Добавил:
Upload Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз: Предмет: Файл:

оперативная урология Лопаткин

.pdf
Скачиваний:
954
Добавлен:
27.02.2016
Размер:
23.03 Mб
Скачать

2

ОПЕРАЦИИ

НА

МОЧЕТОЧНИКАХ

2.1. ОПЕРАТИВНЫЕ ДОСТУПЫ К МОЧЕТОЧНИКУ

Оперативные доступы к мочеточнику зависят от места его поражения. Кроме того, они подразделяются на внебрюшинные, чрезбрюшинные и комбинированные.

При операциях на верхних отделах мочеточника и лоханочно-моче- точниковом сегменте обычно применяют такие же доступы, как и для обнажения почки (см. «Оперативные доступы к почке»).

Р а з р е з Федорова начинается под XII ребром. Приблизительно на уровне передней аксиллярной линии разрез проводят параллельно паховой связке на переднюю стенку живота, рассекают '/з прямой мышцы живота и опускаются по ней продольно до лобковой кости. Этот доступ дает возможность оперировать на поясничном, подвздошном и тазовом отделах мочеточника.

Боковой разрез Израэля напоминает разрез Федорова и мало чем отличается от пего. Для ревизии почки И. М. Деревянко предложил проводить разрез по наружному краю прямой мышцы живота от реберной дуги до лобкового бугра.

Разрезы Пирогова, Цулукидзе и Кейя обеспечивают подход к нижнему отделу мочеточника.

Разрез П и р о г о в а проводят от уровня передней верхней ости подвздошной кости и ведут параллельно паховой складке, на 4 см выше нее рассекают косую и поперечную мышцу до наружного края прямой мышцы. Затем рассекают поперечную фасцию живота, брюшину отодвигают кнутри и кверху. Из окружающих тканей осторожно выделяют мочеточник, чтобы не повредить подвздошные сосуды.

Р а з р е з Цулукидзе проводят ниже уровня пупка несколько кнаружи от латерального края пря-

medwedi.ru

ОПЕРАЦИИ НА МОЧЕТОЧНИКАХ

 

 

 

 

 

 

67. Разрез по Пирогову (а)

 

 

 

 

 

 

и по Кейю (б).

мой мышцы живота и проводят

мидальные мышцы. Брюшину от-

вниз,

постепенно

приближаясь

слаивают кверху и к средней линии.

к прямой мышце, достигая лобкового

У подвздошных сосудов выделяют

бугра. Послойно рассекают кожу,

мочеточник. Этот доступ позволяет

подкожную

клетчатку,

апоневроз

произвести операции на обоих моче-

наружной мышцы живота, внутрен-

точниках.

ней косой и поперечной мышцы.

Разрез Кейя проводится по сред-

Тупым

путем

оттягивают

кнаружи

ней линии от лобка до пупка. Длина

край разреза вместе с широкими

его — 10— 12 см (рис. 67). Рассекают-

мышцами,

пристеночный листок

ся поверхностные слои, разводятся

брюшины отслаивают внутрь и вы-

прямые мышцы живота и рассекает-

деляют мочеточник.

проводят по

ся поперечная фасция. Брюшина от-

Р а з р е з

К е й я

слаивается кверху тупым путем до

средней линии над лобковым сим-

бифуркации общей подвздошной ар-

физом длиной 10—12 см. Рассекают

терии, где и обнажается мочеточ-

кожу, подкожную клетчатку и апо-

ник.

невроз. Прямые мышцы живота ту-

В последнее время к различным

по разводят крючками и рассекают

отделам мочеточника стали приме-

поперечную фасцию. Брюшину от-

няться переменные межмышечные

слаивают кверху тупым путем.

доступы, которые могут быть зад-

У места раздвоения общей под1

ними и передними. Принцип, объ-

вздошной артерии выделяют, моче-

единяющий задние доступы, заклю-

точник.

 

 

 

 

 

чается в том, что разрез кожи

К. Т. Овнатанян предложил ис-

расположен в поясничной области

пользовать

разрез

Пфаненшти-

и ограничен вверху XII ребром, вни-

ля — дугообразный попереч-

зу подвздошным гребнем; одни

но идущий

внебрюшинный

из них идут более вертикально, дру-

разрез длиной 15—18

см, прово-

гие — более косо.

