оперативная урология Лопаткин

СОЗДАНИЕ МОЧЕВОГО ПУЗЫРЯ ИЗ СЕГМЕНТА КИШКИ

249

системы и почек на фоне лечения ос-

ванием закрытой петли). При верти-

новного заболевания, приведшего к

кальной

пластике

проксимальный

цистэктомии

(противотуберкулезно-

конец трансплантата после пересад-

го, противоопухолевого и т. д.).

ки в него мочеточников зашивают

Обезболивание: наркоз.

наглухо двухрядными швами, а ди-

Техника илеоцистопластики. В мо-

стальный — анастомозируют с мо-

чевой пузырь по уретре вводят ме-

чевым пузырем также двухрядными

таллический катетер для ориенти-

швами (рис. 133,6). При выражен-

ровки и отведения мочи. Брюшную

ном несоответствии диаметра киш-

полость

вскрывают

нижнесре-

ки и отверстия в мочевом пузыре

динным или поперечным разрезом

конец кишки перед наложением со-

с тупым разведением мышц живота,

устья рассекают вдоль на 2,5 — 3 см

стараясь не рассекать переходную^

в виде лапок и уже после этого на-

складку брюшины. Резецируют сег-

кладывают анастомоз (рис. 133, в).

мент подвздошной кишки длиной

При выполнении U-образной пла-

15 — 25 см, отступя от илеоцекально-

стики оба конца трансплантата за-

го угла на 25 — 30 см. Проходимость

шивают после пересадки в него мо-

кишечника

восстанавливают

анасто-

четочников, а анастомоз наклады-

мозом конец в конец, окно в бры-

вают, сделав окно по средней части

жейке зашивают. При этом брыжейку

противоположного

брыжейке

края

трансплантата

лучше расположить

кишки (рис. 133, г). Для того, чтобы

кзади от анастомоза (рис. 133, а).

лучше

использовать изоперисталь-

Трансплантат

промывают

теплым

тические свойства кишечного транс-

изотоническим

раствором

хлорида

плантата,

анастомоз

накладывают

натрия с добавлением антибиотиков

ближе к дистальному его концу по

(пенициллин,

колимицин)

и

типу I-образной пластики (рис.

заворачивают временно во влажную

133,д). На рис. 133, е, ж, показана

салфетку, смоченную тем же

пластика конец в конец, и выпол-

раствором.

няется такой же, как и в предыду-

Вслед за этим приступают к под-

щих вариантах, анастомоз между

готовке мочевого пузыря и наложе-

кишкой и мочевым пузырем. Разни-

нию соустья. Клювом металличе-

ца между ними заключается лишь

ского катетера приподнимают вер-

в том, что при варианте, показан-

хушку мочевого пузыря, рассекают

ном на рис. 133, ж, также макси-

в поперечном направлении покры-

мально используются изоперисталь-

вающий ее листок брюшины и от-

тические

сокращения

кишки

для

слаивают его в стороны. Ориенти-

лучшей

функции

вновь созданного

руясь на катетер, рассекают стенку

мочевого пузыря. На рис. 134 пред-

мочевого пузыря поперечно или Т-

ставлены схематически этапы нало-'

образно для обеспечения широкого

жения кишечно-пузырного анасто-

соустья между

полостью

мочевого

моза. Как видно на рисунках, вну-

пузыря и кишечным транспланта-

тренние швы и на задней, и на

том.

передней губе анастомоза наклады-

Дальше поступают в зависимости

ваются

непрерывным

кетгутовым

от выбранного варианта пластики.

швом без захвата слизистых оболо-

В принципе все варианты можно

чек, а наружные швы (серо-се-

разделить на 2 группы: 1) с,исполь-

розные) должны быть узловыми,

зованием нерассеченной (закрытой)

причем

использовать

можно

как

петли кишки и 2) с применением

обычный кетгут, так и хромиро-

рассеченной (открытой) петли.

ванный. Для второго ряда швов при

Основные

в а р и а н т ы

опе -

недостатке пластического материала

раций 1-й

группы (с использо-

со стороны мочевого пузыря может

250

ОПЕРАЦИИ НА МОЧЕВОМ ПУЗЫРЕ

быть использована заранее

отслоенная от пузыря

брюшина.

Основные в а р и а н т ы

133. Варианты илеоцистопластики «закрытой»

петлей подвздошной кишки.

Объяснение в тексте.

операций 2-й

группы

с и с -

пользованием

открытой

петли. Для выполнения этих опе-

раций кишечный трансплантат рас-

секают вдоль по свободному краю

(рис. 135, а) и разворачивают, при

этом получается покрытый слизи-

стой

оболочкой

прямоугольник

(рис. 135,6). Демукозировать ки-

шечный трансплантат не следует,

так как слизистая оболочка его по-

сле

непродолжительного

периода

Ж

252

ОПЕРАЦИИ НА МОЧЕВОМ ПУЗЫРЕ

СОЗДАНИЕ МОЧЕВОГО ПУЗЫРЯ ИЗ СЕГМЕНТА КИШКИ

253

136. Варианты копоцистоппастики «закрытой»

с уретрой

представляет

большие

петлей сигмовидной кишки. Объяснение в тексте.

