Добавил:
Upload Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз: Предмет: Файл:

оперативная урология Лопаткин

.pdf
Скачиваний:
987
Добавлен:
27.02.2016
Размер:
23.03 Mб
Скачать

НЕИРОГЕННЫИ МОЧЕВОЙ ПУЗЫРЬ

259

 

 

 

у женщин). Важно отметить, что паралич сфинктера уретры не вызывает недержания мочи. Причиной постоянного подтекания мочи, а также недержания мочи при напряжении (при пустом мочевом пузыре у женщин с повреждением спинного мозга на любом уровне) может быть и некроз уретры вследствие длительного дренирования мочевого пузыря уретральным катетером большого диаметра. У этих больных замыкательный механизм оказывается несостоятельным. В таких случаях могут быть предприняты дренирование мочевого пузыря постоянным баллонным катетером или операция ангуляции мочеиспускательного канала.

Последняя крайняя мера в лечении таких больных — отведение мочи в кишечник. Следует помнить, что в результате отведения мочи в кишечник у больных с нейрогенными расстройствами мочеиспускание часто бывает невозможно из-за нарушения резервуарной функции прямой кишки.

Э в а к у а т о р н а я функция мочевого пузыря в норме заключается в сокращении детрузора за счет нервных импульсов из II, III и IV крестцовых сегментов. Раскрытие шейки мочевого пузыря осуществляется в значительной степени за счет механических факторов, а также вследствие явлений автономного синергизма с детрузором, что оказывает влияние на проксимальный отдел мочеиспускательного канала.

Расслабление наружного сфинктера во время акта мочеиспускания — это процесс, который контролируется различными уровнями центральной нервной системы (включая мозжечок и продолговатый мозг), а не только спинальным центром.

В зависимости от уровня нарушения проводящих путей клинические проявления нарушения эвакуаторной функции различны.

При нарушениях на уровне крестцовых сегментов (повреждение нижнего мотонейрона) разрушается дуга сакрального рефлекса, отвечающего за сокращение мочевого пузыря.

Это состояние наблюдается в некоторых случаях при менингомиелоцеле, повреждений крестцовых сегментов спинного мозга или проводящих путей, например при обширных операциях на органах малого таза. Такие больные опорожняют мочевой пузырь, сильно напрягая брюшной пресс или надавливая "руками над лобком. В подобных случаях паралич мускулатуры тазового дна — важный фактор в компенсации акта мочеиспускания (больные напрягают брюшной пресс менее сильно). У больных с нарушениями такого рода отмечается наличие остаточной мочи по иной причине (шейка мочевого пузыря раскрывается лишь при достаточном растяжении мочевого пузыря). Резекция шейки мочевого пузыря необходима в этих случаях как у мужчин, так и

уженщин, особенно если нейрогенная дисфункция сопровождается циститом, пиелонефритом и прогрессирующей дилатацией мочеточников.

Хорошие результаты могут быть получены при лечении этого заболевания внутренней сфинктеротомией. Ее проводят с одной или двух сторон, дополняют рассечением сфинктера соответственно на 12 или 6 ч. Уровень обструкции определяется при микционной цистоуретрографии. В лечении этого состояния

уженщин может помочь дилатация уретры до № 40 — 50 по Шаррьеру; если же решено произвести резекцию шейки мочевого пузыря, то следует воздержаться от резекции ткани по задней стенке во избежание мочепузырно-влагалищного свища и не подвергать рассечению проксимальную треть уретры. У мужчин в возрасте старше 50 лет

medwedi.ru

260

 

 

 

 

 

 

 

 

ОПЕРАЦИИ НА МОЧЕВОМ ПУЗЫРЕ

причиной

обструкции

может

быть

вследствие диабета (помимо нару-

ткань

гипертрофированных

пара-

шенной дуги сакрального рефлекса)

уретральных желез или стеноз шей-

может быть полная сенсорная де-

ки мочевого пузыря воспалительной

нервация мочевого пузыря. При не-

этиологии. Эти состояния требуют

возможности

опорожнять

мочевой

проведения трансуретральной

элек-

пузырь напряжением через опреде-

трорезекции.

 

 

 

 

 

ленные

интервалы развивается

его

Нужно отметить, что, несмотря

перерастяжение мочой.

