 

 

 

 

 

 

medwedi.ru

326

181

ОПЕРАЦИИ НА МОЧЕИСПУСКАТЕЛЬНОМ КАНАЛЕ

179.Схема уретральных мочевых свищей.

180.Закрытие мочевого свища висячего отдела губчатой части уретры, а

линия разреза кожи; 6 — иссечение свища;

вушивание свища.

181.Закрытие мочевого свища нижней трети стволового отдела губчатой части уретры методом Б. Н. Хопьцова.

СЬИЩИ МОЧЕИСПУСКАТЕЛЬНОГО КАНАЛА

 

 

 

327

 

 

183.

 

 

 

 

 

 

Операция А.

П. Фрум-

182. Закрытие мочевого свища стволового отдела губчатой части уретры по методу А. П. Фрумкина.

Объяснение в тексте.

кина при больших дефектах губчатой части уретры.

Объяснение е тексте.

medwedi.ru

328

 

 

 

 

 

ОПЕРАЦИИ НА МОЧЕИСПУСКАТЕЛЬНОМ КАНАПЕ

 

с освеженными краями. Свищ иссе-

жей мошонки. По обеим сторонам

кают. Отступя книзу от иссеченного

дефекта проводят продольные раз-

свища на расстоянии, равном длин-

резы соответственно длине его. На

нику дефекта, между продольными

таком же расстоянии друг от друга

разрезами

проводят

поперечный

производят два параллельных раз-

(рис. 181, а). Верхний лоскут отсепа-

реза на мошонке (рис. 183, а). После

ровывают так, чтобы, перегнув его

этого

кетгутовыми узловатыми ■

кожной стороной, можно было за-

швами

соединяют внутренние края

крыть дефект, и фиксируют к краям

раны полового члена с внутренними

освеженной вокруг свища раны.

краями кожной раны мошонки. За-

Нижний лоскут надвигают на верх-

тем соединяют узловатыми шел-

ний, чтобы их раневые поверхности

ковыми швами наружные края раны

соприкасались, и сшивают с кожей

полового члена с наружными краями

полового члена (рис. 181,6, в). В по-

кожной раны мошонки (рис. 183,6).

слеоперационном

периоде

половой

Через 10 — 12 дней при хорошем

член должен прилежать к мошонке.

приживлении кожи полового члена к

Операция А. П. Фрумки-

коже мошонки на последней,

н а применяется при свищах ство-

отступя 1,5 — 2 см от рубца с

лового

отдела

губчатой

части

каждой стороны, двумя парал-

уретры размерами более 1,5 см или

лельными разрезами отсекают под-

имеющих омозолелые рубцово-из-

шитый

к мошонке половой член

мененные края. На верхней стороне

(рис. 183, в) и накладывают кожный

дефекта

выкраивают

лоскут

кожи

шов (рис. 183, г).

размером, превышающим

площадь

Операция А. А. Т р о я н о-

его на 5 — 7 мм и имеющим своим

ва применяется при свищах про-

основанием край дефекта уретры.

межности. Окаймляющим разрезом

После этого разрезом, повторяю-

иссекают свищ. У верхнего и нижне-

щим контуры дефекта, всю кожу,

го углов раны проводят поперечные

исключая часть, составляющую ос-

разрезы (рис. 184, а). Отсепаровы-

нование кожного лоскута, отделяют

вают кнутри два боковых малых ло-

и отсепаровывают кнаружи от де-

скута и кнаружи — два больших ло-

фекта на расстоянии около 1 см

скута (рис. 184,6). Внутренние ло-

(рис. 182, а). По краю кожного ло-

скуты сшивают над дефектом, а над

скута срезают эпителиальный по-

ними — большие наружные (рис.

кров с таким расчетом, чтобы на

184, в).

 

 

лоскуте остался островок эпителия,

Операция X . Юнга — за-

приблизительно равный по величине

крытие уретроректального свища

дефекту

и повторяющий

контуры

с резекцией прямой кишки. Положе-

его. Этим лоскутом прикрывают де-

ние больного — для промежностной

фект уретры (рис. 182,6). Лишенные

операции. Продольным и окружаю-

эпителия

участки

его

укладывают

щим анальное отверстие разрезом

под отсепарованную

кожу

вокруг

обнажают уретру, переднюю и бо-

дефекта

и

прикрепляют

узловыми

ковые стенки прямой кишки до сви-

швами к подлежащим тканям (рис.

щевого хода (рис. 185, а). Края сви-

182, в). Кожный дефект закрывают,

 

 

 

стягивая и сшивая края раны (рис.

184. Операция А. А. Троянова по закрытию

182, г).

 

 

 

 

 

 

свища промежностного отдела губчатой час

Операция А. П. Фрумки-

ти уретры.

н а при больших дефектах или по-

Объяснение в тексте.

чти полном

разрушении

висячего

185. Операция Юнга по закрытию уретро-

отдела губчатой части уретры пред-

ректапьного свища.

усматривает

закрытие дефекта ко-

Объяснение в тексте.