оперативная урология Лопаткин

272.Схема выполнения вазопунктуры.

273.Соединение концов семявыносящего протока

свременным эндопротезированием.

а — е — этапы.

ся манометром), краску (индигокармин, 0,25 % раствор метиленового синего и пр.). Появление окрашенной мочи (предварительно в мочевой пузырь вводят катетер) говорит о проходимости семявыносящего протока. Затем иглу извлекают, удаляют держалку или пинцет, проток опускают в мошонку. На кожный разрез мошонки накладывают 1—2 шва.

Восстановление проходимости се-

мявыводящих путей. Первые сооб-

щения о восстановлении проходимости семявыводящих путей в эксперименте и клинике появились в 1886 г. (Bardenheuer, Poggi). Уже тогда в качестве эндопротеза использовали конский волос. В России активными пропагандистами этих опе- р шй был проф. В. М. Разумовский (1901) и его ученик В. Боголюбов (1902). Отдаленные результаты этих операций оставляли желать много лучшего, в связи с чем они в последующем выполнялись редко.

В настоящее время вновь возник интерес к этим операциям ввиду использования специального микрохи-

рургического инструментария, шовного материала и оптики (операционный микроскоп).

Из различных модификаций оперативного восстановления непрерывности семявыносящих путей в основном применяются следующие: 1) анастомоз концов семявыносящего протока; 2) анастомоз семявыносящего протока с придатком яичка; 3) анастомоз семявыносящего протока с паренхимой яичка.

Обязательным условием выполнения этих операций является наличие спермиев в головке придатка яичка (материал получают для исследования путем ее пункции перед операцией).

Применяются 2 способа соединения концов семявыносящего протока : сшивание на эндопротезе (временном или постоянном) и сшивание без использования эндопротеза. Накопилось достаточно данных о необходимости применения эндопротеза для соединения концов семявыносящего протока, так как он выправляет концы протока, препятствует их расхождению, является проводником для эпителизации анастомоза [Кирпатовский И. Д., Смир-

нова Э. Д., 1978].

Эндопротезом (наружный диа- метр—0,5—0,7 см) могут служить проволока, не вызывающая раздра-

жения тканей (танталовая, стальная, серебряная), капроновые и нейлоновые нити, полиэтиленовые трубки, кетгут, шелк, волос и пр.

Временный эндопротез удаляют сразу же после окончания операции; постоянный — через 8 — 12 дней. К этому времени заканчиваются полная эпителизация и частичная регенерация мышечной и адвентициальной оболочек. Раннее удаление протеза может быть причиной осложнений (перекручивания протока, расхождения его краев, образования сперматогенной гранулемы — сперматогранулемы).

При выполнении этих операций анестезия, как правило, местная.

Техника анастомоза концов семявыносящего протока. Разрез кожи проводят параллельно паховой связ-

15*

274. Обходной анастомоз се- мявыносящего протока с гоповкой придатка яичка.

о — продольный разрез на изгибе

семяеыносящего протока и на гоповке придатка яичка; б —г — напожение обходного анастомоза между семявыносящим протоком и придатком яичка бок в бок; д — та же операция, но с применением временного эндопротезирования.

ке или в мошоночной области длиной 6 — 8 см в зависимости от места обтурации. Семявыносящий проток при этом мобилизуют из тканей так, чтобы при соединении участков предполагаемого анастомоза не было натяжения. После иссечения суженной части протока в его просвет вводят эндопротез. Если в качестве протеза используется, например, танталовая проволока, то один ее конец вводят в просвет дистального отрезка протока на 1 — 2 см и, проколов стенку протока и кожу мошонки, выводят наружу. Другой ее конец вводят в проксимальный отрезок протока на глубину до 10—12 см (рис. 273). Точно так же поступают при использовании в качестве эндопротеза нейлоновой нити и пр., только при выведении ее за стенку