 

 

 

на паралич мышц тазового дна при

При повреждении верхнего мото-

нёйрогенном

расстройстве

мочеис-

нейрона (супрасакральный уровень)

пускания

с повреждением

нижнего

могут отмечаться расстройства дви-

мотонейрона, у больных сохраняет-

гательной и

чувствительной

сфер

ся инфравезикальная обструкция на

нижних мочевых путей. Критерием

уровне мембранозной части уретры,

повреждения

верхнего

мотонейрона

обусловленная сокращением

глад-

уже через несколько часов после

ких мышц уретры вследствие симпа-

травмы может быть состояние буль-

тической стимуляции из-за устране-

бокавернозного и анального рефлек-

ния влияния парасимпатического от-

сов. При положительном результате

дела вегетативной нервной системы.

исследований этих рефлексов сле-

Для диагностики этого вида рас-

дует ожидать восстановления ре-

стройств

мочеиспускания необходи-

флекторных

сокращений

мочевого

ма комбинация рентгеноурологиче-

пузыря после окончания периода спи-

ских и

 

уродинамических

методов

нального шока, который может

исследования. В таких случаях при-

продолжаться от нескольких недель

менение аденоблокаторов, как пра-

до года или более.

 

 

 

вило, не дает улучшения даже при

В течение этого периода в ранних

развитии

постуральной гипотонии

стадиях после острой фазы повре-

как симптома передозировки. При

ждения сакральных сегментов опо-

безуспешности такой

фармакотера-

рожнение мочевого пузыря при на-

пии больному показано проведение

пряжении невозможно, например из-

внутренней уретротомии в мембра-

за болей. В таких случаях мочевой

нозном отделе. Если, по данным

пузырь следует опорожнять катете-

обследования, у больного во время

ром не более № 10—12 по Шаррье-

мочеиспускания раскрытие шейки

ру, желательно периодической или

в виде воронки происходило удовле-

постоянной катетеризацией. В слу-

творительно или ранее уже произво-

чаях повреждения верхнего мото-

дилась

резекция

шейки

мочевого

нейрона

восстановление

рефлек-

пузыря, то следует воздержаться от

торных сокращений детрузора мож-

рассечения

небольшого

участка

но констатировать по данным ре-

уретры

выше уровня

мочеполовой

троградной

цистометрии

или по

диафрагмы

для

предотвращения

тому, когда больной самостоятель-

возможности

развития

недержания

но начал опорожнять мочевой пу-

мочи при напряжении после опера-

зырь. Также возможно опорожнение

ции. В таком случае при сохра-

мочевого пузыря надавливанием ру-

ненной симпатической иннервации

кой над лобком. Затруднения опо-

у больных

сохраняется ощущение

рожнения мочевого пузыря объяс-

наполнения мочевого пузыря. Это

няются в этих случаях клоническими

позволяет больным за счет частого

или тоническими сокращениями уре-

опорожнения мочевого пузыря избе-

трального сфинктера (часто синх-

гать подтекания мочи. У больных

ронными с сокращениями мочевого

спинной

сухоткой

и

нейрогенной

пузыря)

вследствие

разобщения

дисфункцией

мочевого

пузыря

крестцовых

центров

с супраспи-

 

НЕЙРОГЕННЫИ МОЧЕВОЙ ПУЗЫРЬ

 

 

 

 

 

 

 

 

 

261

 

 

 

 

нальными координационными цент-

ми. При безуспешности такого лече-

рами.

 

 

 

 

 

 

ния показана резекция шейки моче-

 

 

Диагноз этого расстройства мо-

вого пузыря и как второй этап -

чеиспускания

устанавливается

при

сфинктеротомия. Не вызывает сомне-

обнаружении

большого

количества

ний, что больным с повреждением

остаточной мочи, узкого сегмента

верхнего мотонейрона показано опе-

в

области

мембранозной части

ративное лечение при аденоме пред-

уретры, с расширением ее прокси-

стательной железы и склерозе шей-

мальных отделов. Выявляется также

ки мочевого пузыря.

 

 

 

 

и рефлюкс в простатические прото-

Оперативные вмешательства при

ки, несмотря на то, что пудендэкто-

нейрогенной

дисфункции

мочевого

мия часто оказывается эффек-

пузыря могут быть разделены на

тивным

способом

лечения

этого

группы.

