Добавил:
Upload Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз: Предмет: Файл:

оперативная урология Лопаткин

.pdf
Скачиваний:
958
Добавлен:
27.02.2016
Размер:
23.03 Mб
Скачать

ОПЕРАЦИИ НА ПРЕДСТАТЕЛЬНОЙ ЖЕЛЕЗЕ

 

 

 

399

хазом. Перед операцией в мочевой

тают для рассечения слизистой обо-

пузырь вводится мягкий катетер, че-

лочки мочевого пузыря и хирургиче-

рез который мочевой пузырь про-

ской капсулы предстательной же-

мывается и

заполняется

раствором

лезы пользоваться электроножом

антисептической жидкости (300 — 400

и реже — скальпелем. При выражен-

мл). Доступ к мочевому пузырю

ном расширении сосудов слизистой

осуществляется

срединным

про-

оболочки, подходящих к выступаю-

дольным или поперечным разрезом.

щей части аденомы, их прошивают

При невозможности ввести катетер

и перевязывают. Разрез слизистой

в мочевой пузырь операция прово-

оболочки мочевого пузыря и хирур-

дится

при

заполнении

мочевого

гической капсулы производится не

пузыря мочой. Переднюю стенку

у самого

внутреннего

отверстия

мочевого пузыря между двумя дер-

уретры, а отступя 1,5 — 2 см от ме-

жалками, наложенными на 4 —5 см

ста ее перехода на аденому. Глуби-

выше лобкового симфиза, продоль-

на разреза должна быть достаточ-

но или поперечно рассекают на про-

ной, чтобы из него была видна

тяжении 4 — 6 см через все слои

ткань аденомы, имеющая белесо-

стенки мочевого пузыря, наклады-

ватый вид.

 

 

 

вают 4 держалки и производят тща-

Некоторые хирурги для удобства

тельную ревизию полости мочевого

выделения

аденомы

вводят один

пузыря. При этом уточняют состоя-

или два пальца левой кисти, сма-

ние слизистой оболочки, наличие

занных вазелином, в прямую кишку

инородных тел (камней), опухоли,

больного, а II палец правой ки-

дивертикула,

расположение

узлов

сти — в слой между аденомой (рис.

аденомы, внутреннего отверстия мо-

236,6) и хирургической капсулой

чеиспускательного

канала

и

устьев

и осуществляют вылущение аде-

мочеточников. Если из-за резких во-

номы (рис. 236, в —з).

 

 

спалительных изменений

слизистой

В зависимости от размеров аде-

оболочки рассмотреть устья моче-

номы она может быть удалена од-

точников не удается, то внутривенно

ним блоком или отдельно средняя

вводят 2 — 3 мл 0,4 % раствора инди-

и две боковые доли. После удаления

гокармина, что облегчает их обна-

аденомы осматривают ее ложе, уда-

ружение. Для уменьшения кровоте-

ляют обрывки тканей, сгустки кро-

чения во время вылущения аденомы

ви.

 

выполняемая

и в послеоперационном периоде ни-

Аденомэктомия,

же одного и второго устьев моче-

больному с надлобковым мочепузыр-

точников, отступя от них 0,5 — 1 см

ным свищом, имеет некоторые

кетгутом № 2 прошивают стенку

особенности.

 

 

мочевого пузыря на протяжении

Рубцовые ткани вместе со сви-

1,5 — 2 см, и кетгут завязывают (рис.

щевым ходом полностью иссекают.

236, а). Для вылущения аденомы

Мобилизуют и продольно рассе-

Фрейер предложил разрывать слизи-

кают переднюю стенку

мочевого

стую оболочку предстательного от-

пузыря и после ревизии его полости

дела

мочеиспускательного

канала

выполняют аденомэктомию.

