Добавил:
Upload Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз: Предмет: Файл:

оперативная урология Лопаткин

.pdf
Скачиваний:
992
Добавлен:
27.02.2016
Размер:
23.03 Mб
Скачать

ОПЕРАЦИИ НА ПОЛОВОМ ЧЛЕНЕ

339

 

 

 

 

 

 

 

5.1.2. ПАРАФИМОЗ

Парафимоз — ущемление головки полового члена суженной крайней плотью. Встречается сравнительно редко и легко диагностируется. Больные с парафимозом нуждаются в медицинской помощи по неотложным показаниям.

Снятие ущемляющего кольца с головки полового члена показано в начальной стадии парафимоза. Это вмешательство целесообразно выполнять под общим или местным обезболиванием. Вначале необходимо уменьшить отек головки и крайней плоти. Для этого в отечный внутренний листок крайней плоти в стерильных условиях вводят 4 — 5 инъекционных игл среднего диаметра и оставляют на 15 — 20 мин. Через просвет игл выделяется отечная тканевая жидкость, и отек крайней плоти и головки полового члена уменьшается. Уменьшения объема головки при парафимозе можно достигнуть путем постепенного и усиливающегося сдавления ее ладонью, сжатой в кулак. При этом отечную тканевую жидкость из головки полового члена стремятся переместить за ущемляющее кольцо. После этих манипуляций предпринимают попытку снятия ущемляющего кольца с головки полового члена. Обильно смазывают вазелиновым маслом головку полового члена и крайнюю плоть. II и III пальцами препуциальный мешок пытаются оттянуть вперед, одновременно I пальцами упираются в головку полового члена (рис. 198, а).

При невозможности устранения парафимоза и в запущенных случаях показано рассечение ущемляющего кольца. Скальпелем рассекают все слои ущемляющего кольца по спинальной поверхности полового члена до желобоватого зонда, предварительно введенного под кольцо (рис. 198,6). Крайнюю плоть надвигают на головку полового члена,

199 а

198. Устранение парафимоза. Объяснение в

тексте.

крайней плоти.

199. Ппастико уздечки

Объяснение в тексте.

medwedi.ru

340

ОПЕРАЦИИ НА МУЖСКИХ ПОЛОВЫХ ОРГАНАХ

и на рану накладывают мазевую повязку.

После ликвидации парафимоза оперативное лечение фимоза выполняется после исчезновения отека

ивоспаления головки полового члена и крайней плоти. Позднее обращение больного с парафимозом к врачу, а также несвоевременная медицинская помощь могут привести к развитию некротических процессов в области крайней плоти

иголовки полового члена.

Для профилактики парафимоза показано своевременное оперативное лечение фимоза.

5.1.3. КОРОТКАЯ УЗДЕЧКА КРАЙНЕЙ ПЛОТИ

Короткая уздечка встречается как самостоятельная аномалия, часто сочетается с фимозом, а также может возникнуть вторично вследствие травмы, воспаления, ожога и т. д. Показаниями для оперативного лечения являются затруднение полного обнажения головки полового члена, боли и искривление его при эрекции, надрывы и кровотечения при половом акте.

Под местной анестезией рассекают уздечку в поперечном направлении (рис. 199, а) или дугообразно (рис. 199, в). После выполнения гемостаза разрез уздечки ушивают продольно кетгутом (рис. 199, б, г)

икрайнюю плоть закрывают.

5.1.4.НОВООБРАЗОВАНИЯ ПОЛОВОГО ЧЛЕНА

Новообразования полового члена могут быть доброкачественными и злокачественными. Среди первых чаще наблюдаются новообразования эпителиального происхождения (вирусные и невирусные папилломы, лейкоплакия, кожный рог, эритроплакия) и крайне редко — неэпителиального (гемангиомы, лимфангиомы, фибромиксомы и др.).

Рак полового члена встречается в 0,5 — 1 % случаев всех раковых заболеваний у мужчин. В 50 — 97% случаев рак полового члена сочетается с фимозом. Рак полового члена локализуется чаще в венечной борозде, головке полового члена и внутреннем листке крайней плоти. Метастазирование его происходит преимущественно лимфогенно в поверхностные и глубокие узлы пахо- во-бедренной области, в узлы, расположенные вдоль подвздошных сосудов, а также лобковой и надлобковой областей. Метастазирование рака полового члена в отдаленные органы встречается редко. Стадии рака полового члена устанавливают по классификации Международного противоракового союза (TNM); клинически выделяются 4 основные стадии.