технические трудности. В этом слу-

моза лучше расположить экстрапе-

чае может быть применена операция

по А. П. Фрумкину, при которой

ритонеально. Полость таза дрени-

края нижнего

конца

кишечного

руют по обычным правилам.

трансплантата прошиваются лигату-

Техника колоцистопластики. Вы-

рами наподобие парашюта, а концы

бирают наиболее подходящую тгет»

нитей выводят через уретру вместе

лю сигмовидной кишки с учетом

с дренажной трубкой и мочеточни-

длины ее брыжейки и возможности

ковыми катетерами (рис. 136, в). Та-

низведения в малый таз, резецируют

ким путем трансплантат низводится

эту петлю на участке длиной 8 — 12

к уретре и фиксируется к окружаю-

см, а проходимость кишечника вос-

щим парауретральным тканям от-

станавливают путем наложения ана-

дельными

узловыми

кетгутовыми

стомоза конец в конец. Перед заши-

швами. Несколько реже используют

ванием в просвет кишки вводят

такой же, как при илеоцистоплати-

вазелиновое масло для профилактики

ке, U-образный метод (рис.

136, г).

копростаза

в послеоперационном

Основные

варианты

к о -

периоде.

Трансплантат

промывают

л о ц и с т о п л а с т и к и

откры-

теплым

изотоническим

раствором

той петлей кишки. В. Д.

хлорида натрия с антибиотиками.

Грунд и Т. П. Мочалова рекомен-

Далее поступают в зависимости от

дуют создание «шапочки», a I. Ku-

выбранного варианта пластики. По

сега приводит операцию формиро-

аналогии

с

илеоцистопластикбй

вания «шапочки» по методу Riches

здесь также можно использовать за-

(рис. 137). На заключительном этапе

крытую (нерассеченную) и откры-

всех приведенных операций, помимо

тую (рассеченную) петли кишки.

дренирования мочеточников и моче-

Основные

в а р и а н т ы к о -

вого пузыря, устанавливают обяза-

лоцистопластики

закры -

тельно дренажи в паравезикальную

той петлей кишки. Чаще при-

клетчатку и выводят их или через

меняется

вертикальная

пластика,

запирательные отверстия на вну-

когда один конец кишки зашивается

тренние поверхности бедер, или на

наглухо, а второй анастомозируется

промежность.

с мочевым пузырем (рис. 136, а, б).

В последние годы все чаще по-

После тотальной цистэктомии нало-

являются публикации

об

успешном

жение анастомоза трансплантата

использовании

цекоцистопластики,

в первую очередь при сморщенном

НЕЙРОГЕННЫИ МОЧЕВОЙ ПУЗЫРЬ

257

кишечника, острого пиелонефрита,

сложнее, чем предполагалось еще 10

нарушений

электролитного баланса

лет назад.

углубления наших

(гиперхлоремический ацидоз), обра-

В результате

зования мочевых свищей можно све-

представлений о клинической уроди-

сти к минимуму путем четкого

намике нижних мочевых путей вы-

определения показаний и противо-

яснилось, что нарушения мочеиспу-

показаний к операции, технически

скания с затруднением опорожнения

правильного ее выполнения и ве-

мочевого пузыря чаще обусловлены

дения послеоперационного периода.

обструкцией в области уретрального

сегмента нижних мочевых путей,

3.15. НЕЙРОГЕННЫИ

чем недостаточностью выталкиваю-

щих мочу сил. В этой связи следует

\/ МОЧЕВОЙ ПУЗЫРЬ

подчеркнуть, что нет необходимости

Нейрогенный мочевой

пузырь —

количество остаточной мочи исчис-

лять в абсолютном объеме или про-

собирательное понятие, включаю-

центах от нормальной вместимости

щее

заболевания,

возникающие

мочевого пузыря. Количество оста-

вследствие

различных

нарушений

точной мочи, превышающее 100 мл,

деятельности центральной и перифе-

при стерильности мочи и даже при

рической нервной системы и про-

отсутствии изменений в верхних мо-

являющиеся

нарушением

нормаль-

чевых путях, по данным экскретор-

ного

функционирования

мочевого

ной урографии, нацеливает на более

пузыря.

углубленное урологическое обследо-

Причины этих состояний, которые

вание. Это заключение основано на

могут

быть результатом

травмы

многолетних

наблюдениях за

различных отделов нервной си-

больными, имевшими от 100 мл до

стемы, инфекционных, воспалитель-

нескольких сотен миллилитров оста-

ных, дегенеративных, обменных,

точной мочи. Важным моментом

диспластических процессов в нерв-

в обследовании

является выявление

ной системе, последствием нару-

больных с пузырно-мочеточни-

шения кровообращения, отравле-

ковым лоханочным рефлюксом

ний и воздействий фармакологиче-

и инфицированной мочой. В этих

ских препаратов, необычно разноо-

случаях

показания к оперативному

бразны.

лечению и его выполнению обяза-

Лечение.

