оперативная урология Лопаткин

5.2.6. ВАРИКОЗНОЕ РАСШИРЕНИЕ ВЕН СЕМЕННОГО КАНАТИКА

Варикоцеле, по данным А. 3. Нечипоренко и М. Г. Арбулиева (1976), встречается у 1—6% мужчин, преимущественно в возрасте 18 — 30 лет. В подавляющем большинстве случаев (до 97 %) варикоцеле наблюдается слева и крайне редко с двух сторон.

Исследованиями Н. А. Лопаткина

исоавт. (1973, 1980, 1981) установле-

но, что расширение вен семенного канатика слева — одно из клинических проявлений нарушения венозного оттока из левой почечной вены в сочетании со слабостью стенки яичковой вены.

Диагностика несложна благодаря характерным клиническим признакам. Распознавание причины варикоцеле осуществляется с помощью почечной вено- и артериографии, венотонометрии, яичковой венографии

ивенотонометрии, термометрии мошонки.

Различают 3 стадии варикоце/ле. В I стадии жалоб нет, при горизонтальном положении тела варикоцеле исчезает. Во II стадии появляются боли; расширенные вены определяются ниже верхнего конца яичка. В III стадии расширенные вены можно прощупать ниже нижнего конца атрофированного яичка; отмечаются боли; могут возникать нарушения сперматогенеза, флебиты.

Лечение варикоцеле можно начинать с применения консервативных мероприятий, уменьшающих венозный застой в тазовых органах. Рекомендуется ношение суспензория или плавок при физическом напряжении. Эти мероприятия нередко дают значительное улучшение. Радикальным методом является оперативное лечение варикоцеле.

Показаниями к операции являются отрицательные результаты консервативного лечения, наличие болей

инарушения сперматогенеза. По

мнению Н. А. Лопаткина (1981), больной должен быть избавлен от варикоцеле независимо от наличия или отсутствия у него нарушений сперматогенеза.

Противопоказаниями к операции являются: варикоцеле, возникшее в связи с опухолью почки; воспалительные заболевания органов мошонки; системные сосудистые заболевания.

Существовавшие ранее различные точки зрения на этиологию и патогенез варикоцеле обусловили большое количество методов оперативного лечения (более 70). Все способы оперативного лечения можно разделить на следующие группы: операции на мошонке, операции на оболочках яичка и семенного канатика, операции на венах, комбинированные оперативные вмешательства, различные операции с применением аллопластических материалов.

В последние годы многие исследователи в нашей стране и за рубежом отдают предпочтение операциям на венах по методике Паломо [Palomo

А., 1949] и Иваниссевича [Ioanissevich О., 1960].

Н. А. Лопаткин (1978) считает операцию Иваниссевича патогенетически обоснованной для ликвидации варикоцеле и даже единственно возможной при рассыпном типе яичковой вены. Ю. Ф. Исаков и А. П. Ерохин (1979) отдают предпочтение операции Паломо. Однако, поскольку яичковая вена является одним из наиболее важных путей оттока при стенозе левой почечной вены для разгрузки венной гипертензии в почке, Н. А. Лопаткиным (1973) предложена и применяется в клинике операция создания венозных тести- куло-илиакального и сафено-тести- кулярного анастомозов. Техника этих операций, а также операции Иваниссевича, описана в разделе «Операции при венной гипертензии в почке».

гой стенкой становится видимой лтельно расширенная яичковая , с которой интимно связана овая артерия, имеющая сравнино малый калибр. Эти сосуды жимают кровоостанавливающизажимами, перевязывают или нивают кетгутовыми лигатура-

i между ними на участке 1 — 2 см :кают (рис. 231, в —д). Произвоконтроль гемостаза и целости >шины. По методике А. Паломо [9) рану послойно зашивают нахо. Целесообразно оставление на ч в забрюшинном пространстоколо перевязанных сосудов вы- :кника из тонкой резины.

. СЕМЕННАЯ КИСТА

Семенная киста (spermatocele) —

оанная с яичком или его придатvi кистовидная полость — встрегтся часто.