 

 

 

 

н а п р а -

расстройства и избавляет больного

Вмешательства,

от обструкции, однако она имеет

в л е н н ы е

на

удаление

при-

побочные явления (около 50%

чины

 

н е й р о г е н н о й

 

дис-

больных, подвергнутых этому вме-

функции

м о ч е и с п у с к а н и я

шательству, становятся импотента-

(например, удаление менингеомы,

ми). Селективное разрушение от-

сагиттального

синуса

или

грыжи

дельных

веточек

полового

нерва

межпозвоночного диска).

 

 

 

может

способствовать устранению

При

сдавлении

крестцовых сег-

явлений пузырно-уретрального си-

ментов спинного мозга (свежая

нергизма. Наружная сфинктерото-

мия является операцией выбора для

травма)

неотложное

оперативное

этих пациентов и, выполненная опы-

вмешательство

может

предотвра-

тным урологом, дает длительный

тить необратимую утрату рефлек-

постоянный

желаемый

результат,

торных сокращений мочевого пузы-

она безопасна и эффективна. В на-

ря. При травме позвоночника со

стоящее время принята двухэтапная

смещением позвонков и почти пол-

тактика лечения этих больных.

ным повреждением спинного мозга

Первым этапом производят трансу-

оперативное вмешательство (напри-

ретральную резекцию или рассече-

мер, ламинэктомия в остром перио-

ние шейки мочевого пузыря. При

де), по мнению многих авторов,—

отсутствии клинического результата

процедура бесполезная и даже опас-

вторым этапом производят наруж-

ная.

 

 

 

 

 

н а п р а в -

ную сфинктеротомию. Однако на

Вмешательства,

сегодняшний день данные уродина-

л е н н ы е

на

непрямое

в о з -

мических

и

рентгенорадиологиче-

д е й с т в и е

на

нарушенный

ских исследований все чаще позво-

а к т

мочеиспускания.

Приме-

ляют

определять

показания

для

рами

таких

вмешательств

могут

проведения первичной сфинктерото-

быть пересечение полового нерва по

мии.

 

 

 

 

 

 

поводу

спастичности

наружного

 

 

Таким образом, при явлениях ин-

сфинктера и сакральная невротомия

фравезикальной обструкции, лока-

(двустороннее пересечение передних

лизующейся в мембранозном отделе

первичных ветвей третьей пары са-

уретры у больных с высокой трав-

кральных нервов), которая вновь на-

мой спинного мозга, следует пред-

чинает

 

применяться для

лечения

полагать

наличие

симпатической

больных

с нестабильным

мочевым

стимуляции органов малого таза и

пузырем (включая случаи энуреза

в

случаях нарушения

раскрытия

у взрослых).

 

 

 

 

 

 

 

шейки

мочевого пузыря

назначать

Существуют и иные методы лече-

пробное лечение а-адреноблокатора-

ния этого расстройства, изучение

 

 

 

 

 

 

 

 

 

которых

продолжается, — это

дли-

medwedi.ru

262

ОПЕРАЦИИ НА МОЧЕВОМ ПУЗЫРЕ

тельное перерастяжение мочевого пузыря, надсечение детрузора с одиночНыми или множественными миотомиями. Энтероцистопластика, несмотря на эффективность, в настоящее время отошла на второй план, поскольку имеются новые, еще более эффективные, а главное, более безопасные методы лечения.

Хирургическое вмешательство может также потребоваться по поводу мочекаменной болезни для коррекции стриктуры уретры или дивертикула мочевого пузыря. Широко применяемые в урологической практике операции не нуждаются в подробном описании.

Хирургические вмешательства на уретре необходимы в 40 "/„случаев у пациентов с параплегией. В тех случаях, когда для достижения восстановления адекватного мочеиспускания время пребывания больного в стационаре не ограничено, необходимость в оперативном лечении возникает лишь в 10% случаев.

О т в е д е н и е м о ч и показано

втех случаях, когда попытки восстановить мочеиспускание успеха не имеют, применение постоянного катетера противопоказано, а у женщин надежды избавить от недержания мочи нет. Временная уретеростомия или пункционная нефростомия может быть показана больным (особенно в детском и юношеском возрасте) при выраженных ретенционных изменениях в верхних мочевых путях. В некоторых случаях эпицистостомия может дать эффект. В качестве дренажа удобно использовать катетер Фолея, введенный

всвищ; при этом баллон наполняют на 2 — 3 см3. Если больной не переносит надлобковый дренирующий катетер, то используют модифицированную эпицистостомию с использованием мочеприемного устройства. При отсутствии изменений в верхних мочевых путях отведение мочи может быть предпринято с помощью пересадки мочеточ-

ников в сигмовидную или прямую кишку. Эти вмешательства известны

иописаны в литературе. Однако у многих больных с травмами спинного мозга бывают нарушены также функции прямой кишки и анального сфинктера. У этих больных показано отведение мочи с помощью уретерокутанеостомии.