Хирургическое

лечение

тельны. Несостоятельность замыка-

больных с нейрогенными расстрой-

тельного

аппарата мочеточниковых

ствами мочеиспускания наиболее ча-

устьев часто обусловлена воспали-

сто преследует цель избавить боль-

тельными процессами и перерастя-

ного от задержки мочи и сохранить

жением мочевого пузыря. Если же

возможность ее удержания. Нередко

в результате проведенного лечения

приходится

предпринимать вмеша-

эти изменения и остаточная моча

тельства, направленные на коррек-

исчезнут, исчезнуть может также

цию удержания мочи. Достижения

и рефлюкс. В случае выраженных

клинической

физиологии

пузырно-

изменений в стенке мочевого пузыря

Уретрального сегмента позволили

с исходом их в фиброз или в случае

в последние годы с большим осно-

сильной трабекулярности стенки мо-

ванием избирать тот или иной вид

чевого пузыря, пузырно-мочеточни-

лечения, выявлять механизмы пато-

ковый рефлюкс может остаться

генеза

расстройств

мочеиспускания.

и после курса лечения. В этом слу-

Однако, как стало известно теперь,

чае показаниями к уретероцистоана-

механизмы иннервации и регуляции

стомозу

будут

рецидивирующие

Функций мочевого пузыря намного

атаки пиелонефрита.

One

ративная урология

258

ОПЕРАЦИИ НА МОЧЕЬОМ ПУЗЫРЕ

Для определения показаний к спе-

ся увеличением градиента давления

циальным видам хирургического ле-

в^ проксимальной части уретры.

чения

при

нейрогенной дисфункции

В покое этот градиент обеспечивает-

мочевого пузыря необходимо разо-

ся в~значительной степени сокраще-

брать

механизмы

его нормального

нием

гладкомышечных

элементов

функционирования. Как известно,

задней уретры, находящихся под

имеются три основные функции мо-

контролем

симпатической нервной

чевого пузыря: накопления, удержа-

системы. При напряжении градиент

ния и эвакуации мочи.

функция

увеличивается за счет рефлекторно-

Р е з е р в у а р н а я

го сокращения поперечнополосатых

в норме характеризуется тем, что

мышц наружного сфинктера. При-

в покое моча находится в мочевом

мечательно, что в этом случае сила

пузыре

в

обычном количестве

рефлекторного сокращения

выше,

(200 — 250 мл) при низком внутри-

чем. при произвольном напряжении

пузырном давлении даже в положе-

мышц тазового дна.

нии стоя; шейка мочевого пузыря

При денервации наблюдается па-

замкнута

за

счет

эластических

ралич наружного сфинктера, и мож-

свойств мышц сфинктера и стенки

но полагать, что происходит симпа-

мочевого пузыря.

тическая денервация области замы-

При денервации на любом уровне

кательного аппарата. Перерастяже-

базальное давление при ретроград-

ние мочевого пузыря при этом

ной

цистометрии

не

изменяется.

будет

сопровождаться

непроиз-

«Гипертонические» и «гипотониче-

вольным выделением мочи.

ские» мочевые пузыри (по старым,

Для изучения резервуарной функ-

распространенным до сих пор клас-

ции мочевого пузыря в норме при

сификациям) возникают пер-

повышении внутрибрюшного давле-

вые — вследствие наличия инфраве-

ния следует проанализировать меха-

зикальной обструкции или инфек-

низмы удержания мочи при кашле

ции, а вторые — при длительном

и напряжении. Подтекание мочи при

перерастяжении

мочевого

пузыря.

этом

предупреждается

одновре-

Сопротивление

шейки

мочевого

менным подъемом внутрибрюшного

пузыря, как правило, не изменяется,

давления, сокращением окружаю-

хотя возможны вариации вследствие

щих

мочеиспускательный

канал

изменений

тонуса

симпатического

мышц тазового дна, а также тем,

отдела вегетативной нервной си-

что 2/з женской уретры и весь пред-

стемы, что в настоящее время изу-

стательный отдел у мужчин нахо-

чается. Широкое открытие шейки

дятся кнутри от мышц, составляю-

мочевого

пузыря

также

является

щих брюшную стенку, и на него

признаком нейрогенной его дис-

действует то же давление, что и на

функции.

Определяющий фактор

мочевой пузырь. Именно поэтому

в развитии этого явления — увеличе-

во время хирургических вмеша-

ние напряжения

мышечной стенки

тельств на уретре необходимо со-

мочевого пузыря вследствие перера-

хранить интактными около 1 см

стяжения или сокращения ее, осо-

этих

отделов мочеиспускательного

бенно при дистально расположен-

канала.

ной инфравезикальной обструкции.

При денервации в этих случаях

При

перенаполнении

мочевого

наблюдается паралич или парез му-

пузыря в норме напряжение стенок

скулатуры тазового дна, что про-

мочевого пузыря и повышение вну-

является нарушением рефлекторно-

трипузырного

давления

открывают

го сокращения при подъеме внутри-

шейку мочевого пузыря. Выделение

брюшного

давления и выделением

мочи в этом случае предотвращает-

мочи

при

напряжении

(особенно