Семенные кисты могут развиться эмбриональных остатков: гида-д без ножки, располагающихся на рхнем конце яичка остатков мюлрова протока; гидатид с ножкой, годящихся на головке придатка ика остатков вольфова тела, исты из эмбриональных остатков шолнены прозрачной жидкостью

23 сперматозоидов. Одноили многокамерные ретен-ионные семенные кисты также воз-икают, если вследствие травмы ли воспалительного процесса иросходит сужение или облитерация еменных канальцев. В содержимом тих кист обнаруживают нормальные и дегенеративные спермаозоиды.

При сперматоцеле яичко и придагок определяются пальпаторно вне <исты, но интимно связаны с ней. Решающим методом диагностики является диафаноскопия.

Лечение семенных кист только оперативное.

вызываемые ею боли, желание больного избавиться от обнаруженной им кисты.

Противопоказаниями могут быть тяжелые сопутствующие заболевания, при которых невозможно проведение любых, даже небольших, операций.

При сперматоцеле применяют операцию вылущения кисты; иногда для удаления кисты производят резекцию головки придатка яичка.

Предоперационная подготовка

больных обычная.

Техника операции. Под местной инфильтрационной и проводниковой анестезией производят разрез кожи и мясистой оболочки длиной 4 — 5 см по передней поверхности мошонки над яичком. Хирург или его помощник фиксирует яичко у передней поверхности мошонки.

Осторожными движениями скальпеля рассекают по ходу разреза оболочки яичка. После рассечения париетальной пластинки влагалищной оболочки обнажается и выводится в рану яичко и расположенная у его верхнего конца киста.

Используя метод гидравлической препаровки тканей раствором новокаина, рассекают над кистой висцеральный листок влагалищной оболочки яичка, вслед за чем обнажается бессосудистая стенка кисты. Тупым и острым путем, стараясь не вскрыть кисту, ее вылущивают до основания (рис. 232, а, б), которое перевязывают кетгутовой лигатурой. Кисту удаляют и направляют на гистологическое исследование. Излишек висцеральной пластинки влагалищной оболочки фиксируют кетгутовыми швами к висцеральной пластинке этой же оболочки у верхнего конца яичка или головки придатка. Производят тщательный гемостаз.

Оболочки яичка ушивают позади него по Винкельману. Яичко погру-- ^airvr R мошонку. К его нижнему

233. Фиксация (а) и выдепение (б) семявыносящегопротока.

ми иссекают участок протока длиной 1 —1,5 см. Культи протока обрабатывают 5 % раствором карболовой кислоты. Производят гемостаз.

Накладывают швы на кожу и мясистую оболочку. Концами нитей от этих швов фиксируют около раны марлевый шарик.

Вазолигатура отличается от вазорезекции лишь тем, что перевязанный семявыносящий проток не иссекают.

Снятие Швов производят через 6 дней после операции. Профилактикой осложнения в виде гематом семенного канатика и мошонки является тщательный гемостаз во время операции.

Своевременно произведенная операция предупреждает возникновение эпидидимита. Если операция производится после применения инструментальных исследований или после аденомэктомии, что в принципе неверно, иногда развивается эпидидимит после вазорезекции или вазолигатуры.

5.2.9. ЭНУКЛЕАЦИЯ ПАРЕНХИМЫ ЯИЧЕК (СУБКАПСУЛЯРНАЯ ОРХИЭКТОМИЯ)

Операция применяется вместо кастрации при раке предстательной железы для усиления действия гормонотерапии. Операция имеет преимущества перед кастрацией, так как проще выполняется; оставшаяся строма яичек создает косметический эффект наличия в мошонке яичек небольшого размера. Лечебный эффект операции равнозначен кастрации.

Противопоказанием к энуклеации яичек являются острые воспалительные заболевания органов мошонки.