Следует отметить специальные аспекты хирургического лечения больных с параплегиями и травмами спинного мозга. При вмешательствах на органах мочевой системы очень высок риск инфекционных осложнений, в связи с чем показано профилактическое применение антибактериальных препаратов. У больных с высоким уровнем травмы спинного мозга при перерастяжении мочевого пузыря и прямой кишки могут отмечаться явления автономной дизрефлексии с развитием артериальной гипертёнзии

игипертензионного криза. Это состояние можно эффективно корригировать назначением а-адреноблока- торов (феноксибензамин — 10 мг 3 раза в сутки, фентоламина гидрохлорид) или внутривенным введением гиперстата (10 мл).

Нужно также помнить, что в некоторых случаях ниже уровня повреждения отмечается анестезия, особенно при травме крестцовых сегментов.

На р у ж н а я сфинктерото-

ми я (рассечение наружного сфинктера — внутренняя мембранозная уретротомия). Операция может быть произведена с помощью ирригационного уретроцистоскопа (панэндоскопа) и копьевидного инструмента (нож Коллинза), но лучшим инструментом для вмешательства является электрорезектоскоп с ножевидным электродом.

Учитывая возможность проникновения промывной жидкости в ткани промежности и в венозное русло, следует применять близкие к изотоничным неэлектролитные растворы

НЕЙРОГЕННЫИ МОЧЕВОЙ ПУЗЫРЬ

263

(5% раствор глюкозы, 1,1 % раствор глицина). В данном случае необходимо использование минимальнокоагулирующего тока. Применение мощного режущего или коагулирующего тока обычно приводит к перфорации кавернозных тел и утрате видимости из-за кровотечения. Это серьезное осложнение.

Разрез производится с двух сторон, начиная от уровня семенного бугорка, и распространяется далее на 2 — 3 см. Слизистую оболочку рассекают в первую очередь, а затем обнаженные мышечные волокна. Их постепенно рассекают обычно на глубину до 5 мм. При таком осторожном вмешательстве можно отметить 1—2 участка артериального кровотечения, легко останавливаемого коагуляцией электродомшариком. Венозное кровотечение остановить с помощью коагуляции затруднительно. Оно останавливается после введения уретрального катетера, особенно при легком надавливании через промежность или прямую кишку. Отечность мошонки вследствие выхода промывной жидкости при выполнении описанной выше операции возникает редко. Если жидкость изотонична, то отек рассасывается быстро. В случае применения гипотоничных растворов необходимо неотложное дренирование мошонки.

После операции рекомендуется использовать катетер № 20 — 22 по Шаррьеру. При необходимости дальнейшего дренирования через несколько дней его нужно заменить на № 10—12. Это требуется для предотвращения образования стриктуры уретры и уретрита.

Пересечение или разрушение п о л о в о г о нерва. Это оперативное вмешательство выполняется лишь после предварительного проведенной двусторонней блокады этих нервов анестетиком, что улучшает опорожнение мочевого пузыря.

Уженщин с параплегией (у которых, как правило, имеется дистальная обструкция уретры, обычно поддающаяся перерастяжению) седалищной бугор пальпаторно определяется через влагалище в положении для промежностных операций. Специальная защищенная игла вводится через слизистую оболочку влагалища "несколько медиальнее подвздошной ости. Связка затем пунктируется иглой при ее продвижении вглубь на 1 см, и область нерва инфильтрируется 10 мл 1% раствора лидокаина.

Умужчин используется тонкая игла длиной 8 — 9 см, которая проводится через промежность, направляется к седалищному бугру под контролем пальца в прямой кишке. Если фармакологическая блокада полового нерва успешна, то бульбокавернозный и анальный рефлексы получить не удается, а количество остаточной мочи уменьшается. Исследования (урофлоуметрия и оценка количества остаточной мочи) производят за несколько часов до проведения блокады и через час после нее.

