оперативная урология Лопаткин

билизуют края стенки мочевого пузыря, отделяя их от брюшины, апоневроза~_брюшных мышц и лобковых костей (рис. 120, а, б). Выделяя область мочепузырного треугольника, препаровку необходимо выполнять очень осторожно, стремясь максимально сохранить мышечные элементы, из которых будет сформирован сфинктер вновь образованного мочевого пузыря. Уретральную пластинку отделяют от пещеристых тел для создания возможности последующего погружения уретры между ними ближе к вентральной поверхности полового члена (рис. 120, в). Края мочевого пузыря без захвата слизистой оболочки сшивают узловыми кетгутовыми швами. Через контрапертуру в правой боковой стенке пузыря выводят трубочку из правого мочеточника, а вместе с ней и цистостомический дренаж (тонкий катетер Пеццера или баллон-катетер), которые опять же через контрапертуру проводят наружу с правой стороны разреза (рис. 120, г). Трубочку из левого мочеточника укладывают в уретральный желобок и продолжают наложение швов, но уже тончайшими капроновыми нитями, создавая тем самым уретру. На переднюю поверхность мочевого пузыря накладывают еще два ряда кетгутовых швов, причем особенно тщательно это надо выполнить в области шейки, где создается сфинктер (рис. 120, д). Пещеристые тела соединяют отдельными кетгутовыми швами над вновь сформированной уретрой. Путем сдавления таза с боков сближают лобковые кости и сшивают двумя-тремя крепкими капроновыми нитями. После этого удается довольно легко закрыть дефект передней стенки живота, накладывая швы на края апоневроза прямых мышц и фиксируя его внизу к лобковым костям. Операция заканчивается наложением швов на подкожную клетчатку и кожу.

122. Схема пересадки мочеточников в сигмо-

видную кишку по А. Я. Духанову.

В послеоперационном периоде следует обеспечить активную аспирацию мочи из дренажей, применяя различные виды отсосов. Швы снимают не ранее 12—14-го дня после операции.

Возможные осложнения: нагное-

ние раны с расхождением ее краев

ивозвращением к исходному положению, а также недержание мочи в результате несостоятельности вновь созданного сфинктера.

Если экстрофированный' мочевой пузырь слишком малых размеров (менее 6 см в диаметре) и рассчитывать на успех от операции по методу Г. А. Баирова мало оснований, то можно рекомендовать методику, предложенную К. В. Константиновой. Основной замысел операции заключается в том, что на нижней половине мочевого пузыря и уретре производятся те же манипуляции, что и при операции Г. А. Баирова, в то время как верхний купол мочевого пузыря создается за счет фас- циально-мышечного лоскута, выкроенного из апоневроза прямой мышцы живота с прилежащими к нему мышечными волокнами

иприкрытого выведенным из брюшной полости большим сальником на ножке (рис. 121).

Операции 2-й группы выполняют либо с использованием изложенных

выше общепринятых методик пересадки мочеточников в кишечник, либо специально предложенных в качестве хирургического лечения экстрофии мочевого пузыря. Выполняются такие вмешательства у Детей старше 1 года в тех случаях, когда невозможно восстановить мочевой пузырь путем пластики местными тканями и после неудачных попыток таких реконструктивных операций.

Противопоказаниями для отведе-

ния мочи в кишечник являются нарушения функции анального сфинктера и замыкательного аппарата устьев мочеточников, поздние стадии ХПН и тяжелое общее состояние больного.

Неудовлетворенность результатами внутрибрюшинной пересадки мочеточников в кишечник из-за большого количества осложнений побудила А. Я. Духанова выполнять такую пересадку внебрюшинно в два этапа, поочередно вначале справа, а спустя \ ] / о — 2 мес слева

(рис. 122).

Из косого разреза в подвздошной области обнажается мочеточник, через окно в брюшине извлекается петля сигмовидной кишки и фиксируется к краям париетальной брюшины узловыми шелковыми швами. Затем производится пересадка мочеточника в кишку по одной из общепринятых методик.

Более физиологичны операции, при которых пересадка мочеточников осуществляется с участком стенки мочевого пузыря и сохранением замыкательного аппарата устьев мочеточников. Идея таких операций принадлежит К. Maydl, который пересаживал весь мочепузырный треугольник в сигмовидную кишку. Результаты этой операции, получившей название тригоносигмоанастомоза, оказались хуже ожидаемых из-за вовлечения маленького треугольника в рубцовый процесс. Поэтому С. Д. Терновский усовершенствовал эту операцию

и стал брать несколько больший участок мочевого пузыря с сохранением окружающей мочеточники клетчатки. Однако наибольшее признание получила модификация операции по А. И. Михельсону, который пересаживал всю заднюю стенку экстрофированного мочевого пузыря в сигмовидную кишку и фактически осуществлял везикосигмоанастомоз (рис. 123). Предоперационная подготовка включает повторные общие ванны и смазывания кожи нижней половины живота, промежности и бедер для ликвидации проявлений дерматита. При наличии глистной инвазии производится дегельминтизация. Проводятся мероприятия по борьбе с инфекцией мочевых путей и улучшению функции почек. За 2 — 3 дня до операции назначают легкую диету и энтеросептол в дозах, соответствующих возрасту больного, ставят ежедневно сифонные клизмы.