димый

выше

лобкового

симфиза

Разрез кожи длиной 8 — 10 см про-

выпуклостью книзу. Этот доступ

изводится от XII ребра книзу по на-

применяется для подхода к тазово-

ружному краю разгибателя позво-

му отделу мочеточника. Рассекают

ночника. После рассечения кожи

кожу, подкожную клетчатку и апо-

с подкожной клетчаткой и поверх-

невроз. Верхний лоскут апоневроза

ностной фасции обнажаются широ-

отслаивают от прямых мышц квер-

чайшая мышца спины с ее апоневро-

ху. Тупо разделяют прямые и пира-

зом и грудопоясничная фасция. Bo-

АНОМАПИИ МОЧЕТОЧНИКОВ,

161

локна широчайшей мышцы спины

томия — является простым, однако

 

расслаиваются продольно, отодви-

имеется опасность инфицирования

гаются в стороны, после чего обна-

брюшной полости. Обычно приме-

жается поясничный треугольник

няется при повторных операциях на

или ромб Лесгафта - Грюнфельда.

мочеточнике, когда возникают боль-

Косые мышцы живота отодвигают-

шие трудности при обнаружении

ся латерально, разгибатель позво-

и мобилизации мочеточника, за-

ночника и задняя верхняя зубчатая

паянного в обширном воспалитель-

мышцы расслаиваются по ходу во-

но-рубцовом конгломерате в забрю-

локон, и таким образом можно про-

шинном пространстве, а также при

никнуть в забрюшинное простран-

кишечных пластиках мочеточника.

ство. Далее вскрывается позадипо-

При комбинированном доступе к

чечная фасция и обнажается верхний

мочеточнику используется как эк-

отрезок мочеточника.

стра-, так и трансперитонеальный

Из передних межмышечных до-

доступ. Последний необходим для

ступов наиболее распространенным

идентификации и мобилизации мо-

является разрез «в клетку», который

четочника. Затем брюшная полость

является малотравматичным и обес-

зашивается, и последующие этапы

печивает достаточный оперативный

операции на мочеточнике осущест-

доступ к верхнему отделу мочеточ-

вляются через один из выбранных

ника. После рассечения кожи с под-

внебрюшинных доступов.

кожной клетчаткой производится послойное разъединение наружной, внутренней косой и поперечной мышц живота по ходу их волокон, после чего обнажают нужный участок мочеточника.

Основными достоинствами межмышечных доступов является то, что при них облегчается техника операции, которая проходит почти бескровно; сокращается послеоперационный период, исключается появление серьезных осложнений со стороны послеоперационного рубца. К недостаткам указанных доступов следует отнести главным образом стесненность пространственных отношений в ране, в результате чего не всегда возможно выполнение необходимых операций, преимущественно реконструктивных.

Такие внебрюшинные доступы, как промежностный и внутрипузырный, представляют лишь исторический интерес. Трансвагинальный доступ иногда применяется для оперативного лечения мочеточниково-вла- галищных свищей и удаления камней тазового отдела мочеточника.

Чрезбрюшинный доступ — это чаще всего нижняя срединная лапаро-

6 о

'ператпвнаяурология

2.2. АНОМАЛИИ МОЧЕТОЧНИКОВ

Аномалии мочеточников весьма разнообразны и многочисленны, однако не все из них имеют клиническое значение. Аномалии могут касаться количества мочеточников, их расположения, структуры развития и т. п. Сама по себе аномалия часто не требует коррекции или она невозможна, тогда как присоединение патологического процесса обязывает уролога к активному, часто оперативному вмешательству.

2.2.1.АНОМАЛИИ КОЛИЧЕСТВА МОЧЕТОЧНИКОВ

Наиболее частым видом аномалий мочеточников является увеличение их количества.

Удвоение мочеточника встречается в 5 % случаев и в «чистом виде» не проявляет себя клинически. Однако если удвоенные мочеточники перекрещиваются, то возможно относительное нарушение оттока мочи и вследствие этого возникновение

medwedi.ru

ииЬНАЦИИ НА МОЧЕТОЧНИКАХ

тупых, реже острых, болей типа по-

обходимо придать больному поло-

чечной колики. В редких случаях

жение,

способствующее

созданию

возможно

присоединение

пиелоне-

достаточного

простора

в глубине

фрита или мочекаменной болезни

раны. Если операцию производят

как следствия нарушения уродина-

в верхнем отделе мочеточника, то

мики.