Пациент находится в положении для промежностных операций. Разрез длиной 4 — 5 см производится

сизбранной стороны несколько медиальнее и параллельно внутреннему краю бугра подвздошной кости. Тщательно разделяя ткани на медиальной поверхности кости, достигают срамного канала, обнаруживают половой и дорсальный нервы полового члена. Между этими нервами находятся внутренние половые сосуды.

Оба нерва обычно разрушают раздавливанием, иначе трудно быть уверенным в полной денервации наружного сфинктера. На этом же уровне нижний прямокишечный нерв тщательно оберегается, а тонус анального сфинктера сохраняется, хотя это не является важным фактором удержания кишечного содержи-

medwedi.ru

264

ОПЕРАЦИИ НА МОЧЕВОМ ПУЗЫРЕ

мого. Регенерация обычно наступает через2 — 3 мес.

Последнее 20-летие было отмечено применением патогенетических методов лечения и восстановления активного мочеиспускания у больных с гипотонией детрузора. К ним относятся реиннервация мочевого пузыря путем энтеровезикопексии, трансректальная электростимуляция и радиочастотная стимуляция мочевого пузыря.

Реиннервация мочевого пузыря возможна с помощью выключенного и демукозированного сегмента тонкой кишки. Питание кишечного трансплантата осуществляется по сосудам брыжейки. Восстановления мочеиспускания иногда можно достичь и трансректальной электростимуляцией мочевого пузыря.

Радиочастотную стимуляцию мочевого пузыря осуществляют с помощью внешнего генератора тока высокой частоты и имплантированного под апоневроз прямой мышцы живота приемного устройства с платиновыми электродами, фиксированными к детрузору. В последнем высокая частота преобразуется в низкую, наиболее физиологичную, вызывающую раздражение мышечной стенки мочевого пузыря и ее сокращение. Под эндотрахеальным наркозом производится экстраперитонизация мочевого пузыря. Овальные пластинчатые электроды (в количестве 6) фиксируются к стенке мочевого пузыря (2 — по передней поверхности; 2 — по задней поверхности, ближе к мочепузырному треугольнику и по 1 электроду — к боковым поверхностям мочевого пузыря). Два разнополюсных электрода располагают на 1,5—2 см выше впадения мочеточников в мочевой пузырь, а остальные электроды — симметрично по передней и задней поверхности. Фиксация каждого электрода к мышцам пузыря производится четырьмя супрамидными

швами. Проводник, соединяющий электрод с приемником, также фиксируется дупликатурой в мышечной стенке.

Для имплантации приемного устройства используют нижний срединный разрез с выделением мочевого пузыря и фиксацией на нем электродов. Отделив апоневроз от прямой мышцы живота слева или справа для подготовки места для приемного устройства, тупым путем расслаивают прямую мышцу живота и в образованный туннель протягивают приемное устройство. Приемное устройство фиксируют на прямой мышце живота. Образованное ранее место для приемника зашивают кетгутовыми швами по типу дупликатуры. После этого послойно ушивают рану вокруг дренажей, установленных в паравезикальном пространстве. Длительность пребывания последних зависит от травматичное™ операции, количества поступаемого раневого отделяемого и обычно колеблется в пределах 4 — 6 дней.

Учитывая, что у больного отсутствует самостоятельное мочеиспускание, в послеоперационном периоде необходимо тщательно следить за опорожнением мочевого пузыря. Это достигается либо периодической катетеризацией (2 — 3 раза в сутки), либо дренированием мочевого пузыря посредством постоянного катетера в течение 8 — 12 дней. После заживления раны приступают к радиочастотной стимуляции 3 — 4 раза в день по 30 с, что позволяет восстановить активный процесс мочеиспускания.

В результате радиочастотной стимуляции мочевого пузыря и восстановления ' мочеиспускания удается значительно уменьшить воспалительные явления в мочевых путях, прогрессирование почечной недостаточности и иногда предотвратить пузырно-мочеточниковый рефлюкс.

ОПЕРАЦИИ НА МОЧЕИСПУСКАТЕЛЬНОМ КАНАЛЕ

4.1. АНОМАЛИИ УРЕТРЫ

4.1.1. ГИПОСПАДИЯ

Гидоспадия — врожденное недоразвитие уретры с замещением недостающего отрезка плотной соединительной тканью, проявляющееся проксимальной дистопией ее наружного отверстия и вентральным изгибом полового члена. В функциональном отношении при значительной выраженности этих изменений нарушаются акт мочеиспускания

иполовая функция. Гипоспадия встречается у 1 из 300 — 500 лиц мужского пола.