ногтем II пальца, введенного во

При очень грубых рубцах вокруг

внутреннее отверстие

мочеиспуска-

свищевого хода для того, чтобы из-

тельного канала. Был предложен

бежать риска повреждения брю-

также

специальный

инструмент,

шины можно использовать следую-

надеваемый на II палец, в виде на-

щий прием. Свищевой ход на 1 — 1,5

перстка с клиновидным острием на

см рассечь книзу и, введя палец

конце. Однако в настоящее время

в полость мочевого пузыря, контро-

большинство

урологов

предпочи-

лировать им дальнейший ход иссе-

medwedi.ru

400

ОПЕРАЦИИ НА МУЖСКИХ ПОЛОВЫХ ОРГАНАХ

 

ОПЕРАЦИИ НА ПРЕДСТАТЕЛЬНОЙ ЖЕЛЕЗЕ

401

 

 

 

 

236. Чреспузырнаяаденомэктомия.

а з этапы операции.

чения рубца пузырной стенки. Решение об ушивании передней стенки мочевого пузыря и способе его дренирования принимается в зависимости от конкретной обстановки.

Кровотечение после удаления аденомы предстательной железы может быть незначительным, умеренным и выраженным. При незначительном кровотечении гемостаз осуществляется временным тампонированием ложа аденомы на 5 —7 мин марлевым тампоном, смоченным в 4% растворе формалина и 10% растворе спирта или же в 3 % растворе формалина, перекиси водорода или растворе аминокапроновой кислоты.

Если после удаления тампона кровотечение не возобновилось, то в мочевом пузыре устанавливают постоянный катетер и переднюю стенку его ушивают наглухо. В. Н. Ткачук и соавт. (1985) временную тампонаду ложа аденомы не применяют, а вводят в мочевой пузырь по уретре две полихлорвиниловые трубки (от разовой системы для переливания крови) и фиксируют их к уздечке полового члена; через эти

трубки они налаживают постоянное приливно-отливное дренирование мочевого пузыря; переднюю стенку его ушивают наглухо. Для остановки незначительного кровотечения может быть использован катетер Фолея, устанавливаемый в ложе аденомы, особенно, если удаленная аденома имела небольшие размеры

(рис. 237).

При умеренном и выраженном кровотечении производится его остановка с помощью гемостатических швов, которые могут быть постоянными и съемными.

Постоянные гемостатические швы накладывают, используя два длинных иглодержателя для правой

илевой руки. Хирург накладывает глубокий кисетный шов кетгутом № 2 на хирургическую капсулу

истенку мочевого пузыря, прилежащую к дефекту на месте удаленной аденомы. При этом первый вкол иглы осуществляют со стороны слизистой оболочки мочевого пузыря у передней части дефекта, а выкол — на внутренней поверхности хирургической капсулы аденомы; следующий вкол делают глубоко со стороны внутренней поверхности капсулы — выкол через слизистую оболочку мочевого пузыря и так далее, избегая захвата в шов устьев

medwedi.ru

402

ОПЕРАЦИИ НА МУЖСКИХ ПОЛОВЫХ ОРГАНАХ

 

 

 

237. Гемостаз с помощью катетера Фолея, уста новленного в ложе аденомы.

238. Наложение кисетного шва.

239. Накладывание швов на края капсулы аде номы по Harris.

240. Ушивание ложа аденомы по Гринчаку.

а— проведение швов над катетером; 6 — вид раны после затягивания швов.

237

ОПЕРАЦИИ НА ПРЕДСТАТЕЛЬНОЙ ЖЕЛЕЗЕ

 

 

 

 

 

403

 

 

 

 

мочеточников, до завершения кисет-\/

или электроножом производят по-

ного шва в передней части окружности

луовальный разрез, отступя на

(рис. 238), где шов затягивается над

0,5 — 2 см от внутреннего отверстия

введенным в мочевой пузырь катетером

уретры. Ткани рассекают до адено-

Фолея.

После

затягивания

шва

матозных узлов. В зависимости от

кровотечение

 

 

прекращается.

