оперативная урология Лопаткин

поверхности полоска расщепляется Z-образным разрезом, и оба лоскута слизистой оболочки отделяются от дорсальной поверхности кавернозных тел (рис. 154, в). Отверстие уретры, ведущее в мочевой пузырь, вслед за этим немедленно спадается и втягивается, а половой член остается прямым без дополнительного натяжения. Концы лоскута сшивают между собой так, чтобы получилась непрерывная полоска на всей тыльной поверхности, которая служит в последующем центром спонтанной регенерации уретрального канала — принцип Denis — Brown (рис. 154, г).

Уретральный желоб при необходимости можно пересечь поперечно в области венечной борозды, отсепаровать от кавернозных тел и сместить к основанию полового члена. Недостающий участок слизистой оболочки замещают кожей боковых поверхностей полового члена или крайней плоти (рис. 154, д —ж). Головчатый сегмент уретры создают сшиванием освеженных краев уретральной борозды. Избыток кожи полового члена удаляют. Половой член с полоской слизистой оболочки по тыльной поверхности помещают под кожу мошонки, которую ушивают узловыми швами (рис. 154, з) или же проводят через тупо образованный туннель (рис. 154, и). Головку выводят у дна мошонки и сшивают остатки внутреннего листка крайней плоти у венечной борозды с кожей мошонки. Моча отводится надлобковой цистостомой.

Вторым этапом операции, выполняемым через несколько месяцев, половой член освобождают от мошонки, края кожи сшивают продольно по средней линии, а при натяжении кожи — с использованием встречных лоскутов. В случаях то-

154. Схема ппастики уретры при эписпадии

"о Michalowski и Modelski. Объяснение в тексте.

10*

тальной эписпадии операция дополняется укреплением шейки мочевого пузыря за счет сшивания расщепленных концов произвольного сфин-

ктера по Gross и Gresson.

П л а с т и к а о б о и х сфинк- т е р о в по Young в модификации Dees. Цель операции состоит в иссечении рубцовой ткани и формировании недостающей мышечной части задней уретры и шейки мочевого пузыря за счет мочевого треугольника.

Надлобковым доступом обнажают переднюю стенку мочевого пузыря и освобождают до его верхушки. Передняя и боковые поверхности шейки и предстательной железы (уретры — у женщин) мобилизуют, насколько возможно, от плотных сращений. Пузырь открывают продольно по средней линии разрезом от верхушки до уровня наружного сфинктера. При этом рассекается передняя стенка предстательного отдела уретры.

Фиброзную ткань, замещающую переднюю часть уретры и шейки мочевого пузыря, иссекают в виде двух треугольных лоскутов. Для этого вдоль задней поверхности (дна) предстательного отдела уретры на расстоянии 6 — 8 мм друг от друга проводят два параллельных разреза от уровня семенного бугорка до середины расстояния между бугорком и верхним краем межмочеточникового валика. На этом уровне разрез перпендикулярно к предыдущему продолжается в латеральную сторону с обеих сторон до срединного разреза мочевого пузыря (рис. 155, a). Culp предлагает оставлять полоску слизистой оболочки большей ширины (10—14 мм в зависимости от возраста) и заканчивать разрез ближе к межмочеточниковому валику, а боковые разрезы продолжать не перпендикулярно, а под острым углом.

Ткани в виде клиньев иссекают на всю толщину слизистого и мышеч-

155. Схема пластики сфинктера мочевого пузыря при эписпадии по Young в модификации

Dees.

Объяснение в тексте.

ного слоев мочевого треугольника, шейки мочевого пузыря и уретры у женщин, избегая повреждения мочеточников. У мужчин разрез через предстательную железу проводят не перпендикулярно к задней поверхности уретры, а косо в стороны, чтобы сохранить как можно большую часть органа (рис. 155, б).

Мембранозный отдел уретры ретрактором подтягивают со стороны эписпадического отверстия для иссечения рубцовой ткани в области наружного сфинктера. Верхнюю стенку расширенного бульбозного и мембранозного отделов уретры захватывают гемостатическим зажи-

мом и иссекают узким скальпелем до соединения с разрезом, проведенным через надлобковый доступ. На катетере № 8 — 14 (в зависимости от возраста) непрерывным швом из тонкого (3/0) хромированного кетгута или синтетической нити формируют трубку уретры, внутренний и наружный сфинктеры за счет сближения краев мышц (выкол иглы в подслизистом слое) мочевого треугольника и предстательной железы (рис. 155, в). Мембранозный отдел уретры сшивают со стороны эписпадии, используя «бумеранговую» иглу. Шов продолжают на переднюю стенку мочевого пузыря до дренажной трубки. Аналогичным образом накладывают второй ряд швов, захватывая в него окружающие ткани. Оставшиеся боковые части мочевого треугольника денуди-

руют, и их мышечные массы используют для усиления созданной передней полуокружности уретры, укладывая их друг на друга.

Моча отводится надлобковой цистостомой, катетер из уретры удаляют. Перивезикальное пространство дренируют двумя трубками на промежность в течение недели. Второй этап операции — пластика уретры — осуществляется не ранее чем через месяц по методу Young.

иC r e s s o n . Цель — укрепление наружного сфинктера путем сшивания его расщепленных концов над уретрой.