 

удвоенных

мочеточ-

больного кладут на здоровую сто-

Диагностика

рону с подложенным под XII ребро

ников не представляет особых труд-

валиком, при выпрямленной ноге

ностей и в основном ограничивается

с больной стороны и согнутой ноге

экскреторной урографией. Для точ-

со здоровой стороны. При опера-

ного определения топографического

циях на тазовом отделе мочеточника

соотношения мочеточников необхо-

больной лежит на спине с при-

дима рентгенография в прямой про-

поднятой больной

стороной под

екции и в

3/Ф В особо затрудни-

углом 25 —30е, для чего под ягодицу

тельных случаях дифференциальной

подкладывают плотный валик, либо

диагностики, выявления патологиче-

необходимое положение достигается

ского процесса в одном из двух мо-

управляемым

столом.

Придается

четочников, роли этого процесса

умеренное положение Тренделенбур-

в общеклинических и местных про-

га. Таким путем достигается смеще-

явлениях болезни допустима катете-

ние брюшинного мешка и кишечни-

ризация одного или всех множе-

ка вверх и в сторону, противопо-

ственных мочеточников с производ-

ложную оперируемой. Это значи-

ством ретроградной

пиелографии

тельно облегчает поиск мочеточни-

или уретеропиелографии.

 

ков.

 

 

 

 

Оперативное

лечение требуется

Для обнажения верхней трети мо-

лишь при присоединении патологи-

четочника наиболее удобен внебрю-

ческого процесса (мочекаменная бо-

шинный разрез Федорова.

лезнь, камни мочеточника, обструк-

При

вскрытии

забрюшинного

ция мочеточников). Обструкция

пространства и обнажении мочеточ-

одного или обоих мочеточников мо-

ника в последнем отыскивают ка-

жет возникнуть в области их пере-

мень. Выделять мочеточник следует

креста. Здесь может располагаться

на ограниченном участке, не моби-

врожденная стриктура.

 

 

лизуя его полностью. До рассечения

Показаниями к операции являются

мочеточника на него выше камня

боли, гидроуретеронефроз, пие-

накладывают турникет, чтобы пред-

лонефрит.

 

 

 

 

отвратить его миграцию в почку

Противопоказаний нет.

 

и инфицирование раны мочой.

Применяют

уретеролитотомию,

Разрез мочеточника делают про-

уретероуретероанастомоз. В спе-

дольно по передней его стенке

циальной

подготовке

к

операции

над камнем. Конкремент удаляют

больные не нуждаются.

 

осторожно, «вывихивая» его в рану,

Уретеролитотомия при удвоенном

стараясь как можно меньше травми-

мочеточнике обычна. Однако необхо-

ровать мочеточник. По извлечении

димо помнить об удвоении или рас-

камня

мочеточниковым

катетером

щеплении мочеточника, особенно ес-

проверяют проходимость мочеточ-

ли конкремент

располагается выше

ника. Разрез мочеточника зашивают

бифуркации мочеточника на 1 — 2

тонкими узловыми кетгутовыми па-

см. В таком случае следует до мани-

рамукозными швами. К области

пуляций пережать мочеточник над

раны подводят целлофаново-мар-

бифуркацией турникетом.

Для

левый тампон и (или) дренажную

Уретеролитотомия.

трубку. Оставлять дренажную труб-

хорошего доступа к мочеточнику не-

ку без защиты ее тампоном в обла-

АНОМАЛИИ МОЧЕТОЧНИКОВ

163

 

 

 

сти подвздошных сосудов нельзя (описаны случаи пролежней с перфорацией сосудов). Рану послойно ушивают до дренажа и тампона. На 2 —3-й день дренаж подтягивают, а тампон извлекают, если нет просачивания мочи в рану.

Из возможных осложнений следует указать на мочевой затек. Профилактикой его является удаление дренирующих трубок только после полного прекращения подтекания мочи в рану и выделения ее по дренажам. В сомнительных случаях необходима фистулография или экскреторная урография.

Редким, но грозным осложнением является стриктура (стеноз) мочеточника. Профилактика заключается в бережном обращении с тканями мочеточника, использовании узловых швов на атравматических иглах самых тонких номеров с завязыванием узлов только до сближения краев разреза.

