оперативная урология Лопаткин

ной лигатурами семенной канатик пересекают скальпелем (рис. 217,6). Потягиванием за лигатуру, наложенную на дистальный отрезок семенного канатика, в рану выводят яичко, прошивают кетгутовой лигатурой и пересекают у нижнего конца яичка направляющую связку (рис. 217, в). Яичко удаляют и направляют на гистологическое исследование. Производят тщательный гемостаз. Рану дренируют выпускником из тонкой перчаточной резины на 24 ч. Операционную рану до выпускника зашивают. Накладывают давящую повязку (рис. 217, г).

На следующий день после операции при отсутствии осложнений в виде кровотечения и образования гематомы удаляют выпускник, накладывают клеоловую повязку. Больному разрешают ходить.

Возможные осложнения — кровотечение, образование гематомы мо-

217. Орхиэктомия.

Объяснение в тексте.

тонки с последующим ее нагноением — предупреждают тщательным гемостазом и дренированием раны.

Воспаление придатка яичка (эпиди-

димит) является одним из наиболее частых заболеваний органов мошонки.

По данным Б. С. Гехмана (1963), 78% больных эпидидимитом составляют лица в возрасте 20 — 25 лет. С. В. Кишев (1981) производил эпидидимэктомию больным, 70% из которых были в возрасте 45 — 60 лет.

Лечение больного эпидидимитом начинают с применения консервативных мероприятий на основе принципов этиотропного, патогенетического и симптоматического лечения. Лучшим видом патогенетического лечения и оказания неотложной помощи при остром эпидидимите является новокаиновая блокада семенного канатика.

Показаниями к операции при эпи-

дидимите являются хроническое течение заболевания с рецидивами, наличие плотных болезненных, длительно не рассасывающихся инфильтратов в придатке, хронический эпи-

яичка его придаток напоминает ган- гренозно-измененный червеобразный отросток. Воспалительные изменения вызывают спайки между пластинками влагалищной оболочки.

Проникновение в облитерированное пространство между ними бывает затруднено. У больных этой группы иногда возникает абсцесс хвоста придатка яичка.

После выделения яичка приступают к первому этапу. Введя конец зажима «москит» в синус, проделывают небольшое окно, ведущее на заднюю поверхность придатка (рис. 219, а). Так как висцеральная пластинка влагалищной оболочки яичка покрывает семенной канатик на протяжении 3 см около яичка, зажим перфорирует именно ее. Этот этап считается «ключом» операции, так как на нем наиболее опасная ее часть заканчивается. Как только окно станет достаточно широким, в него проводят резиновую держалку. Потягивая держалку, ассистент приподнимает за нее часть придатка (рис. 219,6). После этого отсекают головку придатка яичка, а затем тупым и острым путем выделяют придаток до его хвоста (рис. 219, в). Второй этап операции. При гной- но-некротическом процессе, в который почти всегда вовлекается хвост придатка, установить границу между ним и нижним концом яичка весьма трудно, поэтому выделяют семявыносящий проток из элементов семенного канатика проксимальнее, перевязывают кетгутовыми лигатурами и пересекают. Выделяют дистальную часть семявыносящего протока до хвоста придатка. Иссечение хвоста придатка по ходу семявыносящего протока препятствует случайному повреждению паренхимы яичка, и хвост придатка вместе с окружающей его фиброзной тканью сравнительно легко удаляется (рис. 219, г, д).

Производят мобилизацию и иссечение оболочек яичка по Бергману.

Автор всегда заканчивает эпидидимэктомию биопсией ткани из нижнего конца яичка с ее гистологическим исследованием. Дефект белочной оболочки яичка зашивают кетгутовыми швами. Такими же швами фиксируют яичко к дну мошонки для предупреждения его перекручивания.

Яичко удаляют только при установлении экспресс-биопсией некротического орхита. Наличие острого вторичного орхита не является показанием к удалению яичка. Операцию заканчивают дренированием раны и ее зашиванием. Накладывается давящая повязка.

Такая техника эпидидимэктомии вполне применима и при хронических эпидидимитах, новообразованиях придатка яичка.

В послеоперационном периоде в те-

чение 5 — 7 дней продолжают антибактериальную терапию. Проводят лечение основного заболевания (уретрита, простатита, везикулита, аденомы предстательной железы). Если по данным гистологического исследования подтверждается туберкулез придатка яичка, то продолжается химиотерапия туберкулеза.