Операция производится под местной и проводниковой анестезией. Левой рукой хирург фиксирует яичко у передней поверхности соответствующей половины мошонки. Разрезом длиной 2 — 3 см над передним краем яичка послойно рассекают ткани мошонки и оболочки яичка. Цосле выведения яичка в рану ее белочную оболочку рассекают на протяжении 1,5 — 2 см. Острой ложечкой отслаивают паренхиму яичка от

В последние годы рядом авторов были предложены классификации клинического течения аденомы предстательной железы, в которых устраняется указанный недостаток [Дунаевский Л. И., 1959; Лопаткин Н. А., 1977; Сергиенко Н. Ф., 1979;

Карпенко В. С, Богатов О. П., 1981,

и др.].

При этом ряд авторов, как и Гюйон, выделяют 3 стадии заболевания (Л. И. Дунаевский, Н. А. Лопаткин); другие авторы увеличивают количество стадий до 4 (Н. Ф. Сергиенко) или 5 (В. С. Карпенко, О. П. Богатов).

Вместе с тем клиническое течение аденомы предстательной железы у больных настолько разнообразно, что число стадий заболевания можно было бы увеличивать и далее, но при этом все равно не были бы учтены некоторые индивидуальные особенности перехода одной стадии в другую. Поэтому, подразделяя клиническое течение аденомы предстательной железы на 3 стадии, следует руководствоваться четкими, конкретными признаками заболевания, характерными именно для данной стадии.

С учетом изложенного, 3-стадий- ная классификация имеет следующий вид.

/ стадия характеризуется компенсированной функцией мочевого пузыря, отсутствием функциональных изменений со стороны почек и верхних мочевых путей, умеренным увеличением размеров предстательной железы, сглаженностью междолевой бороздки и проявляется учащенным мочеиспусканием, особенно в ночное время; затруднением акта мочеиспускания, чаше по утрам; большей его длительностью; вялой струей мочи, отвесно падающей вниз; повелительными позывами к акту мочеиспускания и усилением перечисленных симптомов после переохлаждения, употребления алкоголя и т. п.

// стадия характеризуется субкомпенсированной функцией мочевого пузыря, а иногда почек и верхних мочевых путей, трабекулярностью мочевого пузыря, появлением ложных дивертикулов, значительным увеличением размеров предстательной железы, отсутствием междолевой бороздки. Главным

отличительным признаком этой стадии является наличие остаточной мочи. В результате затрудненного мочеиспускания с натуживанием тонус детрузора снижается, развивается хроническая задержка мочи. В начале этой стадии в мочевом пузыре мочи остается меньше, чем выводится наружу. Постепенно количество остаточной мочи возрастает. Проявляется II стадия выраженной дизурией, частыми, повелительными, иногда болезненными позывами к акту мочеиспускания; чувством неполного опорожнения мочевого пузыря; иногда болями в поясничной области с одной или обеих сторон, у некоторых больных гематурией; наконец, возможна острая задержка мочи.

/// стадия характеризуется декомпенсацией функции мочевого пузыря и дальнейшим нарастанием функциональных и анатомических изменений верхних мочевых путей и почек. При мочеиспускании количество мочи, выводимой из мочевого пузыря, меньше количества остаточной мочи.

Проявляется III стадия резкой дизурией; больные нередко испытывают постоянные болезненные позывы к акту мочеиспускания. Вместе с тем, у ряда больных вследствие полной атонии мочевого пузыря чувство его наполнения отсутствует, моча у них постоянно по каплям выделяется из уретры; возникает парадоксальная ишурия, полиурия. В далеко зашедших случаях развивается уремия.

Во II и I I I стадиях аденомы предстательной железы могут наблюдаться осложнения в виде острой задержки мочи, цистита, камней мочевого пузыря, гематурии, пиелонефрита и др.

Диагностика. В перечень диагностических исследований входят: изучение жалоб и анамнеза; физические методы исследования с оценкой общего состояния организма, состояния сердечно-сосудистой, дыхательной, нервной, пищеварительной

иособенно мочевой системы, проведение общеклинических и биохимических исследований (клинический анализ крови и мочи; суточный диурез; определение креатинина, мочевины, остаточного азота, сахара, билирубина, электролитов в сыворотке крови, кислотно-основное состояние; состояние свертывающей системы крови); оценка нисходящих

ивосходящих цистограмм, простатограмм, данных УЗИ, компьютерных рентгенотомограмм и других данных.