Больные с новообразованиями полового члена лечатся хирургическим, лучевым, химиотерапевтическим способами и их сочетанием.

Иссечение

и электрокоа-

г у л я ц и я

п а п и л л о м

п о л о в о г о

члена. Показания:

средние и небольшие папилломы на головке и крайней плоти.

Техника операции. Под местной инфильтрационной или перидуральной анестезией ножницами иссекают папиллому вместе с подлежащей кожей и кожный дефект подвергают электрокоагуляции (рис. 200). При мелких вирусных папилломах, расположенных на головке полового члена, можно ограничиться только их электрокоагуляцией. Все удаленные опухоли подвергают гистологическому исследованию.

Циркумцизия. Показания: обширный папилломатоз, занимающий весь внутренний листок крайней плоти, I стадия рака полового члена, локализующегося на крайней плоти.

Техника операции — см. „Фимоз".

Скальпирование п о л о в о го члена. Эта операция предло-

ОПЕРАЦИИ НА ПОЛОВОМ ЧЛЕНЕ

341

жена К. П. Сапожковым (1950) при раке полового члена, расположенном на крайней плоти, распространяющемся по подкожной клетчатке без прорастания в кавернозные тела.

Техника операции. Операция вы-

полняется под местной перидуральной анестезией или наркозом. Разрез производят вокруг корня полового члена, рассекают кожу с подкожной клетчаткой до белочной оболочки кавернозных тел (рис. 201, а). Путем тракции за дистальный край кожного разреза половой член скальпируют до венечной борозды и на этом уровне отсекают кожу (рис. 201,6, в). Под кожей мошонки между яичками и корнем полового члена прокладывают туннель до нижнего отдела мошонки в соответствии с размером полового члена, где кожу ее рассекают в поперечном направлении. Половой член помещают в туннель, и головку выводят через поперечный разрез, края которого сшивают с шейкой головки полового члена. Отверстие у корня полового члена ушивают (рис. 201, г).

Второй этап операции осуществляют через 1—2 мес. По бокам полового члена двумя параллельными разрезами рассекают кожу мошонки с подкожной клетчаткой шириной, большей на 0,5 — 1 см окружности полового члена (рис. 201, д). Мобилизуют края кожи и зашивают раны на уретральной поверхности полового члена и передней поверхности мошонки (рис. 201, е).

Ампутация полового члена выполняется на разных Уровнях при раке I, II и III стадий, в случаях упорно рецидивирующего предракового заболевания, новообразованиях, прорастающих крайнюю плоть и разрушающих головку полового члена. Операция направлена на радикальное удаление опухоли. Без предварительного облучения ампутацию делают проксимальнее опУхоли на 2,5-3,5 см. При успеш-

200. Электрокоагуляция папиллом полового члена.

ном предоперационном облучении ампутацию выполняют, отступя 1,5 — 2 см от края опухоли.

Обезболивание. Операция выпол-

няется под наркозом, спинномозговой или перидуральной анестезией.

Техника операции. На корень по-

лового члена накладывают тонкий резиновый жгут. Головку полового члена захватывают зажимом и оттягивают. Круговым разрезом рассекают кожу и подкожную клетчатку до обнажения белочной оболочки кавернозных тел (рис. 202, а). При рассечении кожи нижней поверхности полового члена стараются не пересечь уретру. После рассечения кожу оттягивают к корню члена на 2 — 3 см, и на этом уровне осторожно рассекают кавернозные тела. Отсеченная головка остается висеть на уретре. Далее обкалывают и перевязывают поверхностные тыльные артерию и вену, расположенные непосредственно под кожей полового члена, тыльные артерию и вену, расположенные под фасцией, и глубокие артерии полового члена, находящиеся в каждом кавернозном теле. Затем кетгутом сшивают белочную оболочку кавернозных тел с обязательным захватыванием и перегородки полового члена (рис. 202,6). Жгут снимают и при возникновении

medwedi.ru

342

ОПЕРАЦИИ НА МУЖСКИХ ПОЛОВЫХ ОРГАНАХ

 

 

 

201. Скальпирование поповою члена.

Объяснение в тексте.