Уретероуретероанасто- м о з применяют при стенозе (стриктуре) расщепленного или удвоенного мочеточника.

Положение больного и операционный доступ аналогичны описанным ранее. Наиболее распространены анастомозы по типу «конец

вбок» и «бок в бок».

После освобождения поврежден-

ного мочеточника освежают его концы. Чтобы обнаружить дистальный конец мочеточника, иногда приходится прибегать к его катетеризации. При стенозе делают резекцию мочеточника в пределах здоровых тканей (при широком мочеточнике — поперечно; при узком — срезают конец мочеточника косо). Стенку другой ветви расщепленного мочеточника рассекают вдоль на длину диаметра просвета срезанной ветви и на углы отверстий мочеточников накладывают «держалки». Шов можно накладывать на шине, непрерывный кетгутовый, через все слои мочеточников частыми стежка-

ми. Начинают шить с задней стенки мочеточников. При наложении шва необходимо растягивать держалками анастомоз во избежание его сужения непрерывным швом. В случаях шинирования мочеточника у женщин шину (дренаж) оставляют в мочевом пузыре или выводят по уретре, у мужчин шину лучше выводить через эпицистостому, но также допустимо ее конец оставлять в мочевом пузыре. В послеоперационном периоде необходимо тщательно наблюдать за функционированием дренажной трубки. Удаляют ее обычно на 12 —21-й день при благоприятном течении.

2. 2. 2. АНОМАЛИИ ПОЛОЖЕНИЯ МОЧЕТОЧНИКОВ

Ретрокавальный мочеточник — ре-

зультат аномального развития венозной системы у плода, когда задняя правая кардинальная вена не подвергается обычной редукции, а трансформируется в нижнюю полую вену. Встречается в 1 % случаев всех аномалий мочеточника. Клинические проявления связаны с компрессией мочеточника нижней полой веной. Это может приводить к нарушению пассажа мочи и развитию гидронефроза или пиелонефрита.

Диагностика ретрокавального мочеточника встречает определенные трудности. Используют комбинацию ретроградной уретерографии с венокавографией в переднезаднем направлении или в 3/ф Особая форма и положение мочеточника (расширение до средней трети, отсутствие заполнения на протяжении 2 — 3 см мочеточника и заполнение неизмененной нижней трети мочеточника, ось частей которого не совпадает, а также косой срез его обрывов) являются признаками ретрокавального расположения.

Характер оперативного лечения зависит от присоединившегося патологического процесса и функцио-

medwedi.ru

164

ОПЕРАЦИИ НА МОЧЕТОЧНИКАХ

нальной способности почки. Цель органосохраняющих операций состоит в восстановлении свободного пассажа мочи из почки. Методом выбора является рассечение мочеточника с последующим реанастомозом после перемещения его на переднюю поверхность нижней полой вены. Наиболее распространены уретероуретероили уретеропиелоанастомоз, реже — уретероцистоанастомоз.

Полная гибель почечной паренхимы является показанием к нефруретерэктомии.

Эктопия устья мочеточника. При

аномальном развитии один или два мочеточника могут открываться своими устьями не в пузырь, а

вдругие органы.

Умужчин эктопированное устье мочеточника всегда находится проксимальнее наружного сфинктера, поэтому у них отсутствует недержание мочи, тогда как у женщин в половине случаев устье эктопированного мочеточника располагается дистальнее пузырного сфинктера, что ведет к постоянному подтеканию мочи.

В большинстве случаев эта аномалия встречается при полном удвоении мочеточника, причем эктопированным оказывается мочеточник, дренирующий верхнюю лоханку. Эктопия устья при удвоении мочеточника имеется в 10% случаев. Эктопия устья неудвоенного мочеточника у женщин наблюдается в 4 раза чаще, чем у мужчин. У женщин возможна эктопия устья мочеточника в производные урогенитального синуса и мюллеровых протоков, у мужчин — в производные вольфова протока.

Клиническая картина определяет-

ся видом эктопии. У женщин при шеечной, влагалищной и уретральной эктопии устья мочеточника основной жалобой является постоянное подтекание мочи наряду с сохраненным мочеиспусканием. У муж-

чин клиническая картина менее характерная — дизурия, боли в малом тазу, усиливающиеся при дефекации, тянущие боли в области придатка яичка, лейкоцитурия.