локализации и величины последних

Переднюю

стенку

мочевого

пузыря

разрез может смещаться. Выпол-

ушивают наглухо. УУ S. Harris (1928,

няют гемостаз. Края раны проши-

1929).для гемостаза рекомендовал

вают и приподнимают лигатурой,

накладывать на края капсулы и

а браншами ножниц или кончиком

слизистой оболочки мочевого пузыря в

II пальца стенку шейки мочевого

местах кровотечения4 — 6 отдельных

пузыря вместе с хирургической кап-

кетгутовых шва и лишь на переднюю

сулой отсепаровывают от аденомы.

часть дефекта — Г—2 шва, сближающих

Сохранение целости уретры контро-

противоположные

края ложа

аденомы

лируется прощупыванием находяще-

(рйсТ" 239) и ушивать переднюю

гося в ней мягкого катетера. II

стенку мочевого пузыря наглухо.

 

пальцем или ножницами разделяют

 

Hrynchak (1951) использовал глу-

аденоматозные

узлы

на отдельные

бокие поперечные кетгутовые швы,

фрагменты, величина которых не

накладываемые на шейку мочевого

должна превышать величины разреза

пузыря, которые он проводил под

шейки, и поэтапно удаляют их,

катетером, введенным по уретре

после чего целость шейки мочевого

в мочевой пузырь (рис. 240), сдавли-

пузыря в области разреза восстана-

вая при затягивании швов кровото-

вливают путем сшивания

краев

чащие сосуды. Переднюю стенку

раны

погружными

кетгутовыми

мочевого пузыря он ушивал наглу-

швами. Они уменьшают ложе аде-

хо.

некоторых

случаях

кисетный

номы. Выпуклая часть шейки пузы-

 

В

ря смещается кзади и превращается

шов накладывают до удаления аде-

в вогнутую, что также уменьшает

номы и затягивают его после вылу-

ложе. В мочевой пузырь по уретре

щивания над двумя трубками боль-

вводят баллон-катетер, напол-

шого и малого диаметра, введенны-

ненный 5 — 7 мл фурацилина. Если

ми в мочевой пузырь по уретре для

имеется кровотечение из сосудов хи-

орошения мочевого пузыря в после-

рургической капсулы, то катетер

операционном

периоде.

Мочевой

фиксируют с легким натяжением,

пузырь ушивают наглухо (рис/ 241).

и в этом случае баллон его напол-

 

Оригинальную методику чрес- '

няют до 30 мл. При отсутствии

пузырной аденомэктомии, назван-

противопоказаний мочевой

пузырь

ную

автором

экстрауретраль -

ушивают наглухо.

 

 

ной, предложил И. Ф. Сергиенко

Считая, что постоянное оставле-

(1979). Основная цель этой методики

ние кетгутовых нитей ведет к грубому

— сохранение

предстательной части

рубцеванию области шейки мо-л

уретры и предохранение от по-

чевого пузыря, ряд авторов предло-

вреждения

шейки мочевого

пузыря

жили различные съемные гемостати-

(рис. 242).

операции. Переднюю

ческие швы, накладываемые до [Пы-

 

Техника

тель Ю. А. и др., 1973] (рис. 243)

стенку

мочевого

пузыря

рассекают

или

после

вылущения

аденомы

поперечно. Над местом расположе-

предстательной железы. При этом

ния аденоматозных узлов сзади,

съемные гемостатические швы можно

спереди и по сторонам от внутрен-

выводить по уретре [Гельфер П. И. и

него отверстия уретры ножницами

др., 1959; Ситдыков Э. Н. ,

 

 

 

 

 

 

 

 

 

1964;

Пытель Ю. А. и др., 1973;

medwedi.ru

404

ОПЕРАЦИИ НА МУЖСКИХ ПОПОВЫХ ОРГАНАХ

241. Ушивание ложа и дренирование мочевого пузыря по Нечипоренко.