менного эндопротезирования, только при этом необходимо вначале сшить слизистую оболочку протока (кетгутовые нити 10/0). Большая частота осложнений после выполнения операции на протоке без использования протеза сократила число сторонников этого вида операции. •

Техника обходного анастомоза семявыносящего протока с головкой придатка яичка. Разрез проводят в паховой или мошоночной области, как и в предыдущей операции. В рану выводят яичко с придатком и семенной канатик. Соответственно длине разреза головки придатка яичка проводится разрез семявыносящего протока до вскрытия его просвета. Используемую в качестве шины нить или проволоку вводят, как обычно, в просвет проксимального отдела семявыносящего протока, а затем через головку придатка яичка и паренхиму последнего — на кожу мошонки, где и фиксируют

(рис. 274).

Поскольку при выполнении подобных операций трудности заключаются в наложении швов между маленьким отверстием семявыносящего протока и таким же отверстием в придатке (или яичке), Н. Hanley (1955) предложил выполнять эту операцию без прошивания протока, погрузив его в ткань придатка. Стома удерживается в придатке благодаря нейлоновой нити, предварительно введенной в дистальный отдел протока и выведенной на яичко, а другой конец — через разрез (стому) протока в ткань придатка (или яичка) и далее также на яичко. Оболочки придатка ушивают узловыми швами. Выведенные наружу концы нити фиксируют на мошонке над марлевым валиком (рис. 275). Если приходится удалять хвост и тело придатка (чаще по причине их воспаления), В. И. Разумовский (1901) и В. Боголюбов (1902) предложили вводить расщепленный конец проксимального отдела семявы-

276. Эпидидимовазостомия по В. И. Разумовскому.

1 — яичко; 2 — гоповка резецированного придатка яичка; 3 — купьтя семявыносящего протока.

носящего протока прямо в глубь головки придатка яичка (рис. 276): разрез ткани головки придатка яичка на глубину 1 см со стороны резецированной его части; проведение нити протеза через наружные слои расщепленного семявыносящего протока; введение расщепленного протока в глубь разреза головки придатка яичка и фиксация его на поверхности придатка или коже мошонки с помощью вышеуказанной нити.

Другой разновидностью подобных операций являются случаи, когда приходится резецировать семявыносящий проток в месте облитерации без резекции части придатка (дистальный отдел семявыносящего протока перевязывают). Проксимальный конец протока рассекают в продольном направлении,

икаждый лоскут в отдельности прошивают лавсановой нитью или хромированным кетгутом. На головке или теле придатка яичка делают разрез, позволяющий погрузить

ификсировать в нем расщепленный проток. Предварительно в последний вводят шину (нить, волос или тонкую проволоку), другой конец которой проводят через ткань при-

датка яичка наружу и фиксируют

ккоже мошонки (рис. 277).

Техника анастомоза семявынося-

щего протока с паренхимой яичка.

Эта операция выполняется в тех случаях, когда удаляется придаток яичка. Впервые она была выполнена В. И. Разумовским (1901), хотя упоминание о возможности ее выполнения имелось и ранее [Bardenheuer, 1886].

Оперативный доступ — разрез кожи мошонки соответствующей стороны. Предварительно выполняется эпидидимэктомия. Проксимальный отдел семявыносящего протока рассекают в продольном направлении (около 1 см), и каждый лоскут в отдельности прошивают лавсановой нитью. Разрез ткани яичка в области сети яичка (rete testis) соответственно длине рассечения протока. Фиксация расщепленного протока в ткани яичка лавсановыми нитями или же нитями из хромированного кетгута (рис. 278).

Благоприятные исходы данной операции улучшаются, если при ее выполнении использовать шину, проводимую через проксимальный отдел протока и ткань яичка.

Техника анастомоза семявыносящего протока с головкой придатка яичка и яичком. Эта операция выполняется, когда в головке придатка яичка не находят спермиев, но доказано их наличие в яичке.

