оперативная урология Лопаткин

187. Закрытие уретроректапьного свища с применением жирового лоскута, а — прямая

кишка и уретра разделены, дефект прямой кишки ушит двухслойным швом, ушивание дефекта уретры; 6 — между уретрой и прямой кишкой проложен жировой лоскут из ректальной ямки и подшит к окружающим тканям, обе ножки певатора сближенынадпрямойкишкойотдельнымишвами.

ща уретры иссекают и ушивают кетгутом. Прямую кишку отделяют от сфинктера и низводят вниз (рис. 185,6). Производят резекцию прямой кишки выше свищевого отверстия, и проксимальный ее конец фиксируют к анальному отверстию (рис. 185, в, г). Моча отводится наложением надлобкового мочепузырного свища.

Операция А. П. Фрумки- н а — закрытие уретроректального свища с прокладкой мышцы бедра. Предварительно моча отводится наложением надлобкового мочепузырного свища. Целесообразно также накладывать и противоестественный задний проход. Обнажаются якореобразным разрезом и выделяются со всех сторон уретра и прямая кишка до уретрокишечного соустья. Последнее разъединяется, и свищи

уретры и прямой кишки ушиваются (рис. 186, а, б). Затем производят линейный разрез на внутренней поверхности бедра и обнажают тонкую мышцу. У коленного сустава ее пересекают и выделяют из ложа на 2/з длины. Вслед за этим в верхней трети бедра по внутренней поверхности делают подкожный туннель по направлению к операционной ране и протаскивают через него мышцу (рис. 186, в). Выведенную в рану мышцу фиксируют кетгутовыми швами к передней поверхности прямой кишки выше свищевого отверстия, прикрывая последнее, а передней поверхностью закрывая свищ уретры (рис. 186, г). Устанавливают дренажи и послойно ушивают раны. Схема расположения мышечного лоскута между уретрой и прямой кишкой показана на рис. 186, д.

Операция при у р е т р о - ректальном свище с п р о - кладкой жирового лоскута. Моча предварительно отводится путем наложения эпицистостомы. При больших дефектах прямой кишки накладывается и противоестественный задний проход. Кожным

188. Техника закрытия уретровагинапьного :вища.

Объяснение в тексте.

разрезом промежности для подхода к задней уретре обнажается соустье уретры и прямой кишки. Для ориенгировки на этом этапе операции вводят II палец кисти в прямую кишку, а в уретру — металлический инструмент. Препаровку облегчает освобождение уретры в направлении луковицы. Прямую кишку и уретру по возможности больше мобилизуют в обе стороны от свищевого гоустъя. Свищевые ходы иссекают. Свищ прямой кишки ушивают двухрядным швом (хромированный кетгут на слизистую оболочку и нейлон на мышечный слой). Уретру ушивают кетгутом (рис. 187, а). Чтобы швы прямой кишки и уретры не ле-

жали один на другом, между ними прокладывают и пришивают к окружающим тканям жировой лоскут, выкроенный из глубины седалищнопрямокишечной ямки. Помимо этого, над прямой кишкой сближают по мере возможности ножки мышцы, поднимающей задний проход (рис. 187,6). Послойно ушивают рану, вводят дренажи в нижний угол раны.

Мочиться разрешается через 6 — 8 нед, после чего закрывается надлобковый мочепузырный свищ. Спустя 3 нед закрывают противоестественный задний проход.

Операции п р и уретровагинальных с в и щ а х . К чисто уретровагинальным свищам относятся свищи, располагающиеся на протяжении уретры и не затрагивающие область сфинктера.

СВИЩИ МОЧЕИСПУСКАТЕЛЬНОГО КАНАЛА

189. Образование мочеиспускательного канала по А. В. Люлько. Объяснение в тексте.

После проверки проходимости мочеиспускательного канала производят разрез, окаймляющий свищ. Затем в обе стороны от свища поперечно или продольно рассекают переднюю стенку влагалища и отсепаровывают ее от уретры (рис.