Наиболее частым осложнением является образование и нагноение гематом мошонки. Их профилактика заключается в тщательном гемостазе во время операции и дренировании раны.

Результаты оперативного лечения одностороннего эпидидимита и прогноз благоприятные.

5.2.3. ПОВРЕЖДЕНИЯ МОШОНКИ И ЕЕ ОРГАНОВ

Повреждения могут быть закрытыми и открытыми, изолированными или сочётанными, с повреждениями других органов.

Закрытые повреждения, по данным

И. П. Шевцова (1972), возникают при ушибе или сдавлении и составляют 13% от всех повреждений мо-

220. Поврежденное яичко выведено в рану (а) и на бепочную обопочку наложены швы (6).

чеполовых органов. В 75 % случаев повреждается только мошонка. Реже травмируются ее органы с одной или обеих сторон. При этом возможны ушибы яичка, его придатка, семенного канатика, разрывы их.

Показаниями к оперативному ле-

чению являются обширные и глубо-

кие гематомы мошонки, особенно при их быстром увеличении; значительные боли, судороги, тошнота

ирвота, шоковое состояние, указывающие на повреждение яичка; вывихи яичка после безуспешной попытки их бескровного вправления; длительно не поддающиеся рассасыванию и нагнаивающиеся гематомы; ранения мошонки и ее органов.

Противопоказаний к операции при изолированных повреждениях мошонки и ее органов практически нет. У больных с тяжелыми сочетанными повреждениями операция на мошонке может быть произведена в числе мероприятий второй очереди.

Производятся следующие оперативные вмешательства: 1) удаление поверхностных и глубоких гематом

иокончательная остановка кровотечения; 2) ревизия органов мошонки, удаление нежизнеспособных тканей, ушивание разрывов яичка; 3) резекция яичка, удаление яичка, эпидидимэктомия; 4) низведение яичка в мошонку.

Предоперационная подготовка

обычная. Сильные боли, шок, связанные с повреждением яичка, являются показанием к проведению, наряду с обычными противошоковыми мероприятиями, новокаиновой блокады семенного канатика. При обширных гематомах мошонки блокада выполняется посредством инфильтрации 0,25 % раствора новокаина в семенной канатик в пределах пахового канала.

Техника операции при закрытых повреждениях мошонки и ее органов.

Больным с изолированными закрытыми повреждениями мошонки и ее органов оперативное вмешательство может производиться под местной инфильтрационной анестезией в сочетании с проводниковой.

Разрезом по передней поверхности соответствующей половины мошонки длиной 7—10 см рассекают

кожу и мясистую оболочку. Этого достаточно для обнаружения и удаления поверхностной гематомы мошонки. Наличие глубоких гематом, экстра- и особенно интравагинальных, разрыва оболочек яичка является показанием к рассечению оболочек, удалению гематом, обнажению и ревизии яичка, его придатка, а также семенного канатика в пределах мошонки (рис. 220, а).

При обнаружении небольших разрывов белочной оболочки яичка их ушивают узловыми кетгутовыми швами. Значительные разрывы сопровождаются выпадением и повреждением паренхимы яичка. В таких случаях экономно иссекают только явно нежизнеспособные ткани, после чего белочная оболочка над остающейся паренхимой ушивается кетгутовыми швами (рис. 220,6). Удаление яичка производится только при его полном размозжении и отрыве от семенного канатика. Значительные разрывы придатка яичка являются показанием к его полному или частичному удалению. Разрывы оболочек придатка ушивают кетгутовыми швами.

Операция при гематоцеле, разрывах яичка и придатка завершается ушиванием оболочек по Винкельману. Значительное повреждение оболочек яичка является показанием к их иссечению по Бергману. Непременным условием при всех операциях является тщательный гемостаз. Операции заканчиваются дренированием мошонки одним или двумя выпускниками из тонкой резины на 24 или 48 ч. Рану мошонки до выпускников ушивают.

Накладывают давящую повязку с приданием мошонке приподнятого положения.