Разрез окаймляет уретральную борозду и продолжается в надлобковую область (рис. 156, а). Обнажаются передняя стенка мочевого пузыря и его шейка. Лобковый симфиз рассекают для обнажения предстательного и мембранозного отделов уретры. Слизистую оболочку уретральной борозды с подлежащими тканями освобождают от кавернозных тел; разрез между ними углубляют до фасции на вентральной поверхности полового члена (рис. 156, б, в). Острым путем вдоль нисходящих ветвей лобковых костей

итупо вдоль уретры выделяют концы несросшегося спереди наружного сфинктера (рис. 156, г —е).

Накладывают надлобковую ци-

стостому, и в мочевой пузырь вводят катетер или трубку № 8, над которой тонкими нитями хромированного кетгута или нейлона сшивают в трубку уретральную борозду (рис. 156, ж). Освобожденные края сфинктера сшивают между собой над уретрой, а при необходимости первый ряд швов погружают гофрированием в продольном направлении до плотного охвата катетера (рис. 156, з —к). Шелковыми швами кавернозные тела сшивают в два слоя над сформированной уретрой, перемещая ее на вентральную поверх-

ность полового члена ( рис. 156, л — н). Пластика заканчивается узловыми швами на кожу головки и ствола полового члена и ушиванием передней стенки живота до дренажной трубки (рис. 156, о — р). Уретральная трубка удаляется в конце операции, а надлобковая — через 10 дней.

Пластика внутреннег сфинктера по о В. М."Д ер

вину. Цель операции — сформировать внутренний сфинктер ушиванием субмукозной мышечной щели путем продольного гофрирования передней стенки и шейки мочевого пузыря.

Кожу крайней плоти прошивают шелковой нитью, за которую половой член оттягивают книзу. Разрез кожи длиной 6 — 8 см проводят от корня полового члена в надлобковую область. Обычным путем обнажают переднюю стенку мочевого пузыря до брюшинной складки. Шейку мочевого пузыря тупо отделяют от задней поверхности лобкового симфиза, стремясь избежать повреждения ее истонченной передней поверхности.

Рассекают лобковый симфиз и разводят реберным расширителем лобковые кости.

Боковые поверхности шейки

иприлежащей части мочевого пузыря выделяют из окружающих тканей до их прикрепления к прямой кишке (влагалищу — у девочек). Гемостаз осуществляют временной тампонадой паравезикального пространства. В мочевой пузырь на глубину 10—12 см вводят катетер с дополнительными боковыми отверстиями

ификсируют его к кожной складке над наружным (эписпадическим) отверстием уретры.

Узловыми капроновыми швами, наложенными в поперечном направлении по средней линии, погружают продольный участок передней стенки мочевого пузыря на протяжении 6 — 7 см. Двумя рядами швов

инвагинируют каждый раз полоску стенки пузыря шириной 3 см, прокалывая все ткани стенки, исключая слизистую оболочку. Интервал между швами — около 1 см. Вторым рядом швов погружают линию первого и добиваются плотного охвата катетера ушитыми тканями шейки и прилежащего отдела мочевого пузыря.

Проверяют положение и дренирующие свойства катетера, герметичность швов. Паравезикальное пространство дренируют резиновыми трубками на промежность. Переднюю стенку живота ушивают послойно. Лобковые кости у детей не сближают. Моча отводится катетером, который удаляют на 10—14-й день.

Околопузырные дренажи извлекают через неделю.

Пластику мочеиспускательного канала выполняют одномоментно или отдельным этапом по модифицированному методу Duplay.

Особенности послеоперационного периода. Больные обычно находятся на постельном режиме до снятия швов. Особое внимание уделяется дренированию мочевого пузыря, околопузырного клетчаточного пространства и профилактике инфицирования мочевых путей и операционной раны.

Среди возможных осложнений чаще встречаются мочевые свищи в результате нагноения раны или мочевой инфильтрации, изредка — камни уретры.

Исходы хирургического вмешательства зависят от использованной методики и времени, прошедшего с момента операции. Анализ опубликованных данных показывает, что лучшие отдаленные результаты при тотальной эписпадии получены после операции по В. М. Державину (хорошие исходы у 80 % больных) и по Young, в том числе комбинированными методами (у 63% больных по сводной статистике).

4.1.3. ВРОЖДЕННЫЕ СУЖЕНИЯ МОЧЕИСПУСКАТЕЛЬНОГО КАНАЛА

Врожденные сужения уретры могут быть циркулярными и клапанообразными. Циркулярные стриктуры (разновидностью их являются кольцевидные и диафрагмальные) встречаются преимущественно в головчатом и кавернозном, а клапанообразные — в мембранозном и предстательном отделах.

Клинические проявления зависят от степени препятствия оттоку мочи из мочевого пузыря и компенсаторных возможностей детрузора (затрудненное мочеиспускание, прерывание струи, острая и хроническая задержка мочи, ХПН).

Диагноз ставится на основании характера расстройства акта мо чеиспускания, оценки функциональ ного состояния почек и мочевыводящих путей, инструментального (бужирование, уретроцистоскопия) и рентгенологического (ретроградная и микционная уретроцистография, киноцистография) методов исследования.

Лечение зависит от степени и формы сужения, его локализации, возникших осложнений и возраста больного. При циркулярных сужениях в области наружного отверстия уретры производится меатотомия путем рассечения наружного отверстия уретры по вентральной поверхности. Отведение мочи при этой операции не требуется. Циркулярные сужения на протяжении кавернозного отдела являются показаниями для внутренней уретротомии (см. далее). Наличие клапанообразных заслонок в предстательном отделе уретры, нарушающих акт мочеиспускания, является показанием для их трансуретральной резекции или коагуляции. Открытое хирургическое иссечение клапанов чреспузырным или позадилобковым доступом в последние годы уступи-