Диагностика основывается на данных рентгенологического обследования (экскреторная урография, цистоуретрография, цистоуретроскопия, ретроградная уретерография). У мужчин распознавание встречает большие трудности. При пальцевом исследовании через прямую кишку определяется болезненное кистозное образование в области предстательной железы. Диагноз устанавливается с помощью уретроскопии, определенную помощь оказывают также везикуло- и эпидидимография.

Лечение только оперативное. При хорошо сохранившейся функции почки производят уретероцистоанастомоз; при эктопии одного из удвоенных мочеточников — уретероуретероанастомоз (техника операции описана выше); при далеко зашедшем пиелонефрите или гидроне-

фрозе — нефруретерэктомию.

 

Противопоказаний нет.

урете-

Техника операции. Для

р о ц и с т о а н а с т о м о з а

чаще

всего применяют внебрюшинный доступ. Наиболее удобен косой под- вздошно-паховый разрез без пересечения мышц живота. Этот разрез малотравматичен и создает хорошие условия для дренирования клетчатки таза. При обширных рубцовых процессах в тазовой клетчатке применяют трансперитонеальный доступ. Любой вид эктопии устья мочеточника весьма часто сопровождается нарушением его моторики и эктазией. Поэтому уретероцистоанастомоз всегда следует выполнять антирефлюксным способом. Мочеточник и мочевой пузырь мобилизуют на достаточном протяжении, но избегают скелетирования. Для облегчения мобилизации мочеточника и выполнения уретероцистоанастомоза у рожавших женщин и от-

АНОМАЛИИ МОЧЕТОЧНИКОЬ

165

 

 

 

цов допустимо пересечение широкой связки матки и семявыносящего протока. Из двух основных видов мочеточниково-пузырного анастомоза — уретероцистоанастомоза «бок

вбок» без нарушения непрерывности мочеточника и имплантации конца мочеточника после его пересечения

вбок мочевого пузыря — предпочи-

тают второй. Мочеточник пересекают у места обструкции, затем вскрывают мочевой пузырь по передней его стенке. У дна пузыря делают подслизистый «туннель», через который проводят мочеточник и соединяют его со слизистой мочевого пузыря различными способами. Конец мочеточника на протяжении 1 — 1,5 см фиксируют к слизистой оболочке пузыря после расщепления на два лоскута либо в виде лепестка после продольного рассечения одним разрезом (рис. 68).

К операциям такого же типа можно отнести и о п е р а ц и ю Коэна, применяемую широко в настоящее время в детской практике. Ее целесообразно применять для патологических недеформированных в нижней трети мочеточников, как с одной, так и одновременно с двух сторон. В случае применения этой операции для патологически измененного мочеточника длина вытягиваемой части мочеточника в полость мочевого пузыря увеличивается до неизмененных тканей. Далее операция продолжается по предложенной технике.

Техника операции. Разрезом по Пфаненштилю обнажается передняя стенка мочевого пузыря. Последний вертикально вскрывается на всем протяжении (не травмируя шейки мочевого пузыря) — таким образом обеспечивается хороший доступ к мочепузырному треугольнику. Оценивается состояние устьев мочеточников (их размер, форма, расположение). Мочеточник (или оба) интубируют толстым катетером и фиксируют одним кетгутовым

68. Антирефлюксный способ уретероцистоанас (модификация Лопаткина).

а продольное рассечение мочеточника по передней поверхности; 6 окончательный вид («лепесток» сшит с краями разреза слизистой оболочки мочевого пузыря).

швом за заднюю стенку мочеточникового устья — это позволяет избежать травмы интрамурального отдела мочеточника. Циркулярным разрезом вокруг устья вскрывается слизистая оболочка мочевого пузыря. Разрез должен проходить на расстоянии не менее 2 мм от отверстия. Постепенно высекая, нижнюю часть мочеточника вытягивают в полость мочевого пузыря. Необходимо отметить, что при выделении

medwedi.ru

166

интрамуральной части мочеточников на пути встретится так называемая мышца Вальдейера, тесно прилегающая к мочеточнику. Необходимо осторожно рассечь этот футляр в бессосудистой зоне. Далее создают подслизистый туннель и для того, чтобы проложить ход длиной 3 см, освобождают 5 см мочеточника, т. е. мочеточник должен быть длиннее, нежели ход. Туннель прокладывается вдоль межмочеточниковой складки на противоположную сторону, ич мочеточник анастомозируют с мочевым пузырем узловыми швами хромированным кетгутом. При двусторонней операции один из мочеточников анастомозируется с контралатеральным устьем. Интубирующий дренаж при отсутствии воспалительного процесса удаляется. Мочевой пузырь зашивают наглухо и дренируют уретральным катетером.