Взависимости от уровня дисто пии наружного отверстия уретры выделяют вентральный изгиб поло вого члена без дистопии наружного отверстия уретры («гипоспадия без гипоспадии»), окологоловчатую (околовенечную), стволовую (пенальную), мошоночную и промежностную формы гипоспадии. При определении показаний и выборе метода хирургического лечения необходимо также учитывать степень сужения наружного отверстия уретры, развитие стволовой части полового члена и степень его искривления. С учетом этих факторов различают легкую, средней тяжести

итяжелую клинические формы гипоспадии.

Наиболее часто встречаются легкие формы, характеризующиеся расположением наружного отверстия уретры на протяжении дистальной половины полового члена и минимально выраженным изгибом (хордой). Нередко при этой форме встречается сопутствующая аномалия — сужение отверстия уретры. При гипоспадии средней тяжести наружное отверстие уретры расположено на протяжении проксимальной половины полового члена или мошонки; хорда значительно выражена и обычно требует коррекции; нередко встречаются сопутствующие аномалии мочеполовых орга-

medwedi.ru

 

266

 

 

 

 

 

 

ОПЕРАЦИИ НА МОЧЕИСПУСКАТЕЛЬНОМ КАНАЛЕ

нов. Тяжелые формы гипоспадии

отверстия на головку нецелесоо-

встречаются редко и характеризуют-

бразно из-за возможных серьезных

ся расположением наружного отвер-

осложнений (образование стриктур,

стия уретры на промежности, значи-

искривление

и запустение

сосудов

тельным

искривлением

полового

головки и др.).

вмешательство

члена, часто встречающимся крип-

Хирургическое

торхизмом, недоразвитием полово-

всегда показано при пенальной, мо-

го члена и другими аномалиями.

шоночной и промежностной гипос-

В связи с этим каждый больной ги-

падии в связи с нарушением акта

поспадией нуждается в полном ис-

мочеиспускания

(невозможность

следовании

мочеполовых органов,

управлять струей мочи, мочеиспу-

включая проведение выделительной

скание по «женскому типу») и значи-

урографии,

исследование

экскреции

тельным

искривлением

полового

17-КС и полового хроматина.

 

члена, затрудняющим или делаю-

 

При «гипоспадии без гипоспадии»

щим невозможной половую жизнь.

мочеиспускание

нарушается

незна-

Оптимальным сроком начала хи-

чительно, поэтому основным крите-

рургической

коррекции

гипоспадии

рием, определяющим необходи-

является 3 —5-летний возраст, когда

мость хирургической

коррекции,

появляются

необходимые

навыки

является степень искривления поло-

опрятности для предупреждения ин-

вого члена. Так как при выпрямле-

фицирования

раны,

отсутствуют

нии приходится пересекать корот-

грубые

рубцы

на

недостающем

кую, хотя и нормально открываю-

участке уретры, что уменьшает

щуюся, уретру и создавать на какое-

объем операции

по

выпрямлению

то время искусственную дистопию

полового члена, а следовательно —

ее наружного отверстия, то решение

нарушение иннервации и кровоснаб-

о

необходимости

вмешательства

жения органа. Отсутствие в этом

представляет собой трудную и от-

возрасте эрекций уменьшает опас-

ветственную

задачу. Необходимо

ность послеоперационных

осложне-

учитывать как настойчивость боль-

ний. Желательно закончить выпря-

ного, так и опыт медицинского уч-

мление полового члена

и даже по-

реждения в лечении гипоспадии.

следующую

пластику

уретры до

 

Показаниями

к

операции

при

школьного возраста, чтобы избе-

окологоловчатой

 

 

гипоспадии

жать психологических проблем.

являются сужение наружного отвер-

Противопоказанием

к

хирургиче-

стия уретры, нарушающее отток мо-

скому лечению гипоспадии являют-

чи, и (или) значительное искривле-

ся тяжелые сочетанные пороки раз-

ние полового члена и его головки.

вития и общие заболевания, а также

Если сужение наружного отверстия

местные ожоги и гнойно-воспали-

уретры в этих случаях является аб-

тельные процессы до их излечения.