кровотечения из кавернозных тел на них накладывают добавочные швы. Отступя от культи полового члена на 1,5—2 см, мобилизуют и пересекают уретру. Нижнюю стенку мочеиспускательного канала рассекают вдоль, и слизистую оболочку его по всей окружности сшивают узловатыми швами с кожей. Края кожной раны полового члена по средней линии соединяют узловыми швами (рис. 202, в, г). В конце операции во избежание орошения раны мочой устанавливают постоянный катетер. При ампутации полового члена ближе к его корню предварительно накладывают промеж-

ностный свищ на уретру, чтобы избежать стекания мочи по коже мошонки.

Э ксти рпа ц и я п о л о в о г о чГлена. Производится при III стадии рака, а также при рецидиве рака в культе полового члена, под наркозом, эпидуральной или другими видами анестезии. Положение больного — на спине с разведенными и согнутыми ногами.

Техника операции. Дугообразный разрез кожи делают у корня полового члена на уровне лобкового симфиза с продолжением на кожу мошонки (рис. 203, а). Рассекают поддерживающую половой член связку, лигируют тыльные вены и артерии полового члена. Затем на всем протяжении выделяют корень полового

ОПЕРАЦИИ НА ПОЛОВОМ ЧЛЕНЕ

343

 

 

 

 

 

члена до кавернозных тел (рис. 203, б). Мочеиспускательный канал со спонгиозным телом отделяют от кавернозных тел (рис. 203, в), и уретру пересекают на 2 — 3 см выше луковицы ее.

Ножки полового члена отсекают от нисходящих ветвей лобковых костей, пересекают (рис. 203, г), прошивают и лигируют.

В нижнем углу операционной раны, в направлении промежности, создают туннель, кожу на промежности рассекают. Через туннель проводят мочеиспускательный канал на промежность. Одну стенку его рассекают на протяжении 5 — 8 мм (рис. 203, д) и формируют губовидное отверстие. Рану дренируют и зашивают. В мочевой пузырь вводят мягкий катетер для постоянного отведения мочи и накладывают давящую повязку на промежность.

Эмаскуляция. Удаление полового члена, мошонки и ее органов показано у больных IV стадией рака с распространением опухоли на мошонку, яички и без вовлечения в процесс лобковых костей. Кожу рассекают между наружными отверстиями паховых каналов выпуклостью книзу. Семенные канатики пересекают у наружных отверстий (рис. 204, а). Пораженные паховые лимфатические узлы удаляют. От углов раны разрезы продолжают по сторонам полового члена и мошонки косо вниз до средней линии промежности. Затем отсекают связку, поддерживающую половой член. Ножки кавернозных тел отделяют от нисходящих ветвей лобковых костей, а половой член с мошонкой и ее органами — от клетчатки и удаляют. При этом осуществляют тщательный гемостаз. Мочеиспускательный канал пересекают и его Центральный конец вшивают в кожную рану (рис. 204,6).

Удаление регионарных лимфатических узлов. Эти операции показаны в III стадия за-

202. Ампутация полового чпена.

Объяснение в тексте.

medwedi.ru

344

ОПЕРАЦИИ НА МУЖСКИХ ПОПОВЫХ ОРГАНАХ

 

п203. Экстирпация полового члено.

Объяснение в тексте.

 

ОПЕРАЦИИ НА ПОПОВОМ ЧЛЕНЕ

345

 

 

 

 

 

 

204. Эмаскупяция.

 

 

болевания. Общепризнанной опера-

Объяснение в тексте.

 

 

до вершины скарповского треуголь-

цией в настоящее время является па-

хово-бедренная лимфаденэктомия,

ника.

 

 

 

предложенная в 1934 г. Дюкеном

Треугольный блок тканей, подле-

жащих удалению, должен превы-

(М. Ducuing). П ахово-бедренные

лимфатические узлы, расположен-

шать размеры скарповского тре-

ные в скарповском треугольнике

угольника, как это показано пунктир-

над и под широкой фасцией бедра

ной линией (рис. 205,6). На животе

вдоль сосудистого пучка удаляются

рассекают апоневроз по дугообраз-

единым блоком с клетчаткой, фас-

ной линии, соединяющей переднюю

цией ж большой подкожной веной

верхнюю подвздошную ость и буго-

ноги. Целесообразно операцию Дю-

рок лобковой кости. Широкую фас-

кена выполнять одновременно

цию бедра рассекают от верхней

с обеих сторон и через 2 — 3 нед по-

ости подвздошной кости вдоль порт-

сле ампутации полового члена.

няжной мышцы до вершины скар-

К этому времени наступает зажи-

повского треугольника, где выде-

вление раны и исчезают лимфатиче-

ляют и перевязывают большую под-

ские узлы, в которых имелся воспа-

кожную вену. С медиальной сто-

лительный процесс.