Оперативный доступ — как при предыдущей операции. Вначале выполняют анастомоз семявыносящего протока с головкой придатка яичка. После разреза ткани головки придатка яичка на соответствующем месте разрезают и ткань яичка. Находящуюся в просвете протока и головки придатка яичка шину выводят через разрез в яичке, а затем на кожу мошонки. Края разреза придатка яичка и самого яичка сшивают нитями из хромированного кетгута атравматическими иглами (рис. 279).

278. Анастомоз семявыносящего протока с паренхимой яичка (операция В. И. Разумовского).

а — разрез яичка в области его сети; 6 —г — погружение культи семявыносяи/его протока в паренхиму яичко с фиксацией этой культи швами за белочную оболочку.

зует вторичный гипогонадотропный гипогонадизм.

Показана пересадка яичка больным с явлениями первичного гипогонадизма вследствие травматических повреждений яичек (посткастрационный синдром), евнухоидизма (предпубертатного, пубертатного, постпубертатного), обусловленного гипоплазией и аплазией яичек (анорхией), двусторонним крипторхизмом с выраженной андрогенной недостаточностью, некоторыми формами импотенции, не поддающимися консервативным методам лечения.

Противопоказания : воспалитель-

ный процесс в организме реципиента, заболевания нервной системы и мочеполовых органов.

Места возможной пересадки яи-

чек. Наиболее физиологичным местом пересаженного яичка является мошонка, так как именно в ней яички располагаются в естественных условиях при нормальном для них температурном режиме. Такая пересадка носит название ортотопической.

Гетеротопическая пересадка яичка может осуществляться в подкожную клетчатку, мышцы передней брюшной стенки (чаще во влагалище прямой мышцы живота) и внутренней поверхности бедра, предбрюшинную клетчатку, сальник. Поскольку успех пересадки яичек зависит главным образом от кровоснабжения окружающих трансплантат тканей, то именно по этому признаку выбираются для трансплантации вышеперечисленные ткани.

Выбор донора. Яички заготавливают в стерильных условиях от трупов мужчин чаще всего в возрасте 18 — 40 лет, смерть которых наступила вследствие острой травмы, внезапно и не связана с инфекционными заболеваниями. Забор яичек осуществляется не позднее 6-8 ч после смерти. У трупа устанавливают группу крови, резус-принадлежность,

производятся необходимые серологические и иммунологические реакции.

Для снижения антигенных свойств ткани донора в последние годы для трансплантации стали использовать яички трупов новорожденных

имальчиков до 5 лет, так как использование последних исключает необходимость иммунодепрессивной терапии вследствие наличия в их ткани минимального набора антигенов [Гоциридзе О. А., 1979].

Консервация трупных яичек по В. Т. Карпухину, Т. Е. Гнилорыбову.

Консервация яичек, так же как

идругих органов, используемых для пересадки реципиенту, включает

всебя комплекс воздействий, способствующих сохранению и продлению сроков жизнеспособности донорских органов, т. е. направленных на пролонгирование времени умирания органа.

Взятое от трупа яичко промывают в изотоническом растворе хлорида натрия, затем его погружают в раствор-консервант, состоящий из изотонического раствора хлорида натрия (100 мл), цитрата натрия (4 мл), пенициллина (1 млн ЕД), стрептомицина (1 млн ЕД). Через 2 ч яичко переносят в стеклянную банку со свежим раствором-консервантом того же состава и помещают в холодильник при —ЮС. При этой температуре яичко выдерживают не более 5 сут, после чего оно оттаивает при комнатной температуре (+18 -т- 20 °С) и пересаживается.

Т. Е. Гнилорыбов и В. 3. Нехвядович (1965, 1970) для этих целей консервацию яичек осуществляют в течение 3 — 9 сут в растворе сле дующего состава: изотонического раствора хлорида натрия 100 мл, 5% раствора цитрата натрия 100 мл, 40% раствора глюкозы 20 мл, пенициллина и стрептомицина по 500000 ЕД. Консервация проводит ся притемпературе —15-: ---- 20 °С. И. Б. Осипович (1973) считал, что