333

188, а, б). Освеженные края свища сшивают, не захватывая слизистую оболочку, в поперечном направлении, а при значительных размерах дефекта, когда это не удается, — в продольном. Некоторые авторы предлагают вместо этого накладывать одинарный или двойной кисетный шов (рис. 188, в). Ушитый свищ укрывают отсепарованной ранее стенкой влагалища. Мочу отво-

дят с помощью постоянного катетера в течение 8 — 10 дней.

При обширных разрушениях мочеиспускательного канала без повреждения сфинктера выполняют операции, заключающиеся в формировании его из передней стенки влагалища и подкреплении вновь созданного канала луковично-кавернозной мышцей или слизистой оболочкой влагалища.

А. В. Люлько предложил следующую методику. Производится дугообразный разрез через всю длину передней стенки влагалища до ее свода (рис. 189, а). Влагалищный лоскут отсепаровывают и из него формируют мочеиспускательный канал (рис. 189,6). Сформированный канал подкрепляют лоскутом слизистой оболочки влагалища, выкроенным ниже дефекта уретры

(рис. 189, а, в, г).

В послеоперационном периоде при хирургическом лечении мочевых свищей необходимо обращать внимание на хорошую работу дренажей, отводящих мочу, предохранять рану от попадания в нее мочи, проводить профилактику уретритов, выдерживать сроки удаления постоянных катетеров (трубок) и дренажей, а также закрытия надлобкового или промежностного свищей и противоестественного заднего прохода, вести борьбу с инфекцией.

Осложнениями при хирургическом лечении мочевых свищей могут

быть: возникновение воспаления

вместе операции и расхождение швов, восстановление свищевого хода, образование стриктур уретры

вместе иссеченного свища, образование камней.

Предупреждение возникновения' воспалительных процессов предусматривает мероприятия по отведению мочи и предупреждению попадания ее в операционную рану, применение антибиотиков, в том числе и местное, уход за операционной раной.

Рецидивы свищей могут явиться следствием воспаления в месте операции с расхождением швов, технически неправильно выполненной операции, применения неадекватного шовного материала.

Эти же причины могут вызвать и образование стриктур мочеиспускательного канала.

Камни уретры образуются, как правило, при использовании непригодного шовного материала.

Лечение свищей является длительным и сложным процессом. Для закрытия свищей предложено много способов, что говорит о том, что этот вопрос еще достаточно не изучен и не решен. Не имея большого опыта в лечении этого вида патологии, мы не можем отдавать предпочтение какому-либо способу лечения и рекомендовать его. Вероятно, здесь должен выдерживаться принцип индивидуального лечения.

5

ОПЕРАЦИИНА МУЖСКИХ ПОЛОВЫХ ОРГАНАХ

5.1. ОПЕРАЦИИ НА ПОЛОВОМ ЧЛЕНЕ

5.1.1.ФИМОЗ

Фимоз — сужение отверстия крайней плоти, при котором невозможно полностью обнажить головку полового члена. Фимоз встречается у 2 — 3% мужчин. Он может быть врожденным и приобретенным.

При фимозе часто возникает баланопостит, а при резко выраженном сужении отверстия крайней плоти могут быть задержка мочи и уретерогидронефроз. Наличие фимоза является предрасполагающим фактором к развитию новообразований полового члена, поэтому лечение больных с фимозом в основном хирургическое.

Противопоказаниями к операции являются нарушения свертываемости крови и тяжелое общее состояние больных.

Наиболее широко распространено круговое иссечение крайней плоти. В некоторых случаях операции при фимозе производятся с сохранением крайней плоти (спиральная пластика крайней плоти, операции Розера, Шлоффера, Велына,, Гагедорна, Форделя, Драхтера и др.). Операции выполняются под наркозом или местной анестезией. Перед операцией больным проводятся лечение обострения баланопостита и общие гигиенические мероприятия половых органов.

Круговое иссечение крайней плоти. По спинальной поверхности между головкой полового члена и крайней плотью вводят желобоватый зонд до шейки головки. Зажимами захватывают

инатягивают крайнюю плоть. По желобку зонда рассекают оба листка крайней плоти до венечной борозды (рис. 190, а). Обнажают

иочищают от смегмы головку полового члена. После этого оба листка крайней плоти по всей окружности отсекают ножницами или скаль-

336

192 а ^

193 а

а__а

ОПЕРАЦИИ НА МУЖСКИХ ПОЛОВЫХ ОРГАНАХ

190. Круговое иссечение крайней ппоти.