Алешин П. М., 1975; Петлеванный Г. П., 1977; Карпенко В. С. и др., 1981], Смысл операций этого рода заключается в прошивании 2-4 П- образными швами стенки мочевого пузыря [Гельфер П. И. и др., 1959] или стенки мочевого пузыря вместе с хирургической капсулой [Карпенко В. С. и др., 1981]. При этом сдавливаются сосуды, уменьшается ложе предстательной железы и сближаются шейка пузыря и мочеиспускательный канал. Выведенные по мочеиспускательному каналу и натянутые нити фиксируют к голени больного (П. И. Гельфер), перебрасывают через блок, как это делают травматологи при скелетном вытяжении (рис. 244) [Карпенко В. С. и др., 1981], фиксируют к специальной шине, в виде стремени к нижней конечности [Ситдыков Э. Н., 1964] и др. Степень натяжения нитей определяется интенсивностью окрашивания мочи кровью. Через 10 — 24 ч по мере уменьшения примеси крови к моче натяжение нитей прекращают и, если кровотечение не возобновилось, то спустя еще несколько часов нити, выведенные по уретре, извлекают.

Уретральный катетер, через который осуществлялось дренирование мочевого пузыря, удаляют на

7 —8-йдень.

Съемные гемостатические швы могут быть выведены на промеж-

ность [Melament, 1965]. И. Ф. Нови-

ков (1974) после наложения кисетного шва на хирургическую капсулу аденомы предстательной железы (рис. 245) длинной нейлоновой или, что предпочтительнее, кетгутовой лигатурой специальной иглой длиной 12—15 см прокалывает дно таза слева и справа от бульбозного отдела уретры до кожи промежности и выводит концы кисетного шва на кожу. Натяжение нити приводит к затягиванию кисетного шва вокруг уретрального дренажа, сдавлению кровоточащих сосудов и сближению шейки мочевого пузыря с уретрой. Концы нитей в натянутом состоянии завязывают на марлевом валике. Мочевой пузырь ушивают наглухо. Через 6 ч узел на промежности распускают и, если кровотечение не возобновилось, лигатуры оставляют в свободном, ненатянутом состоянии на 12 — 24 ч, после чего извлекают.

При возобновлении кровотечения после развязывания узла нити снова натягивают.

Выведение съемных лигатур после наложения кисетного шва на хирургическую капсулу предстательной железы и стенку мочевого пузыря на переднюю поверхность живота используется редко из-за большого смещения и деформации шейки мочевого пузыря при извлечении лигатуры. Помогает избежать этого рекомендация И. Жувара (1968) (рис. 246). Для более свободного и атравматичного извлечения кисетного шва оба конца нити после затягивания кисетного шва вокруг уретрального дренажа вводят в тонкую пластмассовую трубку, создавая таким образом турникет. Концы нитей после натяжения завязывают на

ОПЕРАЦИИ НА ПРЕДСТАТЕЛЬНОЙ ЖЕЛЕЗЕ

405

 

 

 

242. Этапы аденомэктомии по Н. Ф. Сергиенко.

а, б — рассечение шейки мочевого пузыря и хирургической капсупы железы; в, г поэтапное фрагментарное выделение аденоматозных узлов; д, е — вид шейки мочевого пузыря после окончания операции.

medwedi.ru

406

ОПЕРАЦИИ НА МУЖСКИХ ПОЛОВЫХ ОРГАНАХ

243. Провизорный гемостатический шовпо Ю. А. Пытелю.

244. Гемостаз по В. С. Карпенко с натяжением.

поперечной трубке. Через 24—48 ч после операции (в зависимости от интенсивности кровотечения во время операции и последующей примеси крови к моче) узел развязывают

инейлоновую нить распускают, а спустя еще несколько часов нить

итурникетную трубку удаляют.