роны рассекают апоневроз наруж-

ной косой мышцы и ниже широкую

Разрез кожи ведут параллельно

 

 

фасцию бедра вдоль длинной приво-

ходу бедренных артерий, начиная

выше паховой связки на 4 — 6 см,

 

дящей мышцы бедра до вершины

и продолжают на 13 — 18 см ниже

 

скарповского треугольника, пересе-

нее до угла скарповского треуголь-

 

кая при этом многочисленные ве-

ника (рис. 205, а). Кожу отсепаровы-

 

нозные

ветви наружной

половой

вают от подкожной клетчатки

 

вены. Поэтапно фасцию освобо-

 

 

ждают от наружной косой мышцы,

в верхней части раны до передней

верхней подвздошной ости; снару-

паховой связки, портняжной и длин-

жи — до латерального края порт-

ной приводящей мышц бедра; обна-

няжной мышцы и изнутри до бугор-

жают паховый канал и джимберна-

ка лобковой кости и далее вдоль

тову связку. Края удаляемого блока

Длинной приводящей мышцы бедра

захватывают зажимами (рис. 205, в).

 

 

Далее

отсепаровывают

клетчатку

medwedi.ru

346

ОПЕРАЦИИ НА МУЖСКИХ ПОПОВЫХ ОРГАНАХ

205. Операция Дюкена,

Объяснение в тексте.

ОПЕРАЦИИ НА ПОПОВОМ ЧЛЕНЕ

347

 

 

 

 

 

205Продолжение.

medwedi.ru

J48

ОПЕРАЦИИ НА МУЖСКИХ ПОПОВЫХ ОРГАНАХ

 

206. Операция М- И.

 

Школьника. Объяснение в тексте.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

с

поверхностными

 

 

 

 

 

лимфатическими

узлами

 

 

 

 

 

от

приводящей

и

 

 

блюдаются кровотечения с образо-

гребешко-вой мышц (рис

. 205, г),

сосудистого

пучка

с

перевязкой

ванием гематом.

 

 

Операция М. И. Школьни-

мелких ветвей бедренной артерии и

большой подкожной вены ноги у

ка. М. И. Школьник (1960) ви-

места ее впадения в бедренную

доизменил

операцию

Дюкена и

вену (рис. 205, д) и наружного

предложил при раке полового чле-

отверстия

бедренного

 

канала.

на удалять единым блоком лимфа-

После этого удаляемый блок из

тические узлы и клетчатку не только

фасции,

жировой

 

клетчатки,

в пахово-бедренных областях, но и

поверхностных и глубоких лимфати-

в надлобковой области.

ческих узлов и сосудов имеет ножку,

Разрезы кожи начинают от уров-

уходящую в бедренный канал. Для

ня передних

верхних

подвздошных

освобождения этой «бедренной нож-

остей вертикально вниз до уровня

ки» джимбернатову связку растяги-

вершины скарповского треугольника

вают пальцем (рис. 205, е). Тупым

с обеих сторон, делают поперечный

путем клетчатку выделяют из бед-

надлобковый разрез, соединяющий

ренного канала, осторожно вытя-

их в виде буквы «Н» или «П» в за-

гивают, перевязывают проксималь-

висимости от телосложения (рис.

нее лимфатического узла Пирогова

206, а). Выполняют описанные выше

и отсекают (рис. 205, ж). Бедренный

этапы операции Дюкена, дополни-

канал зашивают шелковыми швами

тельно иссекают и удаляют надлоб-

(рис. 205, з). Выполняют тща-

ковую жировую клетчатку с лимфа-

тельный гемостаз, рану дренируют

тическими узлами (рис. 206, б).

и накладывают редкие швы. Для

Из поздних послеоперационных

предотвращения скопления лимфы

осложнений, так же как и после опе-

в ране по краям ее можно сделать

рации Дюкена, отмечаются стойкие

насечки кожи.

 

осложнениями

отеки нижних конечностей, мошон-

Самыми

частыми

ки и слоновость мошонки, а также

после

операции

Дюкена

 

являются

обширные рубцовые изменения тка-

скопление лимфы в ране, некроз

ней на месте хирургического вмеша-

краев и нагноение раны.

 

Реже на-

тельства. В таких случаях у части

 

 

 

 

 

 

 

больных рубцовые изменения огра-