Обезболивание: наркоз.

Техника везикосиг моанасто моза.

После кругового рассечения на границе между слизистой оболочкой мочевого пузыря и кожей острым и тупым путем выделяют весь пузырь с окружающей клетчаткой, в которой заключены мочеточники, нервы, кровеносные и лимфатические сосуды. В мочеточники для ориентировки вводят мочеточниковые катетеры. Мобилизацию надо вести до тех пор, чтобы стенку мочевого пузыря можно было приподнять над уровнем брюшной стенки на 8 — 10 см и затем отвести ее вниз. Брюшину в верхнем углу раны рассекают поперечно (рис. 124, а), в образовавшееся окно выводят петлю сигмовидной кишки и фиксируют ее за серозную оболочку двумя «держалками» на расстоянии 6 —8 см одна от другой к верхнему краю стенки мочевого пузыря. Между держалками частыми узловыми шелковыми швами соединяют серозную оболочку кишки и мышечно-соединительно-

Отдаленные результаты везико-

сигмоанастомоза у большинства больных относительно благоприятные, хотя ни один из способов пересадки мочеточников в кишечник не гарантирует от возможности восходящего пиелонефрита с печальным исходом, что надо всегда учитывать, организуя диспансерное наблюдение за больными и своевременное лечение осложнений.

3.13. МОЧЕПУЗЫРНЫЕ СВИЩИ

/

Мочепузырные свищи могут открываться на кожу передней брюшной стенки, промежности, мошонки, бедер, ягодиц; на поверхность слизистой оболочки влагалища и матки; на поверхность слизистой оболочки кишечника. Мочепузырные свищи встречаются достаточно часто в урологической практике. Врожденные свищи среди них составляют ничтожную часть. Наибольшая группа состоит из посттравматических и акушерских свищей. Г. И. Гольдин отмечает, что, по материалам Великой Отечественной войны, после огнестрельных ранений мочевого пузыря они образовались у 11 % раненых, не считая свищей передней брюшной стенки после цистостомии.

Мочеполовые свищи у женщин представляют особую и большую главу в акушерстве и гинекологии, количество их распределяется с учетом акушерских и гинекологических причин примерно пополам [Кан Д. В., 1978]. Гинекологические операции, по данным ряда авторов, осложняются образованием мочеполовых фистул от 2,7 до 24,5%. Среди них 40,5% составляют мочепузырные свищи. Особенно опасны в плане повреждения мочевого пузыря и образования в последующем свища операции, выполняемые трансвагинальным доступом.

126. Схема ударения урахуса.

Мочепузырные свищи вследствие воспалительных процессов (прорыв гнойника тазовой клетчатки, распространение специфического воспаления, прежде всего — туберкулезного) на практике встречаются редко. Лучевая терапия онкогинекологических больных в 0,3 — 3 % случаев осложняется образованием мочепузырных свищей. Комбинированная лучевая терапия больных с новообразованиями мочевого пузыря может привести к долго не заживающему надлобковому свищу.

Клинически любые виды мочепузырных свищей проявляются полным или частичным непроизвольным истечением мочи наружу через кожу, влагалище или прямую кишку. При пузырно-кишечных свищах в мочу могут попадать кал и газы. Таким образом, распознать с учетом анамнеза свищ и его происхождение не представляет труда. Труднее решить вопрос о локализации, распространенности свища, особенно при сложных сочетанных свищах с вовлечением в патологический процесс нескольких органов.

В процессе диагностики используются физикальные, лабораторные, инструментальные и рентгенологические методы, включая фистулографию.

130. Ушивание пузырно-впагалищного и пу-зырно- прямокишечного свищей со стороны полости пузыря.

ранений А. П. Фрумкин предложил прикрывать зашитую рану мочевого пузыря после иссечения свища мышечным лоскутом, который выкраивают или из прямой мышцы живота (рис. 128), или используют для этих целей тонкую мышцу бедра. Вначале двумя параллельными разрезами на бедре (рис. 129, а) образуют кожный филатовский лоскут с помещенной в него тонкой мышцей. Через 3 — 4 нед нижний конец лоскута пересекают, разворачивают кверху (рис. 129,6), освобождают частично мышцу и пришивают ее к стенке мочевого пузыря поверх иссеченного и ушитого свища (рис. 129, в). Рану на бедре на месте отсеченной ножки стебля зашивают наглухо. Кожной частью лоскута возмещают дефект передней брюшной стенки (рис. 129, г). В верхней части мочевого пузыря через добавочный разрез устанавливают на 7—10 дней дренажную трубку для отведения мочи. Через 3 — 4 нед пересекают ножку филатовского стебля, кожные раны зашивают (рис. 129, д, е).

