оперативная урология Лопаткин

260

ОПЕРАЦИИ НА МОЧЕВОМ ПУЗЫРЕ

причиной

обструкции

может

быть

вследствие диабета (помимо нару-

ткань

гипертрофированных

пара-

шенной дуги сакрального рефлекса)

уретральных желез или стеноз шей-

может быть полная сенсорная де-

ки мочевого пузыря воспалительной

нервация мочевого пузыря. При не-

этиологии. Эти состояния требуют

возможности

опорожнять

мочевой

проведения трансуретральной

элек-

пузырь напряжением через опреде-

трорезекции.

ленные

интервалы развивается

его

Нужно отметить, что, несмотря

перерастяжение мочой.

на паралич мышц тазового дна при

При повреждении верхнего мото-

нёйрогенном

расстройстве

мочеис-

нейрона (супрасакральный уровень)

пускания

с повреждением

нижнего

могут отмечаться расстройства дви-

мотонейрона, у больных сохраняет-

гательной и

чувствительной

сфер

ся инфравезикальная обструкция на

нижних мочевых путей. Критерием

уровне мембранозной части уретры,

повреждения

верхнего

мотонейрона

обусловленная сокращением

глад-

уже через несколько часов после

ких мышц уретры вследствие симпа-

травмы может быть состояние буль-

тической стимуляции из-за устране-

бокавернозного и анального рефлек-

ния влияния парасимпатического от-

сов. При положительном результате

дела вегетативной нервной системы.

исследований этих рефлексов сле-

Для диагностики этого вида рас-

дует ожидать восстановления ре-

стройств

мочеиспускания необходи-

флекторных

сокращений

мочевого

ма комбинация рентгеноурологиче-

пузыря после окончания периода спи-

ских и

уродинамических

методов

нального шока, который может

исследования. В таких случаях при-

продолжаться от нескольких недель

менение аденоблокаторов, как пра-

до года или более.

вило, не дает улучшения даже при

В течение этого периода в ранних

развитии

постуральной гипотонии

стадиях после острой фазы повре-

как симптома передозировки. При

ждения сакральных сегментов опо-

безуспешности такой

фармакотера-

рожнение мочевого пузыря при на-

пии больному показано проведение

пряжении невозможно, например из-

внутренней уретротомии в мембра-

за болей. В таких случаях мочевой

нозном отделе. Если, по данным

пузырь следует опорожнять катете-

обследования, у больного во время

ром не более № 10—12 по Шаррье-

мочеиспускания раскрытие шейки

ру, желательно периодической или

в виде воронки происходило удовле-

постоянной катетеризацией. В слу-

творительно или ранее уже произво-

чаях повреждения верхнего мото-

дилась

резекция

шейки

мочевого

нейрона

восстановление

рефлек-

пузыря, то следует воздержаться от

торных сокращений детрузора мож-

рассечения

небольшого

участка

но констатировать по данным ре-

уретры

выше уровня

мочеполовой

троградной

цистометрии

или по

диафрагмы

для

предотвращения

тому, когда больной самостоятель-

возможности

развития

недержания

но начал опорожнять мочевой пу-

мочи при напряжении после опера-

зырь. Также возможно опорожнение

ции. В таком случае при сохра-

мочевого пузыря надавливанием ру-

ненной симпатической иннервации

кой над лобком. Затруднения опо-

у больных

сохраняется ощущение

рожнения мочевого пузыря объяс-

наполнения мочевого пузыря. Это

няются в этих случаях клоническими

позволяет больным за счет частого

или тоническими сокращениями уре-

опорожнения мочевого пузыря избе-

трального сфинктера (часто синх-

гать подтекания мочи. У больных

ронными с сокращениями мочевого

спинной

сухоткой

и

нейрогенной

пузыря)

вследствие

разобщения

дисфункцией

мочевого

пузыря

крестцовых

центров

с супраспи-

НЕЙРОГЕННЫИ МОЧЕВОЙ ПУЗЫРЬ

261

нальными координационными цент-

ми. При безуспешности такого лече-

рами.

ния показана резекция шейки моче-

Диагноз этого расстройства мо-

вого пузыря и как второй этап -

чеиспускания

устанавливается

при

сфинктеротомия. Не вызывает сомне-

обнаружении

большого

количества

ний, что больным с повреждением

остаточной мочи, узкого сегмента

верхнего мотонейрона показано опе-

в

области

мембранозной части

ративное лечение при аденоме пред-

уретры, с расширением ее прокси-

стательной железы и склерозе шей-

мальных отделов. Выявляется также

ки мочевого пузыря.

и рефлюкс в простатические прото-

Оперативные вмешательства при

ки, несмотря на то, что пудендэкто-

нейрогенной

дисфункции

мочевого

мия часто оказывается эффек-

пузыря могут быть разделены на

тивным

способом

лечения

этого

группы.