солютным показанием к хирургиче-

Хирургическое лечение при гипос-

скому лечению (меатотомии) ввиду

падии включает выпрямление поло-

его

опасности

для

вышележащих

вого члена и пластику уретры, при-

мочевых путей и здоровья больного,

чем они могут выполняться одномо-

то искривление полового члена —

ментно или в несколько (2 и более)

относительным и должно учиты-

этапов с использованием для пла-

ваться в зависимости от степени его

стики уретры и кожного дефекта

влияния на половую функцию, как

местных тканей, свободных или сте-

правило, во взрослом состоянии па-

бельчатых лоскутов.

Предпочтение

циента. При отсутствии этих при-

отдается

большинством

урологов

знаков удлинение уретры на 1 —2 см

двухэтапным операциям с использо-

и

перемещение

дистопированного

ванием

местных

тканей,

однако

 

АНОМАЛИИ УРЕТРЫ

 

 

 

 

 

 

267

в последние годы шире стали прак-

зистая оболочка, кровеносные со-

тиковаться

одномоментные

вмеша-

суды, мочеточник, трупная уретра

тельства.

 

 

 

 

и т. д.); наиболее часто для созда-

 

При двухэтапном лечении сущ-

ния уретральной трубки использо-

ность первого этапа (выпрямления

вался дермо-эпидермальный лоскут

полового члена и пластики кожного

с внутренней поверхности бедра, ко-

дефекта) состоит в тщательном ис-

торый проводился через подкожный

сечении всех рубцовых тканей на во-

туннель на волярной

поверхности

лярной поверхности полового члена,

члена;

 

 

лоскутами

включающих измененную кожу, со-

2) пластика кожными

единительнотканную

пластинку до

на тонкой питающей ножке, вы

белочной оболочки, а при необходи-

кроенными из кожи полового члена

мости — и межкавернозную перего-

и мошонки;

 

 

 

родку не только на всем участке от

3) пластика стебельчатыми кож

головки полового члена до наруж-

ными

лоскутами,

сформирован

ного отверстия уретры, но также

ными

из кожи половых

органов

в пространстве между уретрой и ка-

и более отдаленных участков тела

вернозными

телами

на протяжении

с предварительной тренировкой пи

1—3 см. Пластику кожного дефекта,

тающей ножки;

 

 

тканями,

возникшего после выпрямления, не-

4) пластика местными

расположенными в

зоне

операции

обходимо провести так, чтобы в зо-

не предстоящей пластики

уретры

или перемещенными туда на первом

был

создан

достаточный

запас

этапе

хирургического

вмешатель

местных тканей. Использование для

ства.

 

методы уретро-

ликвидации кожного дефекта сво-

Многочисленные

пластики в сочетании с различными

бодной пересадки кожи, мосто-

приемами закрытия кожного дефек-

видных лоскутов, формируемых на

та породили необозримое количе-

животе или бедре, и лоскутов на

ство методов хирургического вме-

ножке не получило распростране-

шательства, чрезвычайно индиви-

ния, так как перемещенная кожа

дуализировав хирургию гипоспадии.

толста, не имеет достаточной эла-

Однако, наряду с положительной

стичности или теряет ее после пере-

стороной, это привело к затрудне-

мещения. Лучшие условия создают-

ниям при оценке различных мето-

ся

при

использовании

кожи

дов, выборе оптимальной схемы

сдвоенных

листков

крайней плоти

в конкретном случае и ее осущест-

для пластики кожного дефекта под

влении. В связи с этим детально бу-

головкой, а в области члено-мошо-

дет изложена унифицированная схе-

ночного угла — кожи мошонки.

ма лечения гипоспадии по Н. Е.

 

Степень дистопии уретры на пер-

Савченко и некоторые одномо-

вом этапе операции не только не

ментные операции.

 

 

 

устраняется, но даже увеличивается.