Для зашивания мочепузырных свищей, расположенных на задней стенке мочевого пузыря и в области мочепузырного треугольника, могут быть использованы доступы: 1) надлобковый внебрюшинный; 2) транс-

церитонеальный; 3) трансвагинальный (у женщин); 4) промежностный (у мужчин) и 5) комбинированный, когда применяются различные сочетания разрезов. После мобилизации стенки мочевого'Тхузыря и иссечения краев свищевого отверстия швы можно накладывать или с наружной поверхности органа, или со стороны слизистой оболочки. Последнее выгоднее, если свищ расположен близко к устьям мочеточников и есть опасность их повреждения при наложении швов. Полезно заранее ввести в мочеточники катетеры.

Мочепузырные свищи, образовавшиеся после огнестрельных ранений мочевого пузыря и локализующиеся на ягодицах, бедрах, промежности, оперируют по следующей схеме. Вначале обнажают мочевой пузырь

внадлобковой области нижнесрединным или поперечным разрезом, вскрывают его полость и находят свищевое отверстие. Дальнейшие манипуляции должны быть направлены на разобщение свищевого отверстия в стенке мочевого пузыря и свищевого хода. После иссечения краев свища дефект в стенке пузыря зашивают в два ряда кетгутом, свищевой ход обрабатывают острой ложечкой и дренируют полихлорвинйловыми трубками, фиксируя их к коже у наружного отверстия свища. Целесообразно швы на мочевом пузыре прикрыть лоскутом близлежащей мышцы на ножке, тем самым обеспечив еще большую их герметичность. Для успешного исхода операции абсолютно необходимо обеспечить безукоризненный отток мочи, что достигается правильно наложенной цистостомой с последующей активной аспирацией мочи и периодическими промываниями мочевого пузыря. Ликвидация мочепузырного свища, расположенного

взоне мочепузырного треугольника, иногда вынуждает произвести уретероцистоанастомоз.

Основной задачей хирургического лечения пузырно-влагалищных

ипузырно-кишечных свищей является также достаточно радикальное разобщение соответствующих органов и зашивание свищевых отверстий в них после освежения краев. Для зашивания дефектов влагалища

икишки можно пользоваться шелком, лавсаном и другими шовными материалами, в то время как мочевой пузырь зашивают только кетгутом. Накладывая швы, желательно смещать свищевые отверстия относительно друг друга, как это, например, показано на рис. 130, а также осуществлять интерпозицию между органами близлежащей мышцы или большого сальника на ножке. Предложено много оригинальных способов закрытия больших дефектов стенки мочевого пузыря после иссечения свища. Один из них представлен на рис. 131.

Показаниями для трансвагинального доступа с целью ушивания свища являются свищи, расположенные вдали от устьев мочеточников,

ибольшие фистулы, когда устья мочеточников хорошо различимы со стороны влагалища и возможна их катетеризация [Кан Д. В., 1978]. Схема пластики пузырно-влагалищ- ного свища трансвагинальным доступом приведена на рис. 132. После иссечения свища в пределах здоровых тканей рану ушивают. При этом стенку мочевого пузыря ушивают в продольном направлении,

астенку влагалища — в поперечном для предотвращения рецидивов.

Некоторые из мочепузырно-ки- шечных свищей требуют для обеспечения радикальности операции наложения временной колостомы, а в ряде случаев — резекции сегмента кишки. И, наконец, клиническая ситуация иногда вынуждает прибегнуть к отведению мочи в кишечник или созданию из изолированного сегмента кишки нового резервуара для мочи (см. ниже).

3.14. СОЗДАНИЕ МОЧЕВОГО ПУЗЫРЯ ИЗ СЕГМЕНТА КИШКИ

Внастоящем разделе будут рассмотрены основные варианты формирования мочевого пузыря из полностью изолированных от желудоч- но-кишечного тракта сегментов тонкой или толстой кишки. Противопоказаниями к кишечной пластике мочевого пузыря, помимо общеклинических, являются неоперабельные новообразования, пиелонефрит в стадии обострения, поздние стадии ХПН.

Взависимости от клинической ситуации требуется или полностью создать новый резервуар для мочи из кишки после цистэктомии, или увеличить вместимость «малого» мочевого пузыря. Для создания нового резервуара рекомендуется использовать сегменты толстой кишки, прежде всего — сигмовидной в связи

сее анатомо-функциональными особенностями. Для увеличения вместимости «малого» мочевого пузыря используется как толстая, так и тонкая кишка (подвздошная кишка).

Мочеточники можно не пересаживать в кишечный трансплантат, если их устья не были вовлечены в патологический процесс, нет расширения мочеточников и пузырно-мочеточни- кового рефлюкса. Во всех остальных случаях целесообразнее одновременно с пластикой осуществлять и пересадку мочеточников

вкишку. После пересадки в мочеточники вводят мочеточниковые катетеры.

Предоперационная подготовка

включает перевод больного за неделю до операции на щадящую диету, ежедневные сифонные клизмы и назначение препаратов для подавления микрофлоры кишечника. В остальном подготовка к операции предусматривает нормализацию функций сердечно-сосудистой, дыхательной