н а п р а -

расстройства и избавляет больного

Вмешательства,

от обструкции, однако она имеет

в л е н н ы е

на

удаление

при-

побочные явления (около 50%

чины

н е й р о г е н н о й

дис-

больных, подвергнутых этому вме-

функции

м о ч е и с п у с к а н и я

шательству, становятся импотента-

(например, удаление менингеомы,

ми). Селективное разрушение от-

сагиттального

синуса

или

грыжи

дельных

веточек

полового

нерва

межпозвоночного диска).

может

способствовать устранению

При

сдавлении

крестцовых сег-

явлений пузырно-уретрального си-

ментов спинного мозга (свежая

нергизма. Наружная сфинктерото-

мия является операцией выбора для

травма)

неотложное

оперативное

этих пациентов и, выполненная опы-

вмешательство

может

предотвра-

тным урологом, дает длительный

тить необратимую утрату рефлек-

постоянный

желаемый

результат,

торных сокращений мочевого пузы-

она безопасна и эффективна. В на-

ря. При травме позвоночника со

стоящее время принята двухэтапная

смещением позвонков и почти пол-

тактика лечения этих больных.

ным повреждением спинного мозга

Первым этапом производят трансу-

оперативное вмешательство (напри-

ретральную резекцию или рассече-

мер, ламинэктомия в остром перио-

ние шейки мочевого пузыря. При

де), по мнению многих авторов,—

отсутствии клинического результата

процедура бесполезная и даже опас-

вторым этапом производят наруж-

ная.

н а п р а в -

ную сфинктеротомию. Однако на

Вмешательства,

сегодняшний день данные уродина-

л е н н ы е

на

непрямое

в о з -

мических

и

рентгенорадиологиче-

д е й с т в и е

на

нарушенный

ских исследований все чаще позво-

а к т

мочеиспускания.

Приме-

ляют

определять

показания

для

рами

таких

вмешательств

могут

проведения первичной сфинктерото-

быть пересечение полового нерва по

мии.

поводу

спастичности

наружного

Таким образом, при явлениях ин-

сфинктера и сакральная невротомия

фравезикальной обструкции, лока-

(двустороннее пересечение передних

лизующейся в мембранозном отделе

первичных ветвей третьей пары са-

уретры у больных с высокой трав-

кральных нервов), которая вновь на-

мой спинного мозга, следует пред-

чинает

применяться для

лечения

полагать

наличие

симпатической

больных

с нестабильным

мочевым

стимуляции органов малого таза и

пузырем (включая случаи энуреза

в

случаях нарушения

раскрытия

у взрослых).

шейки

мочевого пузыря

назначать

Существуют и иные методы лече-

пробное лечение а-адреноблокатора-

ния этого расстройства, изучение

которых

продолжается, — это

дли-

266

ОПЕРАЦИИ НА МОЧЕИСПУСКАТЕЛЬНОМ КАНАЛЕ

нов. Тяжелые формы гипоспадии

отверстия на головку нецелесоо-

встречаются редко и характеризуют-

бразно из-за возможных серьезных

ся расположением наружного отвер-

осложнений (образование стриктур,

стия уретры на промежности, значи-

искривление

и запустение

сосудов

тельным

искривлением

полового

головки и др.).

вмешательство

члена, часто встречающимся крип-

Хирургическое

торхизмом, недоразвитием полово-

всегда показано при пенальной, мо-

го члена и другими аномалиями.

шоночной и промежностной гипос-

В связи с этим каждый больной ги-

падии в связи с нарушением акта

поспадией нуждается в полном ис-

мочеиспускания

(невозможность

следовании

мочеполовых органов,

управлять струей мочи, мочеиспу-

включая проведение выделительной

скание по «женскому типу») и значи-

урографии,

исследование

экскреции

тельным

искривлением

полового

17-КС и полового хроматина.

члена, затрудняющим или делаю-

При «гипоспадии без гипоспадии»

щим невозможной половую жизнь.

мочеиспускание

нарушается

незна-

Оптимальным сроком начала хи-

чительно, поэтому основным крите-

рургической

коррекции

гипоспадии

рием, определяющим необходи-

является 3 —5-летний возраст, когда

мость хирургической

коррекции,

появляются

необходимые

навыки

является степень искривления поло-

опрятности для предупреждения ин-

вого члена. Так как при выпрямле-

фицирования

раны,

отсутствуют

нии приходится пересекать корот-

грубые

рубцы

на

недостающем

кую, хотя и нормально открываю-

участке уретры, что уменьшает

щуюся, уретру и создавать на какое-

объем операции

по

выпрямлению

то время искусственную дистопию

полового члена, а следовательно —

ее наружного отверстия, то решение

нарушение иннервации и кровоснаб-

о

необходимости

вмешательства

жения органа. Отсутствие в этом

представляет собой трудную и от-

возрасте эрекций уменьшает опас-

ветственную

задачу. Необходимо

ность послеоперационных

осложне-

учитывать как настойчивость боль-

ний. Желательно закончить выпря-

ного, так и опыт медицинского уч-

мление полового члена

и даже по-

реждения в лечении гипоспадии.