В качестве шовного материала используют тонкий хромированный кетгут. Лучше применять узловые швы, поскольку они не сужают просвет анастомоза. Как правило, формирование анастомоза осуществляют на тонкой эластической труб- ке-шине, которую оставляют в мочеточнике на глубине 12—15 см. В послеоперационном периоде основного внимания требует дренажная трубка, находящаяся в мочеточнике.

Осложнения: пиелонефрит, стеноз, облитерация.

2.2.3. АНОМАЛИИ ФОРМЫ МОЧЕТОЧНИКОВ

К аномалиям формы относятся штопорообразный и кольцевидный мочеточники.

Оперативные вмешательства при этих аномалиях применяются при присоединении патологического процесса и в зависимости от его локализации (уретероуретероанастомоз, уретероцистоанастомоз).

ОПЕРАЦИИ НА МОЧЕТОЧНИКАХ

2.2.4. АНОМАЛИИ СТРУКТУРЫ МОЧЕТОЧНИКОВ

Гипоплазия мочеточника является

основным элементом аплазии или гипоплазии почки, и лечение пред принимают в зависимости от при соединившегося патологического процесса (нефроуретерэктомия, а при заболевании контралатеральной почки возможно замещение мочеточника кишкой, протезом или наложение пиелостомы).

Нейромышечная дисплазия моче-

точника — это врожденное и часто двустороннее нарушение строения мочеточников и их устьев. Этот вид аномалии сопровождается прогрессирующим нарушением уродинамики и дилатацией мочеточников.

В динамике развития процесса выделяют три фазы (Н. А. Лопаткин, Л. Н. Житникова). Первая характеризуется нарушением уродинамики только нижнего цистоида мочеточника. В остальных его отделах сохраняется нормальная сократительная способность цистоидов. Эта стадия (ахалазия) является компенсированной. Во II стадии компенсаторные возможности мышечного слоя уже исчерпаны, и просвет его расширен на всем протяжении (мегауретер). Дальнейшее прогрессирование процесса приводит к полному и необратимому нарушению уродинамики мочеточника и гидронефротической трансформации почки (III стадия — гидроуретеронефроз).

Частота. В настоящее время этот вопрос окончательно еще не решен. Эта аномалия развития мочеточников наблюдается как в детской урологической практике, так и у взрослых, однако необходимо отметить, что у лиц женского пола нейромышечная дисплазия мочеточников (одного или одновременно двух) диагностируется в 4 раза чаще.

Характерные клинические признаки

данной аномалии развития выявляются лишь при присоединении

АНОМАЛИИ МОЧЕТОЧНИКОВ

167

 

 

 

69. Схема образования дуппикатуры мочеточ ника при его нейромышечной дисппазии.

а окончательный вид; 6 — вид на поперечном срезе; в схема антирефпюксного (запирательного) механизма.

70. Уровень резекции нижнего иистоида моче точника при его нейромышечной дисппазии.

другого патологического процесса,

вчастности пиелонефрита (боли

впоясничных областях, субфебрильная температура тела, пиурия) или почечной недостаточности (общая слабость, утомляемость, периодически возникающая тошнота).

Диагностика. Ведущее значение

враспознавании, дифференциальной диагностике и определении стадии заболевания принадлежит урокинематографии. В то же время цистокинематография не выявляет ни активного, ни пассивного рефлюкса.

В определении показаний к оперативному вмешательству необходи-

мо исходить из тех анатомических и клинических изменений, к которым приводит данная аномалия. Как методы выбора могут быть предложены следующие операции: в I и II стадиях — создание дупликатуры мочеточника (Н. А. Лопаткин, Л. Н. Житникова) и анастомоз по Политано — Лидбеттеру; операция по Боари и в III стадии — замещение всего мочеточника кишкой.