Предоперационная подготовка при

Задачей второго этапа, выполняемо-

гипоспадии должна включать гор-

го через 6 — 12 мес после первого,

монотерапию при недоразвитых по-

является создание

функционально

ловых органах и задержке развития

полноценного, эластичного, способ-

яичек, профилактические мероприя-

ного к росту недостающего участка

тия, устраняющие послеопера-

уретры. Предложено более 70 раз-

ционные эрекции и отек тканей

новидностей уретропластики, ко-

в области операции. Гормонотера-

торые можно сгруппировать сле-

пия обычно назначается при тя-

дующим образом:

 

 

желых формах гипоспадии, которые

 

1) пластика свободными ауто-

сопровождаются ожирением, гипо-

и аллотрансплантатами (кожа, сли-

medwedi.ru

268

 

 

ОПЕРАЦИИ НА МОЧЕИСПУСКАТЕЛЬНОМ КАНАЛЕ

генитализмом,

криигорхизмом или

с тщательным мытьем половых ор-

гипоплазией полового члена и дру-

ганов, включая препуциальное про-

гих половых органов. Обычно на-

странство. Подготовка операцион-

значается хорионический гонадотро-

ного поля состоит в тщательном

пин. Дозы и продолжительность

мытье с антисептическим мылом

лечения согласуются с эндокриноло-

или синтетическими моющими сред-

гом. Мужские половые гормоны

ствами и обработке водными рас-

применяются лишь в небольших до-

творами антисептиков. Использова-

зах и в старших возрастных груп-

ние алкогольных растворов и спир-

пах, так как длительный прием

тового раствора йода может приве-

и большие дозы могут вызвать

сти к повреждению кожи половых

атрофию яичек, прекращение спер-

органов, ее отечности, десквамации.

матогенеза и раннее закрытие эпи-

 

Обезболивание

диктуется

общим

физарной ростковой зоны. Опера-

состоянием

и

эмоциональностью

цию не следует планировать во

больного, предпочтением хирурга

время или сразу же по окончании

и анестезиолога. Небольшие опера-

гормонотерапии в связи с усилением

ции типа меатотомии могут выпол-

гиперемии и полового возбуждения.

няться под местной анестезией

Возникающие после любых опера-

с

предварительным

введением

ций на половом члене и уретре про-

транквилизаторов

(1—2

мл

0,5%

должительные и болезненные эрек-

раствора диазепама внутривенно).

ции нередко сопровождаются крово-

Использование

местной

анестезии

течением, расхождением краев раны,

при продолжительных операциях не

что удлиняет заживление, способ-

обеспечивает

достаточного обезбо-

ствует

нагноению и

образованию

ливания, способствует более выра-

вторичных искривлений и свищей.

женному отеку, нарушению питания

Для профилактики эрекций за 1—2

кожных лоскутов, затрудняет ориен-

дня до операции рекомендуют седа-

тировку хирурга. В связи с этим

тивные (бромид натрия или калия,

предпочтительнее

использовать об-

монобромид камфоры, седуксен, эу-

щее обезболивание при лечении лю-

ноктин и др.) и обезболивающие

бой формы гипоспадии.

 

 

средства, а в возрасте старше 8 — 10

 

Техника операций. Меатото-м и

лет — эстрогены (этинилэстрадиол по

я. Показаниями являются вро-

0,01—0,02 мг 2 —3 раза в день, диэ-

жденная узость наружного отвер-

тилстильбэстрол по 3 мг 2 — 3 раза

стия уретры, нарушающая отток

в день). Эти же средства назначают

мочи или же препятствующая введе-

в течение 7 — 10 дней после опера-

нию инструментов, рубцовые суже-

ции. Кратковременные курсы эстро-

ния, необходимость удаления кам-

генов не оказывают влияния на

ней или обнажения новообразова-

сперматогенез.

 

послеопера-

ний ладьевидной ямки.

 

 

Для

профилактики

 

Меатотомия чаще выполняется

ционного и воспалительного отека,

в двух следующих вариантах:

ведущего к

нарушению питания

 

1. Дно ладьевидной ямки на про-

кожных лоскутов из-за механическо-

тяжении 0,5 — 1 см по средней линии

го сдавления сосудов, прорезанию

раздавливается гемостатическим за-

швов, целесообразно внутримышеч-

жимом и по этому месту рассекает-

ное введение 5 мг трипсина или хи-

ся ножницами. Поверхность раны

мотрипсина 2 раза в день за 2 — 3

обрабатывается 5 % раствором ни-

дня до операции и в первые 5 — 10

трата серебра

для

предупреждения

дней после нее.

 

сращения ее краев. Больного обу-

В предоперационном периоде иде-

чают разведению краев или бужиро-

альным является ежедневный душ

ванию до полного заживления.