следующую

пластику

уретры до

Показаниями

к

операции

при

школьного возраста, чтобы избе-

окологоловчатой

гипоспадии

жать психологических проблем.

являются сужение наружного отвер-

Противопоказанием

к

хирургиче-

стия уретры, нарушающее отток мо-

скому лечению гипоспадии являют-

чи, и (или) значительное искривле-

ся тяжелые сочетанные пороки раз-

ние полового члена и его головки.

вития и общие заболевания, а также

Если сужение наружного отверстия

местные ожоги и гнойно-воспали-

уретры в этих случаях является аб-

тельные процессы до их излечения.

солютным показанием к хирургиче-

Хирургическое лечение при гипос-

скому лечению (меатотомии) ввиду

падии включает выпрямление поло-

его

опасности

для

вышележащих

вого члена и пластику уретры, при-

мочевых путей и здоровья больного,

чем они могут выполняться одномо-

то искривление полового члена —

ментно или в несколько (2 и более)

относительным и должно учиты-

этапов с использованием для пла-

ваться в зависимости от степени его

стики уретры и кожного дефекта

влияния на половую функцию, как

местных тканей, свободных или сте-

правило, во взрослом состоянии па-

бельчатых лоскутов.

Предпочтение

циента. При отсутствии этих при-

отдается

большинством

урологов

знаков удлинение уретры на 1 —2 см

двухэтапным операциям с использо-

и

перемещение

дистопированного

ванием

местных

тканей,

однако

АНОМАЛИИ УРЕТРЫ

267

в последние годы шире стали прак-

зистая оболочка, кровеносные со-

тиковаться

одномоментные

вмеша-

суды, мочеточник, трупная уретра

тельства.

и т. д.); наиболее часто для созда-

При двухэтапном лечении сущ-

ния уретральной трубки использо-

ность первого этапа (выпрямления

вался дермо-эпидермальный лоскут

полового члена и пластики кожного

с внутренней поверхности бедра, ко-

дефекта) состоит в тщательном ис-

торый проводился через подкожный

сечении всех рубцовых тканей на во-

туннель на волярной

поверхности

лярной поверхности полового члена,

члена;

лоскутами

включающих измененную кожу, со-

2) пластика кожными

единительнотканную

пластинку до

на тонкой питающей ножке, вы

белочной оболочки, а при необходи-

кроенными из кожи полового члена

мости — и межкавернозную перего-

и мошонки;

родку не только на всем участке от

3) пластика стебельчатыми кож

головки полового члена до наруж-

ными

лоскутами,

сформирован

ного отверстия уретры, но также

ными

из кожи половых

органов

в пространстве между уретрой и ка-

и более отдаленных участков тела

вернозными

телами

на протяжении

с предварительной тренировкой пи

1—3 см. Пластику кожного дефекта,

тающей ножки;

тканями,

возникшего после выпрямления, не-

4) пластика местными

расположенными в

зоне

операции

обходимо провести так, чтобы в зо-

не предстоящей пластики

уретры

или перемещенными туда на первом

был

создан

достаточный

запас

этапе

хирургического

вмешатель

местных тканей. Использование для

ства.

методы уретро-

ликвидации кожного дефекта сво-

Многочисленные

пластики в сочетании с различными

бодной пересадки кожи, мосто-

приемами закрытия кожного дефек-

видных лоскутов, формируемых на

та породили необозримое количе-

животе или бедре, и лоскутов на

ство методов хирургического вме-

ножке не получило распростране-

шательства, чрезвычайно индиви-

ния, так как перемещенная кожа

дуализировав хирургию гипоспадии.

толста, не имеет достаточной эла-

Однако, наряду с положительной

стичности или теряет ее после пере-

стороной, это привело к затрудне-

мещения. Лучшие условия создают-

ниям при оценке различных мето-

ся

при

использовании

кожи

дов, выборе оптимальной схемы

сдвоенных

листков

крайней плоти

в конкретном случае и ее осущест-

для пластики кожного дефекта под

влении. В связи с этим детально бу-

головкой, а в области члено-мошо-

дет изложена унифицированная схе-

ночного угла — кожи мошонки.

ма лечения гипоспадии по Н. Е.