Саморазвязывающийся шов был предложен Ф. Л. Фиксманом (1973) (рис. 247). Перед операцией дренажную трубку, предназначенную для проведения по уретре, прошивают кетгутовой лигатурой № 5 длиной 70 см дистальнее вырезанного в ней бокового отверстия и завязывают узлом для более прочного соединения с дренажем. Шейку мочевого пузыря прошивают концами подготовленной лигатуры справа и слева от аденомы. После удаления аденомы в уретру ретроградно вводят буж и с его помощью дренажную трубку выводят по уретре наружу. Лигатуры плотно затягивают вокруг дренажной трубки первой частью хирургического узла (один узел с двойной закруткой). Концы нитей отсекают на расстоянии 1 — 1,5 см. Мочевой пузырь ушивают наглухо. Катетер с нитью удаляют на 5 —7-й день. Ослабевший узел и покрывшаяся слизью разбухшая нить к этому времени не препятствуют удалению дренажа.

Для остановки кровотечения из хирургической капсулы предстательной железы применялись также управляемая гипотензия [Овнатанян К. Т. и др., 1969], местная гипотермия с использованием психрофора [Хольцов Б. И., 1909], электроимпульсная стимуляция ложа аденомы [Датикашвили Т. Ш., 1980]. К. Т. Овнатанян (1961) применял билатеральную перевязку внутренних подвздошных артерий; он же рекомендовал останавливать профузное кровотечение из ложа железы при помощи селективной катетеризации и эмболизации травмированных сосудов.

ОПЕРАЦИИ НА ПРЕДСТАТЕЛЬНОЙ ЖЕЛЕЗЕ

245. Гемостаз по И. Ф. Новикову,

а — е — этапы.

Помимо этого, используют целый ряд фармакологических средств (аминокапроновая кислота, диценон, препараты кальция, викасол).

Если справиться с возникшим из ложа кровотечением по каким-либо причинам не удается, то производят тугую тампонаду ложа аденомы предстательной железы марлевым тампоном длиной 2 — 3 м с применением гемостатических средств [Шапиро И. Н., 1948], конец которого через переднюю брюшную стенку выводят наружу. Дренирование мочевого пузыря при этом осуществляется либо через надлобковую трубку, либо через уретральный катетер. Через 24 — 48 ч по дренажной трубке в полость мочевого пузыря вводят 30 — 50 мл вазелинового масла, и после предварительного введе-

407

ния наркотиков тампон извлекаю.т и приступают к заживлению надлобкового мочепузырного свища

(рис. 248).

Дренирование м о ч е в о г о пузыря. Глухой шов передней стенки мочевого пузыря при выполнении чреспузырной надлобковой аденомэктомии значительно ускоряет заживление раны, сокращает время пребывания больного в стационаре и является в настоящее время методом выбора. Дренирование мочевого пузыря осуществляется, как правило, с помощью катетера Фолея.

При необходимости непрерывного орошения мочевого пузыря антисептическими растворами используется 3-ходовой катетер Фолея. Вместо него могут быть использованы обычные катетеры Нелатона или полихлорвиниловые трубки, которые фиксируют либо за уздечку крайней

medwedi.ru

408

ОПЕРАЦИИ НА МУЖСКИХ ПОПОВЫХ ОРГАНАХ

247 а

246. Использование турникета при выведении

Противопоказаниями к ушиванию

пигатур но переднюю стенку живота по

передней

стенки

мочевого пузыря

И. Жувара.

наглухо

после

аденомэктомии

247. Этапы наложения саморазвязывающегося

являются: обострение пиелонефри-

шва по Ф. Л. Фиксману (а —б) и вид узла (в).

та, обусловленное нарушением от-

 

тока мочи из почки за счет сдавле-

ПЛОТИ прошивной лигатурой, либо

ния устья (устьев) мочеточника аде-

номой; наличие буллезного, гемор-

за головку полового члена. При не-

рагического цистита; острый уре-

обходимости постоянного орошения

трит, эпидидимит, дифферентит и

в мочевой пузырь по уретре вводят

т. п.; резко выраженная гипотония

2 трубки — тонкую (диаметром 3 — 4

мочевого пузыря с остаточной мочой

мм) и толстую (диаметром до 5 — 7

500 мл и более; резко выраженный

мм).

пузырно-мочеточниковый рефлюкс;