Наиболее грозным, но очень редким осложнением закрытых повреждений мошонки является ее некроз или гангрена. Следствием размозжения ткани яичка, кровоизлияний, инфарктов, травматического орхита

бывают склеротические и атрофические изменения паренхимы яичка. Профилактика этих осложнений заключается в своевременности и тщательности выполнения необходимой по объему операции, применении антибактериальной терапии.

Открытые повреждения, или ране-

ния, мошонки и ее органов преобладают в военное время. Они составляют, по данным И. Т. Вольпяна (1947), 20-25% от числа ранений органов мочеполовой системы.

Наиболее тяжелыми являются огнестрельные ранения мошонки, которые почти всегда сопровождаются ранением яичка или семенного канатика, а также нередко «выпадением» в рану одного или обоих яичек.

Лечение ранений мошонки и ее органов оперативное. Применяются следующие виды оперативных вмешательств: 1) первичная хирургическая обработка ран мошонки; 2) хирургическая обработка ран яичка, его придатка, семенного канатика; 3) сшивание семявыносящего протока; 4) погружение яичек под кожу бедер с последующим формированием мошонки; 5) одномоментное формирование мошонки; 6) удаление яичка.

Предоперационная подготовка

включает применение противошоковых мероприятий, введение противостолбнячной сыворотки и анатоксина, парентеральное введение антибактериальных препаратов широкого спектра действия.

Операции в зависимости от степени тяжести ранения, наличия сочетанных повреждений могут производиться под местной анестезией или под наркозом.

Первичная хирургическая обработка раны мошонки является самостоятельной операцией при ранении мошонки и является составной частью операции при ранениях ее органов. Экономным иссечением краев раны удаляют нежизнеспособные ткани и инородные тела, ге-

221. Формирование мошонки при ее отрыве по А. Такачу. Объяснение в тексте.

матомы. Проводят тщательный гемостаз. Осуществляют ревизию яичка и его придатка. Раствором новокаина с антибиотиками инфильтрируют ткани мошонки.

После первичной хирургической обработки огнестрельной раны мо-

шонки швы не накладывают. При значительном расхождении краев обработанной раны и незначительных дефектах кожи накладывают редкие направляющие швы. Выпавшее в рану мошонки неповрежденное яичко очищают от загрязнения, обмывая яичко теплым изотоническим раствором хлорида натрия, раствором перекиси водорода или фурацилина. После хирургической обработки раны такое яичко

погружают в мошонку. Небольшие раны яичка без выпадения его паренхимы из белочной оболочки после промывания ушивают узловыми кетгутовыми швами. При значительных повреждениях белочной оболочки и паренхимы яичка явно нежизнеспособные ткани иссекают, после чего наложением кетгутовых швов восстанавливают целость белочной оболочки над оставшейся паренхимой яичка.

При раздроблении яичка на несколько фрагментов их промывают теплым раствором новокаина с антибиотиками и сшивают редкими кетгутовыми швами. Яичко подлежит удалению лишь при полном его размозжении или полном отрыве от семенного канатика.

При отрыве обоих яичек возникает необходимость их удаления. Последние достижения микрохирургии открывают перспективу сохранения яичек и при таких повреждениях.

Если при обработке раны мошонки обнаруживают ранение семенного канатика, то рану мошонки рассекают кверху для его обнажения. Удаляют гематому, находят и раздельно перевязывают кровоточащие сосуды, стараясь избежать лигирования яичковой артерии и нерва. После обработки ранений яичка его влагалищную оболочку следует ушить по Винкельману или иссечь по Бергману. Все операции заканчиваются тщательным дренированием мошонки, наложением редких швов на рану мошонки.

При обширных рваных ранах мошонки, когда яички оказываются висящими на обнаженных семенных канатиках, следует по возможности максимально мобилизовать и соединить швами над яичками оставшиеся лоскуты кожи.

В редких случаях полного отрыва («скальпирования» мошонки) А. Та-

кач (1961), В. Ф. Гусаров (1976),

Б. А. Вицин (1961) применяли одно-

222. Формирование мошонки по В. Ф. Гусарову а

— разрезы кожи на бедрах с образованием not

кутов кожи; б — формирование мошонки; в — на

ложение швов.

или двухэтапные операции форми рования мошонки. Эти операци! лучше производить под наркозом

Техника операций. После останов ки кровотечения на передней и ме диальной поверхности бедер обра зуют лоскуты на ножках pa3MepoN 16 х 10 см, внутренние края ко