Объяснение в тексте.

191. Операция Госсе.

Объяснение в тексте.

192. Операция Розера.

Объяснение в тексте.

193. Операция Шпоффера.

Объяснение в тексте.

194. Операция Гагедорна.

Объяснение в тексте.

195. Операция Вепьша.

Объяснение в тексте.

196. Операция Фордепя.

Объяснение в тексте.

197. Операция Драхтера.

Объяснение в тексте.

от узла производят разрезы кожи

внаправлениях пунктирных линий (рис. 191, г). Отсепаровывают складчатые кожно-подкожные лоскуты,

икрая раны соединяют узловыми кетгутовыми швами (рис. 191, д).

Ол_е_л_а ц и я Р о з е р а. По спинальной поверхности между крайней плотью и головкой полового члена вводят желобоватый зонд

ипродвигают его до венечной борозды (рис. 192, а). По желобу зонда рассекают оба листка крайней плоти, раздвигают края раны и обнажают головку полового члена. Спайки и сращения внутреннего листка плоти и головки разделяют тупым или острым путем. В углу раны внутреннего листка крайней плоти одним или двумя небольшими боковыми надрезами выкраивают треугольный лоскут (рис. 192,6), который верхушкой вшивают в угол раны наружного листка (рис. 192, в). После этого кетгутовыми узловыми швами соединяют края раны внутреннего и наружного листков крайней плоти (рис. 192, г). Операция Шлоффера. Наружный и внутренний листки крайней плоти рассекают по спинальной поверхности не в одной плоскости, а каждый в отдельности (рис. 193, а). Наружный листок рассекают скальпелем по линии а — б, и край раны оттягивают острым крючком

всторону. Браншу прямых ножниц

подводят под внутренний листок от точки а1 и пересекают его по линии а1в. При отодвигании крайней плоти

края раны образуют ромбовидную фигуру абав1 и в таком положении сшиваются узловыми кетгутовыми швами (рис. 193,6).

Операция Гагедорна. Вначале осуществляется овальный разрез наружного листка крайней плоти по линии аб (рис. 194, а). Далее по спинальной поверхности рассекают оба листка плоти по линии ав с образованием треугольного лоскута из внутреннего листка у точки г,

как и при операции Розера. Крайняя плоть отодвигается, внутренний листок ее обрезается соответственно овальному разрезу наружного листка по линии гв (рис. 194,6) и отсекается вместе с наружным листком. Затем края раны ушивают кетгутом, чтобы совпали точки асг и бсв (рис. 194, в, г). При короткой уздечке крайней плоти делают одновременно ее пластику.

Операция Вельша. Эта операция показана при умеренном сужении отверстия крайней плоти для предупреждения возникновения парафимоза. Оба листка крайней плоти рассекают в продольном направлении по спинальной и боковым поверхностям (рис. 195, а)'. Образовавшиеся раны ромбовидной формы соединяют узловыми кетгутовыми швами (рис. 195, б).

Операция Форделя. Направление разреза наружного листка крайней плоти изображено на рис. 196, а. Края раны натягивают с помощью держалок. Внутренний листок крайней плоти отсекают под прямым углом по отношению к первому разрезу (рис. 196, б, в). Листки крайней плоти соединяют узловыми кетгутовыми швами.

Операция Драхтера. Натягивая препуциальный мешок за держалки, рассекают по окружности наружный (рис. 197, а), а затем внутренний листок (рис. 197,6) крайней плоти дистальнее головки полового члена. Листки крайней плоти соединяют узловыми кетгутовыми швами

(рис. 197, в).

После операции по поводу фимоза намокание повязки мочой предупреждают путем приставления пробирки без дна или трубки к наружному отверстию уретры в момент мочеиспускания. Для профилактики болезненных спонтанных эрекций полового члена применяют наркотические и седативные препараты. Нагноения раны и кровотечение из нее встречаются крайне редко.