Степень дистопии уретры на пер-

Савченко и некоторые одномо-

вом этапе операции не только не

ментные операции.

устраняется, но даже увеличивается.

Предоперационная подготовка при

Задачей второго этапа, выполняемо-

гипоспадии должна включать гор-

го через 6 — 12 мес после первого,

монотерапию при недоразвитых по-

является создание

функционально

ловых органах и задержке развития

полноценного, эластичного, способ-

яичек, профилактические мероприя-

ного к росту недостающего участка

тия, устраняющие послеопера-

уретры. Предложено более 70 раз-

ционные эрекции и отек тканей

новидностей уретропластики, ко-

в области операции. Гормонотера-

торые можно сгруппировать сле-

пия обычно назначается при тя-

дующим образом:

желых формах гипоспадии, которые

1) пластика свободными ауто-

сопровождаются ожирением, гипо-

268

ОПЕРАЦИИ НА МОЧЕИСПУСКАТЕЛЬНОМ КАНАЛЕ

генитализмом,

криигорхизмом или

с тщательным мытьем половых ор-

гипоплазией полового члена и дру-

ганов, включая препуциальное про-

гих половых органов. Обычно на-

странство. Подготовка операцион-

значается хорионический гонадотро-

ного поля состоит в тщательном

пин. Дозы и продолжительность

мытье с антисептическим мылом

лечения согласуются с эндокриноло-

или синтетическими моющими сред-

гом. Мужские половые гормоны

ствами и обработке водными рас-

применяются лишь в небольших до-

творами антисептиков. Использова-

зах и в старших возрастных груп-

ние алкогольных растворов и спир-

пах, так как длительный прием

тового раствора йода может приве-

и большие дозы могут вызвать

сти к повреждению кожи половых

атрофию яичек, прекращение спер-

органов, ее отечности, десквамации.

матогенеза и раннее закрытие эпи-

Обезболивание

диктуется

общим

физарной ростковой зоны. Опера-

состоянием

и

эмоциональностью

цию не следует планировать во

больного, предпочтением хирурга

время или сразу же по окончании

и анестезиолога. Небольшие опера-

гормонотерапии в связи с усилением

ции типа меатотомии могут выпол-

гиперемии и полового возбуждения.

няться под местной анестезией

Возникающие после любых опера-

с

предварительным

введением

ций на половом члене и уретре про-

транквилизаторов

(1—2

мл

0,5%

должительные и болезненные эрек-

раствора диазепама внутривенно).

ции нередко сопровождаются крово-

Использование

местной

анестезии

течением, расхождением краев раны,

при продолжительных операциях не

что удлиняет заживление, способ-

обеспечивает

достаточного обезбо-

ствует

нагноению и

образованию

ливания, способствует более выра-

вторичных искривлений и свищей.

женному отеку, нарушению питания

Для профилактики эрекций за 1—2

кожных лоскутов, затрудняет ориен-

дня до операции рекомендуют седа-

тировку хирурга. В связи с этим

тивные (бромид натрия или калия,

предпочтительнее

использовать об-

монобромид камфоры, седуксен, эу-

щее обезболивание при лечении лю-

ноктин и др.) и обезболивающие

бой формы гипоспадии.

средства, а в возрасте старше 8 — 10

Техника операций. Меатото-м и

лет — эстрогены (этинилэстрадиол по

я. Показаниями являются вро-

0,01—0,02 мг 2 —3 раза в день, диэ-

жденная узость наружного отвер-

тилстильбэстрол по 3 мг 2 — 3 раза

стия уретры, нарушающая отток

в день). Эти же средства назначают

мочи или же препятствующая введе-

в течение 7 — 10 дней после опера-

нию инструментов, рубцовые суже-

ции. Кратковременные курсы эстро-

ния, необходимость удаления кам-

генов не оказывают влияния на

ней или обнажения новообразова-

сперматогенез.

послеопера-

ний ладьевидной ямки.

Для

профилактики

Меатотомия чаще выполняется

ционного и воспалительного отека,

в двух следующих вариантах:

ведущего к

нарушению питания

1. Дно ладьевидной ямки на про-

кожных лоскутов из-за механическо-

тяжении 0,5 — 1 см по средней линии

го сдавления сосудов, прорезанию

раздавливается гемостатическим за-

швов, целесообразно внутримышеч-

жимом и по этому месту рассекает-

ное введение 5 мг трипсина или хи-

ся ножницами. Поверхность раны

мотрипсина 2 раза в день за 2 — 3

обрабатывается 5 % раствором ни-

дня до операции и в первые 5 — 10

трата серебра

для

предупреждения

дней после нее.

сращения ее краев. Больного обу-

В предоперационном периоде иде-

чают разведению краев или бужиро-

альным является ежедневный душ

ванию до полного заживления.