Операция должна быть антирефлюксной и сокращать длину и диаметр мочеточника без нарушения целости его нейромышечного аппарата. Этим требованиям отвечает опер ац и я создания дупликатуры мочеточника (операция Лопаткина — Житниковой — Политано — Лидбеттера).

medwedi.ru

168

 

 

 

 

 

 

 

ОПЕРАЦИИ НА МОЧЕТОЧНИКАХ

Техника

операции. Дугообразный

ку и заполняет его оба канала,

разрез в подвздошно-паховой облас-

слепой канал, переполненный мочой,

ти. Верхний угол разреза может

своими стенками начинает соприка-

доходить до реберной дуги.

саться со сквозным и перекрывает

При ахалазии мочеточник моби-

ток мочи к лоханке).

 

 

 

не

лизуют до средней его трети, сохра-

Описанная

выше операция

няя все виды кровоснабжения. Если

только сохраняет уродинамику, но

он не удлинен, то нижний цистоид

и способствует восстановлению ее

не резецируют, а от неизмененной

и функции почек, предотвращает ре-

части непрерывным швом хромиро-

флюкс, содействует если не исчезно-

ванным кетгутом к дистальному его

вению

гидронефротической

транс-

концу образуют дупликатуру на мо-

формации, то ее стабилизации. Осо-

четочниковом катетере № 6 — 8

бенности

послеоперационного

пе-

(рис. 69). Не следует делать сквозные

риода : необходимо следить за функ-

проколы просвета мочеточника

цией уретрального катетера (у жен-

и туго затягивать стенки во избежа-

щин) и эпицистостомического дре-

ние уменьшения длины мочеточни-

нажа (у мужчин), дренажные трубки

ка. Анастомоз между мочеточником

удаляют не раньше 16 —18-х суток

и мочевым пузырем следует на-

с момента операции.

 

 

 

 

кладывать по Политано —Лидбетте-

Осложнения и их профилактика.

ру.

Интубирующую

мочеточник

Основные осложнения — это об-

трубку выводят, как описано выше,

острение

пиелонефрита

и

почечной

и удерживают в течение 21—28

недостаточности. Для их предотвра-

дней.

 

 

 

 

 

щения необходимо назначать адек-

При резком удлинении мочеточ-

ватную противовоспалительную

ника наиболее пораженный участок,

и дезинтоксикационную терапию.

полностью

потерявший

сократи-

Результаты. Своевременная диаг-

тельную способность (обычно ниж-

ностика

и

правильно

выбранные

ний цистоид), резецируют, отступая

тактика и метод оперативного лече-

на 1 см дистальнее границы средне-

ния позволяют надеяться на благо-

го и нижнего цистоидов (рис. 70).

приятный

исход заболевания

Образование дупликатуры мочеточ-

в первых 2 стадиях заболевания

ника

на

протяжении

оставшихся

и сомнительный в III.

 

 

о т -

расширенных

цистоидов с

полным

Замещение

т а з о в о г о

сохранением его сосудов производят

дела

мочеточника

лоску-

на шине непрерывным швом хроми-

т о м

из

пе р е днебо

к

о

в

ой

рованным кетгутом, начиная от

с т е н к и

пузыря (операция Боа-

межцистоидного сужения. Швы дол-

ри, Демеля) применяют в тех слу-

жны быть сближающими. Особен-

чаях, когда производят резекцию

ностью

уретероцистоанастомоза

нижнего цистоида при неизменен-

является

образование

из

лоскута

ном среднем или когда при образо-

нижнего цистоида мочеточника ан-

вании дупликатуры нижнего и сред-

тирефлюксного валика, в связи

него цистоида произошло укороче-

с чем устье мочеточника приобре-

ние мочеточника (рис. 71).

 

 

 

тает улиткоподобный вид. Таким

Операция состоит из 5 основных

образом,

дупликатура

мочеточника

этапов: 1) мобилизация мочеточни-

сужает его просвет, а образующийся

ка; 2) образование дупликатуры мо-

слепой канал выполняет

функцию

четочника; 3)

% выкраивание лоскута

автоматического клапана (в момент

пузыря; 4) наложение мочеточнико-

мочеиспускания или при повышен-

во-пузырного анастомоза и 5) фор-

ном внутрипузырном давлении по-

мирование трубки из лоскута пузы-

ток мочи устремляется к мочеточни-

ря. При

выделении

мочеточника